Aspetti clinici della Fa Le conseguenze emodinamiche ed il rimodellamento indotti dalla FA si traducono clinicamente in: Riduzione della qualita della

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1 DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA FA PERSISTENTE PROBLEMI GESTIONALI DEL CARDIOLOGO AMBULATORIALE Dr Magnotta Carmine Cardiologo Ambulatoriale ASL 19 ASTI

2 Aspetti clinici della Fa Le conseguenze emodinamiche ed il rimodellamento indotti dalla FA si traducono clinicamente in: Riduzione della qualita della vita Aumento della mortalità cardiovascolare Possibile comparsa di tachicardiomiopatia Maggiore incidenza di complicanze trombo-emboliche.

3 FIBRILLAZIONE ATRIALE ED IMPATTO SULLA QUALITA DELLA VITA Confronto tra gli scores dei sintomi dei pazienti in base al tipo di FA

4 PRINCIPALI SINTOMI DEL PAZIENTE IN FA PALPITAZIONI(54%) dovuti all irregolarità del ritmo ed alla perdita del controllo della FC. DISPNEA ( 45%) dovuto all irregolarità del ritmo, alla perdita del controllo della FC e del contributo atriale al riempimento ventricolare. AFFATICABILITA (40%) dovuta generalmente alla perdita del controllo della FC e del contributo atriale al riempimento ventricolare.

5 PRINCIPALI SINTOMI DEL PAZIENTE IN FA (2) DOLORE TORACICO(10%) da perdita del controllo della frequenza(angina da discrepanza) SINCOPE (3%) da disfunzione i del nodo SA alla ripresa del RS. Le palpitazioni prevalgono nella FA parossistiche(74%); la dispnea e l astenia nelle forme di FA persistente e perma- nente (50%). Recidive asintomatiche sono state rilevate nel 70% di pazienti con precedenti sintomatici THE ALFA STUDY CIRCULATION. 1999,99: PACAF TRIAL HEART JOURN. 2004, 25:

6 FIBRILLAZIONE ATRIALE E PROGNOSI La mortalità generale e cardiovascolare nei pazienti in FA risultano aumentate: Soprattutto nei pazienti con insufficienza cardiaca Nei pazienti con FA ad elevata frequenza ventricolare per la possibile comparsa di tachicardiomiopatia * Nei pazienti con fattori di rischio trombo-embolico,se non protetti adeguatamente. * Nei pazienti con FA e senza segni apparenti di cardiopatia la mortalità appare più elevata limitatamente alla Fa permanente Benjamin et Al Impact of AF on the risk of death: the F:ramingham heart study: Circulation 1998,98; Lamassa M et Al,Charateristics,outcome and care of stroke associated with AF in Europe

7 Meccanismi di interazione FA Scompenso * Cambiamenti beat-beat del riempimento * Influsso negativo sulla contrazione Elevata FC ed * Anormale funzione cardiaca irregolarità * Dilatazione VS del ritmo. * Attivazione neuro-ormonale ormonale TACHI-CARDIOMIOPATIACARDIOMIOPATIA

8 Interazioni Scompenso FA Dilatazione e strecth atriale Sviluppo di aritmie scompenso Rimodellamento FA Attivazione neuro-ormonale ormonale

9 Gestione del paziente con FA: quali soluzioni oggi? Cardioversione Farmaci Scoaugulazione Modifica terapia Modifica cardiologo Ablazione Chirurgia Device

10 Gestione paziente con FA persistente Possiamo decidere: e opportunità di tentare il ripristino del RS come cercare di mantenere il RS(controllo ritmo) opportunità di ripiegare sul controllo della frequenza valutazione rischio trombo-embolico per una corretta terapia anticoaugulante

11 Perché cardiovertire? Alleviare i sintomi. Ridurre incidenza di trombo-embolia embolia. Prevenire la tachicardiomiopatia. Ridurre disfunzione meccanica e rimodellamento elettrofisiologico. Riduzione complessiva della mortalità Ridurre il tempo di permanenza del paziente in ospedale

12 Ma in un paziente con FA è preferibile puntare al controllo del ritmo o puntare al solo controllo della frequenza ventricolare? Studio PIAF (252 pts),lancet 2000 Studio RACE(522 pts),nejm 2002 Studio AFFIRM(4060 pts),nejm 2002

13 Studio AFFIRM problematiche 1 Nessun beneficio a favore del gruppo controllo del ritmo. Il controllo della frequenza dovrebbe essere un approccio corretto nella gestione del paziente in FA in caso di dff difficoltà là al mantenimento del RS e,in casi selezionati,l approccio di prima scelta

14 Studio AFFIRM problematiche(2) Nell analisi dell efficacia del trattamento,la presenza di RS si associa a riduzione della mortalità. Invece la terapia con farmaci anti-aritmici aritmici per il mantenimento del RS si associa ad un aumento della mortalità. Rilevante la differenza di incidenza di stroke tra i due gruppi(controllo ritmo 7.1 vs controllo frequenza 5.5)

15 Il Rischio Tromboembolico I pazienti con FA presentano un rischio di stroke ischemico i 5 volte maggiore rispetto al controllo senza FA.

16 Il Warfarin riduce l incidenza di stroke ischemico Nella prevenzione di eventi embolici con Warfarin in pazienti con FANV si è documentata una riduzione del rischio pari al 62% rispetto al placebo.

17 Fattori di rischio tromboembolico nei pazienti con FA Fattori di rischio Fattori di rischio Fattori di rischio deboli minori maggiori Età tra anni Età > 75 anni Pregresso ictus,tia o tromboembolismo periferico. Sesso femminile Ipertensione Stenosi mitralica Coronaropatia Scompenso cardiaco Protesi valvolare l Tireotossicosi Diabete mellito

18 Scelta del trattamento tt t antitrombotico in base al rischio Livello di rischio Terapia raccomandata Assenza di fattori di rischio ASA Un fattore di rischio minore ASA Un fattore di rischio maggiore TAO (INR 2-3) o + di 1 fattore minore

19 Gestione del paziente con FA persistente da parte del Cardiologo Ambulatoriale Diagnosi i elettrocardiografica di FA La presenza o assenza di sintomi EO e valutazione compenso emodinamico Caratterizzazione del pattern aritmico(parossistica- persistente-permanente) permanente) La presenza di cardiopatie associate o condizioni reversibili scatenati( es ipertiroidismo)

20 Gestione del paziente con FA persistente da parte del Cardiologo Ambulatoriale (2) Frequenza,durata e modalità di terminazione(spon- tanea, mediante farmaci o CVE ) di precedenti episodi. Valutazione all ECG di eventuali blocchi di branca, segni di IVS, preeccitazione ventricolare,necrosi miocardica pregressa,aritmie concomitanti. Esami da richiedere: Ematochimici,RX Torace,Eco

21 Trattamento FA persistente (1) Paziente al primo riscontro FA,paucisintomatica, i ti emodinamicamente stabile,in assenza di importante cardiopatia: <48 ore > 48 ore o non databile CV farmacologica Farmaci controllo frequenza ventricolare CVE + TAO (INR 2-3) TAO (INR 2-3)almeno almeno 4 sett. 3 settimane

22 Cardioversione farmacologica in ambulatorio FA persistente FA PERSISTENTE Controllo frequenza TAO (INR 2-3) Farmaci antiaritmico (Flecainide mg (pill-in-the-pocket) Propafenone 600 mg Amiodarone mg) CVE TAO 4 weeks

23 EPARINA LMWH VANTAGGI: Anticoagulazione rapida e stabile Durata effetto anticoagulante Facili da somministrare Non necessitano di monitoraggio Rischio trombocitopenia trascurabile Somministrazione con sicurezza nel paziente non ospedalizzato

24 Dosaggi delle principali Eparine a basso peso molecolare ENOXAPARINA: 100 U.I. antixa\kg ogni 12 ore NADROPARINA:92,7 U.I antixa\kg ogni 12 ore( 0.1 ml =950 U.I)

25 Controindicazioni alla CVE Intossicazione digitalica ed ipokalemia Pazienti di età>70 anni con FA di lunga durata(>24 mesi)con ridotta capacità funzionale Pts>80 anni paucisintomatici Valvulopatia mitralica moderata-severa (AS molto dilatato) Pts con ipertiroidismo (fino alla normalizzazione ormoni tiroidei)

26 Trattamento FA persistente(2) Pazienti con primo riscontro di FA ed inizio non databile e che presentano: Instabilità emodinamica (segni di scompenso,angina,ipotensione) ipotensione) Concomitanti patologie acute (broncopolmoniti,asma riacutizzata) Invio immediato al Pronto Soccorso

27 Trattamento Fa persistente (3) Durata > 7 giorni o non databile Pazienti con pregressi episodi. La valutazione terapeutica deriva dal bilancio tra la tollerabilità emodinamica e la probabilità di successo nel controllare le future recidive

28 Ripristino del ritmo sinusale in pazienti con FA recidivanti Pazienti con instabilità emodinamica e\o quando il persistere dell aritmia può far precipitare la cardiopatia sottostante. CVE come parte di una strategia a lungo termine. Pazienti con sintomi inaccettabili. Preferenza del paziente

29 Mantenimento del ritmo Paziente non cardiopatico o con cardiopatia lieve: Flecainide mg Propafenone mg Sotalolo mg Amiodarone ( mg) Ablazione

30 Mantenimento del ritmo(2) Pazienti ipertesi i IVS NO SI Flecainide Amiodarone Propafenone Sotalolo ABLAZIONE

31 Mantenimento ritmo (3) Pazienti con coronaropatia Sotalolo Amiodarone Ablazione

32 Mantenimento ritmo(4) Pazienti con scompenso cardiaco Amiodarone Ablazione

33 Controllo del ritmo In pazienti i con FA indotta da influenze vagali: Da prendere in considerazione DISOPIRAMIDE(attività anticolinergica) Flecainide ed Amiodarone seconda scelta

34 Controllo del Ritmo Nei pazienti con FA dovuta all azione del sistema adrenergico: B-BLOCCANTI BLOCCANTI prima scelta Sotalolo ed Amiodarone seconda scelta

35 Recidive in pazienti con Fa Persistente Pazienti liberi da eventi a 4anni dopo singola CVE<10%(in assenza di terapia antiaritmica). i i Predittori di recidiva:età > 55 anni, durata della FA >3 mesi,ipetensione ipetensione arteriosa. Pazienti liberi da eventi a 4 anni con CVE ripetute t e FAA circa 30% Predittori di recidiva:età>70 anni,durata FA>3mesi, scompenso cardiaco Van Gelder IC,et al Chronic atrial fibrillation.success of serial cardioversionterapy andsafety of oral anticoagulation Arch Intern Med 1996

36 Fattori predisponenti alle recidive di FA ETA AVANZATA > 75 ANNI SCOMPENSO CARDIACO IPERTENSIONE ARTERIOSA DILATAZIONE AS DISFUZIONE VENTRICOLARE SX

37 Farmaci non antiaritmici nella profilassi delle recidive di FA Agiscono su rimodellamento elettrico e meccanico indotto dalla FA ACE INIBITORI SARTANI Nella disfunzione VS B-BLOCCANTI BLOCCANTI Ancora da verificare PUFA STATINE

38 Controllo della Frequenza In molti pazienti con FA Persistente risulta impossibile mantenere il ritmo sinusale stabile e,pertanto la FA diventa permanente. I fattori predittivi sono: FA di lunga durata Frequenti recidive nonostante FAA e CVE Rischio di pro-aritmie e\o non compliance alla terapia Scompenso cardiaco

39 Controllo della Frequenza In alcune circostanze già in prima battuta t può Essere consigliata la strategia del controllo della FC. Pazienti > 70 anni con FA di lunga durata e ridotta capacità funzionale. Pazienti>75-80 anni poco o per nulla sintomatici ti i Pazienti con valvulopatia mitralica reumatica moderata- severa soprattutto se AS molto dilatato Pazienti con Ipertiroidismo(fino al raggiungimento del eutiroidismo) Pazienti con fattori che già in partenza rendono improbabile il mantenimento del RS(severo ingrandimento AS scompenso cardiaco)

40 Controllo della Frequenza I criteri di controllo della frequenza ventricolare in genere consistono: bpm a riposo bpm durante esercizio fisico moderato

41 Controllo della Frequenza Le raccomandazioni delle linee guida AIAC per il controllo della frequenza prevedono 3 fasi: Monoterapia con digitale,b-bloccanti,ca bloccanti,ca- antagonisti(verapamil,diltiazem) Associazione i di digitale i con b-bloccanti bloccanti o ca- antagonisti Ablate and pace

42 DIGITALE Aumento tono vagale Aumento periodo refrattario NAV----Riduzione velocità conduzione NAV Incremento calcio-intracelllulare, intracelllulare, incremento contrattilità Prima scelta in pazienti con SSC Associazione con b-bloccanti bloccanti e Ca antagonisti ne aumenta l efficacia

43 DIGITALE Svantaggi: Piccolo margine terapeutico Proaritmico in presenza di disturbi elettrolitici Efficace nel ridurre la FC a riposo ma non da sforzo o

44 CA-ANTAGONISTIANTAGONISTI (Verapamile,Diltiazem) Riduzione Ca intracellulare con prolungamento periodo refrattario NAV. Proprietà anti-anginose anginose ed anti-ipertensivaipertensiva Efficacia a riposo e durante sforzo Prima scelta in pz. con IVS e cardiopatia ischemica Diltiazem tollerato in SCC Verapamile effetto inotropo negativo più marcato

45 B-Bloccanti Bloccanti Diverse molecole disponibili con emivita variabile tra i 10 min per Esmololo, 4 ore Metoprololo e 6-9 ore Atenololo Buon controllo FC basale e durante sforzo Indicati per il trattamento SCC Prima scelta per i pazienti con tireotossicosi, SCC,cardiopatia ischemica. Controindicato BPCO. arteriopatia obliterante artiinferiori.

46 Controllo della frequenza La riduzione i della frequenza ventrico- lare con terapia farmacologica riduce significativamente in sintomi ma non influenza il rilevante fattore emodina- mico legato all irregolarità del ritmo; quindi,scarsa tolleranza allo sforzo e complessivo dubbio sul beneficio clinico.

47 Conclusioni Nel trattamento della FA abbiamo una serie di percorsi terapeutici da sceglie- re in soluzione unica o in combinazione tra loro. E importante riuscire a personalizzare la terapia partendo dal presupposto di non curare la FA ma il malato con FA