Caso clinico n. 1. Dr. Luigi Gentile. Asti 30/06/2007

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1 Caso clinico n. 1 Dr. Luigi Gentile Asti 30/06/2007

2 F. D. : paziente di 63 aa., sesso maschile ; Peso 109 kg.- altezza 168 cm ( BMI 38.6 kg/m2 ) ; Ipertensione arteriosa verosimilmente essenziale, nota da anni, in terapia con valsartan 80 mg die ; Diabete mellito 2 in terapia con ipoglicemizzanti os ( metformina 1gr x 2 die ) Dislipidemia mista ; IRC. A. F. : positiva per ipertensione arteriosa sistemica (entrambi i genitori) e diabete mellito tipo 2 (padre), padre deceduto in età avanzata per ictus cerebri, madre vivente

3 All anamnesi patologica remota : nel 2004 visita cardiologica per sospette crisi di angor da sforzo, viene richiesto test da sforzo non eseguito per comparsa, durante preparazione, di tachicardia a qrs stretto fc 150 bpm con RP >P R. R.

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5 Da circa 2 mesi importante riduzione della tolleranza allo sforzo, inizialmente interpretata come sindrome influenzale e trattata con antibiotici senza alcun giovamento, successiva comparsa di ortopnea e richiesta di consulenza cardiologica. Il paziente è asintomatico per angor, cardiopalmo, lipotimie e/o sincopi ed è sintomatico per dispnea per piccoli sforzi.

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7 ECG :aritmia totale da F.A. ( non databile ) a risposta media ventricolare di circa 110 bpm, a qrs a +14, qs in v1-v3 v3 ( non presente in ecg precedenti), complessi di basso voltaggio nelle derivazione dagli arti, diffuse anomalie aspecifiche del recupero Esame obiettivo: itto non palpabile,toni aritmici,soffio sistolico puntale 1-2/61 con irradiazione all ascellare ascellare sin. anteriore. Polsi arteriosi periferici presenti e simmetrici, non soffi vascolari. Edemi declivi bilaterali, giugulari turgide, fegato all arco arco costale, non reflusso epato- giugulare.. Decubito obbligato (il pz. dorme con 2-32 cuscini). Nicturia. Rantoli alle basi bilateralmente.

8 Si prescrive al paziente terapia con digossina 0,25 mg /die/ die, furosemide 25 mg x 2/die, enalapril 10 mg x 2/die ed acido acetilsalicilico 320 mg /die/ die. Si programmano: ecocardiogramma ed esami di laboratorio di routine in previsione di TAO.

9 All ecocardiogramma ecocardiogramma: : ventricolo sx lievemente dilatato dd 65 mm, ipertrofico (indice di massa 280 gr / m2), globalmente ipocinetico con funzione sistolica depressa (FE 32%) e pattern diastolico di tipo restrittivo. Gli atri sono dilatati, il ventricolo destro è normale. Insufficienza mitralica lieve-moderata ; insufficienza della tricuspide lieve-moderata con pasp di 59 mm hg.

10 Esami ematochimici: creatininemia 1,5 mg/dl, Sodiemia 145 mmol/l, Potassiemia 4,6 mmol/l, glicemia a digiuno145 mg /dl, colesterolo totale 235 mg/dl, HDL 38 mg/dl, trigliceridi 205 mg /dl, colesterolo LDL 156 mg / dl. Emocromo, PT, PTT, fibrinogeno:nella norma. AST, ALT, ygt,cpk e QPE: nella norma. TSH: nella norma.

11 Si inizia terapia con anticoagulanti os Si aggiunge simvastatina 20 mg /die/

12 Controllo dopo 18 gg Netto miglioramento dei sintomi, il pz è dimagrito di circa 10 kg, la PAOS è di 130/80 mm hg, persiste Fibrillazione Atriale con una FC media di 80 bpm. Buon compenso emodinamico,, decubito indifferente. La TAO è correttamente eseguita : INR terapeutico. All ecocardiogramma: : FE 34 %, IM lieve.

13 Ecodobutamina positiva per miocardio vitale (tre segmenti ) e con risposta bifasica in due segmenti. Paziente asintomatico per angor. ECG dubbio per ischemia. -Si sospende la digitale e si introduce in terapia carvedilolo 6,25 mg X 2 / die.

14 Ventricolografia sx: : cavità di volume aumentato con funzione contrattile depressa per ipocinesia diffusa FE 36%, IM lieve (1-2/4); Coronarografia: : sistema coronarico bilanciato. Malattia critica bivasale: : lesione critica di esile ramo di biforcazione del I marginale e lesione critica di IVP (C dx). PTCA + stent tradizionale su IVP di C dx.

15 Considerata la presenza di F. A. persistente nel contesto di cardiopatia dilatativa ipocinetica si programma CVE dopo adeguato periodo di TAO e previa pre-medicazione con farmaco anti-aritmico aritmico (amiodarone). La terapia viene modificata come segue: enalapril 20 mg die; furosemide 25mg x 2 die; amiodarone 200 mg die; carvedilolo 25 mg ½ cp x 2 die; ; ASA 100 mg die x 1 mese, ticlopidina 250x2 die sino a INR> 2; Coumadin sec INR; Simvastatina 20 mg /die/ die.

16 Ematochimici di controllo: glicemia 135 mg /dl, emoglobina glicata 6,8%, colesterolemia 195 mg/dl; HDL 40 mg/dl, trigliceridi 180 mg /dl, colesterolo LDL 119 mg/dl, creatininemia 1,5 mg /dl. Ormoni tiroidei, elettroliti sierici, emocromo completo, AST, ALT, CPK : nella norma.

17 Complessivamente nel mondo si stima vi siano circa 200 milioni di diabetici cifra che si ritiene destinata a raddoppiare nel L 80% della mortalità dei soggetti diabetici è imputabile a complicanze cardiovascolari e di quest ultime, ultime, tre quarti derivano da una patologia coronarica ed un quarto da malattia vascolare cerebrale o del distretto periferico.

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