Francesco Bartolomucci MD, Ph.D, FESC

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1 Ospedale L. Bonomo - Andria U.O.C. Cardiologia-UTIC La gestione del paziente polmonare cronico:integrazione tra Specialisti e MMG Francesco Bartolomucci MD, Ph.D, FESC

2 BPCO : Definizione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione clinica caratterizzata da una limitazione al flusso aereo che non è completamente reversibile. La limitazione al flusso aereo è di solito progressiva ed associata ad una anomala risposta infiammatoria dei polmoni all inalazione di agenti, particelle o gas, nocivi. GOLD 2001

3 BPCO: una delle maggiori cause di mortalità nei paesi più sviluppati Lopez, Lancet 2006

4 La prevalenza della BPCO è elevata, specie negli anziani, fumatori, maschi Halbert et al, ERJ 2006

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6 Patogenesi Particelle e gas nocivi Anti-ossidanti Infiammazione polmonare Fattori legati all ospite Anti-proteasi Stress ossidativo Proteasi BPCO Meccanismi di riparazione

7 Iperinflazione polmonare Aumento pressione fine espirazione (PEEPi)

8 Nel corso della malattia il rimodellamento del circolo polmonare causa un progressivo aumento delle resistenze arteriose polmonari. Il ventricolo destro deve generare pressioni più elevate per mantenere la portata cardiaca. Il ventricolo destro per la sua struttura anatomica si adatta con difficoltà all'aumento del post-carico e va incontro a dilatazione e ad un deterioramento della funzione sistolica con una rapida evoluzione verso il quadro di una severa insufficienza cardiaca.

9 CUORE POLMONARE CRONICO

10 Severa dilatazione (DTD = 83.5 mm) e disfunzione del ventricolo sinistro con significativa insufficienza mitralica da dilatazione dell anulus mitralico

11 CUORE POLMONARE

12 Definizione IPERTENSIONE POLMONARE Si definisce Ipertensione Polmonare il riscontro, mediante cateterismo cardiaco destro, di un aumento della pressione media in arteria polmonare (PAPm) pari a: Ipertensione Polmonare (PH): PAPmedia 25 mmhg Si definisce Ipertensione Polmonare il rilievo, mediante ecocardiogramma doppler, di una pressione sistolica in arteria polmonare pari a 40 mmhg, che corrisponde ad una velocità di rigurgito tricuspidalico pari a 3.0 m/sec

13 Definizione Si definisce Ipertensione Polmonare il riscontro, mediante cateterismo cardiaco destro, di un aumento della pressione media in arteria polmonare (PAPm) pari a: Ipertensione Polmonare (PH): PAPmedia 25 mmhg Ipertensione Arteriosa Polmonare (PAH): PAPmedia 25 mmhg PCWP 15 mmhg (Pulmonary capillary wedge pressure) Si definisce Ipertensione Polmonare il rilievo, mediante ecocardiogramma doppler, di una pressione sistolica in arteria polmonare pari a 40 mmhg, che corrisponde ad una velocità di rigurgito tricuspidalico pari a 3.0 m/sec

14 Sopravvivenza in % ipah: prognosi infausta 100 La sopravvivenza è di circa 2,8 anni dalla diagnosi N = 194 pazienti Follow up in anni D Alonzo et al. Ann Internal Med 1991;115:343

15 Classificazione Dana Point 2008 (ESC-ERS 2009) 1. Ipertensione Arteriosa Polmonare Idiopatica Ereditaria Mutazione BMPR 2 Mutazione ALK1 Non nota Farmaci ed agenti tossici Associata a : Malattie del connettivo Shunt Sistemico-polmonari (CHD) Ipertensione portale Infezione HIV Schistosomiasi Anemia emolitica Ipertensione persistente neonatale 2. Ipertensione polmonare secondaria a patologie del cuore sinistro Disfunzione sistolica Disfunzione diastolica Valvulopatie 3. Ipertensione polmonare secondaria a pneumopatie/ipossiemia BPCO Interstiziopatie Altre patologie polmonari Disturbi del respiro durante il sonno Esposizione cronica alle elevate altitudini Ipoventilazione polmonare da alterazioni dello sviluppo 4. Ipertensione polmonare cronica tromboembolica 1. Malattia polmonare veno occlusiva (PVOD) e/o emangiomatosi capillare polmonare (PCH) 5. Ipertensioni polmonari a genesi multifattoriale o non nota Patologie ematologiche, sistemiche, vasculiti, malattie metaboliche, istiocitosi X, altre patologie cardiache complesse ESC Guidelines Eur Hearth J, 2009

16 1. Ipertensione Arteriosa Polmonare 3,5 % 2. IP secondaria a cardiopatie sinistre 3. IP secondaria a pneumopatie/ipossiemia 10 % 4. IP secondaria a tromboembolia cronica 1,5 % 5. Miscellanea 7 % 78 % European Heart Journal 2004

17 Patogenesi Normale Malattia reversibile Malattia irreversibile

18 L Endotelina è il principale mediatore patogenetico Vasocostrizione direttamente o attraverso altri sistemi (renina, angiotensina, simpatico) ET Ipertrofia cardiaca/vascolare Ser Leu Ser Cys Ser Cys Met N Asp Lys Glu Cys Val Tyr Phe Cys His Leu Asp Ile Ile Trp C Proliferazione cellule muscolari lisce/fibroblasti Infiammazione permeabilità vascolare attivazione neutrofili / mastociti promozione adesione cellulare produzione citochine Fibrosi proliferazione dei fibroblasti proteine matrice extracellulare produzione di collagenasi

19 Sospetto clinico di PAH in caso di insorgenza di dispnea da sforzo, astenia, faticabilità, vertigini e sincopi da sforzo soprattutto in pazienti giovani in caso di rilievo incidentale di segni clinici di dilatazione e/o ipertrofia ventr. Dx all ECG o al radiogramma del torace in tutte le condizioni patologiche che possono complicarsi con l ipertensione arteriosa polmonare Sclerodermia Infezione da HIV Cardiopatie congenite

20 ALGORITMO DIAGNOSTICO Sintomi ed esame Fisico SOSPETTO Riscontro incidentale Procedure di screening Ecocardiografia transtoracica (PAPs>40 mmhg) Valvulopatia mitralica Stenosi mitralica IP Gruppo II WHO PFR Scintigrafia Angiografia Polm TAC DLCO <60% CVF <50% Cap. Polm. Tot. <70% Ostruzione embolica Quadro fibrotico Interstiziopatia polmonare Embolia polmonare Fibrosi polmonare IP Gruppo III WHO IP Gruppo IV WHO IP Gruppo III WHO Normale Negativo Negativo IAP Gruppo I WHO Mc Goon et al. CHEST 2004

21 Terapia dell Ipertensione Polmonare L Ipertensione Arteriosa Polmonare, Classe 1 WHO può beneficiare di trattamenti specifici che devono essere utilizzati secondo quanto previsto dagli schemi terapeutici delle Linee Guida.

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23 Valutazione dei farmaci in base agli studi clinici controllati (RCT) Trattamento Somminist. EA + imp. # RCT Importanza degli studi Approvazione Epoprostenolo EV cont. Sepsi 3 A US, EU, CAN, JAP Bosentan Orale (BID) Aumento AST/ALT Iloprost Inalatorio 6/9 volte 4 PAH (2 DU) A US, EU, CAN Azione breve 1 B EU, US Treprostinil SC cont. Dolore in situ 2 B US Sildenafil Tadalafil Orale (TID) Orale (UD) Ipotensione sistemica 1 2 A A US, EU, CAN Ambrisentan Orale (UD) Edema 2 B US, EU, CAN A: 2 studi clinici controllati (RCT) con risultati coerenti B: 1 RCT o 2 RCT con risultati eterogenei

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25 I CASI DUBBI

26 Classificazione Dana Point Febbraio Ipertensione Arteriosa Polmonare Idiopatica Ereditaria Mutazione BMPR 2 Mutazione ALK1 Non nota Farmaci ed agenti tossici Associata a : Malattie del connettivo Shunt Sistemico-polmonari (CHD) Ipertensione portale Infezione HIV Schistosomiasi Anemia emolitica Ipertensione persistente neonato 1 Malattia polmonare veno occlusiva (PVOD) e angiomatosi capillare polmonare (PCH) 2. Ipertensione polmonare da patologie del cuore sinistro Disfunzione sistolica Disfunzione diastolica Valvulopatie 3. Ipertensione polmonare associata a pneumopatie/ipossiemia BPCO Interstiziopatie Altre patologie polmonari Disturbi del respiro durante il sonno Esposizione cronica alle elevate altitudini Ipoventilazione polmonare da alterazioni dello sviluppo 4. Ipertensione polmonare cronica tromboembolica 5. Ipertensioni polmonari a genesi multifattoriale o non nota Patologie ematologiche, sistemiche, vasculiti, malattie metaboliche, istiocitosi X, altre patologie cardiache complesse

27 Quadro BPCO lieve-moderata (Classe 1 e 2 GOLD) Difetto valvolare sinistro corretto PAPs >50 mmhg PAPs >40 mmhg Cateterismo destro WHO I PAH PAPs >40 mmhg Dopo 6 mesi dall Embolia Polmonare in assenza di fenomeni embolici o trombo residuo Circulation published online Mar 2009: ACCF/AHA Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension

28 POPOLAZIONI A RISCHIO di Ipertensione Arteriosa Polmonare (PAH) Storia familiare di ipah Pazienti con connettivopatie (CTD) Pazienti con cardiopatie congenite (CHD) Pazienti con ipertensione portale Pazienti con HIV Pazienti con PH sproporzionata rispetto alla patologia primaria Sintomatologia respiratoria lieve e PH severa (PAPs>50mmHg) Valvulopatia lieve e PH severa (PAPs>50mmHg) Microembolie e PH severa (PAPs>50mmHg) Pazienti con patologia primaria risolta e persistente PH Pregressa embolia polmonare e persistente ipertensione polmonare (PAPs>40mmHg) Difetto sinistro corretto e persistente ipertensione polmonare (PAPs>40mmHg)

29 Ipertensione Arteriosa Polmonare Patologia vascolare a carico della componente arteriosa del circolo polmonare

30 % di sopravvivenza PAH associata a sclerodermia: curve di sopravvivenza Nessun coinvolgimento degli organi interni (n = 138) Coinvolgimento polmonare senza PAH (n = 73) PAH associata a sclerodermia (n = 17) Koh et al. Br J Rheumatol 1996;35: Anni dalla diagnosi

31 ALGORITMO DIAGNOSTICO IAP Gruppo I WHO Sierologia (Ssc, LES, HIV) Eco Addome 6 MWT PAH Associata RHC Negativo PAH Idiopatica RHC e Test vasoreattività