TRATTAMENTO DELL IPERGLICEMIA NEL PAZIENTE CRITICO:

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1 TRATTAMENTO DELL IPERGLICEMIA NEL PAZIENTE CRITICO: COME USARE L INSULINA ALCUNE RIFLESSIONI A CURA DI: Dr. Enrica Cecchi, M.D., Pharm. PGDip

2 LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA I DIABETICI rappresentano: il 30-40% dei soggetti che si rivolgono al Pronto Soccorso il 25% di quelli ricoverati in ospedale, sia in area medica che chirurgica il 30% circa dei soggetti sottoposti a by-pass aorto-coronarico.

3 Iperglicemia e mortalità ospedaliera 40 P < for trend Mortality Rate % >300 Glicemia Krinsley JS, Mayo Clinic Proceedings 2003; 78: 1471

4 Mortalità intraospedaliera in pazienti con: -normoglicemia -diabete noto -iperglicemia di nuova diagnosi 30 Mortalità (%) ,7 3,0 0 Normoglicemia Diabete noto Iperglicemia di nuova diagnosi

5 L iperglicemia è un riconosciuto fattore di rischio per: Complicanze dell ictus Complicanze dell IMA Complicanze postchirurgiche (vascolari, cardiache, ortopediche) Mortalità nel paziente critico Mortalità nel paziente politraumatizzato

6 IPERGLICEMIA NEI PAZIENTI OSPEDALIZZATI 3 eziologie possibili Diabete noto Diabete precedentemente sconosciuto/ non diagnosticato Iperglicemia transitoria (da stress) Opportunità di valutare l efficacia di un regime di controllo glicemico pre-ricovero Non riconosciuto (diabete o pre-diabete) Confermare alla dimissione, in seguito monitorare Con ripristino di normoglicemia Modificata da Norhammar A, et al. Lancet 2002;359: Improving inpatient diabetes care: a call to action conference. AACE, Disponibile su: Accessed June 5, 2006.

7 L iperglicemia nel paziente ospedalizzato deve essere sempre trattata: sia nel paziente diabetico noto, sia nel neo-diagnosticato, sia nel soggetto con iperglicemia da stress. È dimostrato che l iperglicemia nel paziente diabetico noto, e ancor di più in quello non noto (neo-diagnosticato), si associa a un peggioramento degli esiti clinici.

8 Diagnosi differenziale dell iperglicemia sulla base dei valori della HbA 1c A. Paziente NON NOTO come diabetico: HbA 1c <6,5% Iperglicemia da stress HbA 1c 6,5% Diabete di nuova diagnosi B. Paziente NOTO e TRATTATO per diabete: Grado di compenso: 7% buono 8% scadente L HbA1c va dosata in tutti i pazienti che al momento del ricovero presentano iperglicemia

9 Come si può controllare l iperglicemia in ospedale? Farmaci antidiabetici orali: spesso controindicati nei pazienti ospedalizzati Insulinaper via endovenosa: comunementeusatanelleunitàdi terapia intensiva(o in popolazioni specifichedipazienti) Insulina sottocutanea: la terapia di scelta per la maggior parte dei pazienti non critici

10 IL PAZIENTE in CONDIZIONI CRITICHE con IPERGLICEMIA E IL TRATTAMENTO CON INSULINA

11 Prevalenza effetti di ormoni controinsulari (catecolamine,cortisolo,acth,gh,glucagone) Paziente critico Iperglicemia, deficit relativo di secrezione insulinica, insulinoresistenza pronunciata risposta catabolica e diabetogena dell organismo

12 NH 2 Insulina COO COOH NH 2 S S S catena A S catena B ormone ipoglicemizzante polipeptide di 51 aa (PM 5.808) costituito da due catene lineari di aa, A e B, legate da due ponti disolfurici fra 4 molecole di cisteina, in posizione 7 e 20 nella catena A e 7 e 19 nella catena B. un ponte disolfuro è disposto tra due molecole di cisteina in posizione 6 e 11 nella catena A la catena A è composta di 21 aa la catena B è composta di 30 aa

13 PAZIENTE CRITICO QUAL E IL LIMITE DI AGGRESSIVITA DA TENERE VERSO LA GLICEMIA?

14 TARGET GLICEMICO NEL PAZIENTE CRITICO I primi dati favorevoli del trattamento insulinico intensivo sulla mortalità di pazienti in ICU (target glicemico mg/dl) (1,2) e con IMA (3) non sono stati confermati da studi successivi I dubbi sulla reale utilità di un trattamento aggressivo della glicemia nel paziente critico sono supportati da: LostudioHI-5 (4) Idatidiunametanalisidi29studiperuntotaledicirca8000pazienti (5) Le conclusioni di revisioni sistematiche (6,7) Lo studio NICE-SUGAR (8) Attualmente, perciò, il target glicemico consigliato in questa tipologia di pazienti è mg/dl 1. Van den Berghe G, N Engl J Med Van den Berghe G, N Engl J Malberg K, J Am Coll Cardiol Cheung NW, Diabetes Care Wiener RS, JAMA Kelly NT, Ann Intern Med Kansagara D, Ann Intern Med The NICE-SUGAR Study, N Engl J Med 2009

15 Trials di superiorità terapeutica nel trattamento dell iperglicemia: IVI vs SCI Studio e n pazienti Popolazione Target Glicemia mg/dl Outcome Digami IMA 173 vs 211 Riduzione mortalità Furnay Diabetics Ch cardiaca Vs estemporanea Riduzione mortalità e infezioni perioperatorie Van den Berghe ICU ch Riduzione mortalità, sepsi,ira,infezioni, trasfusioni e ventilazione Furnay 2003 Ao-C0 bypass vs Riduzione mortalità 3554 Diabetics Krinsley ICU ch & med 131 vs 152 Riduzione mortalità

16 Trials di non superiorità terapeutica di IVI vs SCI Studio e n pazienti popolazione Target Glicemia mg/dl Digami diabetics IMA outcome Nessuna differenza CREATE-ECLA IMA Nessuna differenza in mortalità, reinfarti, scompenso Van den Berghe 2006 ICU medica 111 vs 153 Nessuna differenza in mortalità, ridotte 1200 complicazioni Arabi 2006 ICU med e ch 117 vs 171 Nessuna differenza in mortalità, 523 VISEP Glucocontrol Trial M M Treggiari Sepsi vs Nessuna differenza in mortalità 118 vs 144 Nessuna differenza in mortalità Trauma Tre livelli Nessuna differenza in mortalità

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19 Summary The American College of Physicians guideline on the use of intensive insulin therapy for the management of glycemic control in hospitalized patients.iit = intensive insulin therapy; MICU = medical intensive care unit; SICU = surgical intensive care unit. Qaseem A et al. Ann Intern Med 2011;154: by American College of Physicians

20 SCHEMI DITERAPIA IPOGLICEMIZZANTE

21 Insulina endovena: indicazioni Chetoacidosi diabetica Scompenso iperosmolare Periodo perioperatorio Interventi di cardiochirurgia Trapianti d organo Shock cardiogeno Terapia steroidea ad alte dosi Paziente critico in reparto di degenza Nutrizione parenterale Necessità di stabilire la dose di insulina totale per lo switch alla terapia sottocute secondo lo schema basal bolus Target glicemici Pazienti critici ricoverati in terapia intensiva medica o chirurgica: la glicemia target è mg/dl, in funzione del rischio di ipoglicemia e dell oggettivato peggioramento degli outcomes. NELLA REALTA DEI DEA: PZ CRITICO IN PS (INIZIO TERAPIA NELLE SALE VISITA) E IN OBI (FINO A STABILIZZAZIONE PRE-RICOVERO RICOVERO o DIMISSIONE CON PAD PER CONSULENZA DIABETOLOGICA)

22 IN ASSENZA DI PROTOCOLLI BOLO INIZIALE DI INSULINA RAPIDA: IL BOLO INIZIALE DI INSULINA DA SOMMINISTRARE E LA VELOCITA DI INFUSIONE SONO UGUALI AL VALORE DELLA GLICEMIA DA CORREGGERE /100, CON ARROTONDAMENTO A 0,5 UI: ES. GLICEMIA 425 MG/DL; 425/100= 4,25 ARROTONDATO A 4,5 UI PER BOLO E 4,5 UI/H PER VELOCITA DI INFUSIONE

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29 DALLA TERAPIA INSULINICA EV A QUELLA SC SOMMINISTRARE: ANALOGO RAPIDO (APIDRA, HUMALOG,NOVORAPID) DA 4 A 8 UI, 15 MIN PRIMA DI SOSPENDERE INFUSIONE CONTINUA DI INSULINA INSULINA BASALE (LANTUS, LEVEMIR) DA 8 A 12 UI, 2 ORE PRIMA DI SOSPENDERE INFUSIONE CONTINUA DI INSULINA IN BASE ALLA GLICEMIA A DIGIUNO DELLA MATTINA, VALUTARE LA DOSE DI INSULINA BASALE SERALE (LANTUS O LEVEMIR) DA MODIFICARE OGNI 2-3 GIORNI

30 Bolidicorrezioneper insulinarapida Per stimare la riduzione della glicemia, per 1 U.I. di insulina rapida : utilizzarela la regoladel 1700 (a) o la regoladel peso (b) per determinare il Fattore dicorrezione(fc) a) FC = 1700 divisoper la Dose Totale Giornaliera(DTG) esempio, se DTG = 56 unità, FC = 1700/56 = 30, cioè mediamente1 U di insulina ridurrà la glicemiadi 30 mg/dl b) FC = 3000 divisoper ilpeso in kg

31 IL PAZIENTE CON IPERGLICEMIA in CONDIZIONI non CRITICHE

32 Pre prandiali < 140 mg/dl Post prandiali < 180 mg/dl Target Glicemici Standard italiani per la cura del diabete mellito , 2010, ma anche internazionali (ADA, Diabetes Care 2011; 34 S11-61)

33 Slidingscale effetto montagne russe Consiste nell uso di somministrare insulina solo al bisogno, solo se la glicemia supera una soglia prefissata Metodo PARTICOLARMENTE inadeguato ed inefficace perché: non previene le iperglicemie (interviene solo al loro verificarsi) aumenta la fequenza di ipoglicemie può provocare chetoacidosi nei diabetici tipo 1

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35 REGULAR INSULIN SLIDING SCALE LA RISS HA ANCORA UN RUOLO NEL TRATTAMENTO DELL IPERGLICEMIA?

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38 STUDIO RABBIT 2 38

39 Basal-bolus insulin versus sliding scale insulin in type 2 diabetes The RABBIT study 240 Sliding scale Basal bolus p<0.01 Bloo od glucose (mg/dl) * * * p< Admit Days of therapy Umpierrez GE, et al. Diabetes Care 2007;30(9):

40 Algoritmo per l inizio e l aggiustamento della terapia insulinica in ospedale Togliere gli eventuali antidiabetici orali ( al limite lasciare metformina Iniziare con una dose totale giornaliera di: 0,4 Unità/ kg quando all ammissione la glicemia è tra 140 e 200 mg/dl 0,5 Unità/Kg quando all ammissione la glicemia è tra 201 e 400 mg/dl Metà della dose come basale (Lantus 1 iniezione alla stessa ora del giorno e metà come analogo rapido (Apidra divisa inizialmente in 3 parti uguali prima di ogni pasto Apidra In caso di ipoglicemia o di valori di glicemia digiuno inferiori a 70 mg/dl ridurre la dose totale del 20% Misurare la glicemia prima di ciascun pasto e prima di coricarsi od ogni 6 ore se il paziente non è capace di mangiare Glicemia preprandiale (pranzo fuori target, aumentare 2 unità insulina analogo rapido a colazione Se la glicemia a digiuno è maggiore di 140 mg/dl aumentare del 20% ogni giorno fino ad arrivare al target di mg/dl Glicemia preprandiale (cena fuori target, aumentare 2 unità insulina analogo rapido a pranzo Glicemia prima di coricarsi fuori target, aumentare 2 unità insulina analogo rapido a cena Modificato da Umpierrez et al. - Diabetes Care 30: , 2007

41 SI PUO RITORNARE ALLA TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE ORALE IN DIMISSIONE? Il valoredihba 1c all ingresso ingressoè molto indicativo Se il paziente ha diabete noto e il controllo all ingresso è accettabile SI! Se ha unaelevatahba1c all ingressoe permaneun cattivocontrolloglicemicocon la massimaterapiaorale, OCCORRE CONTINUARE LA TERAPIA INSULINICA Nei pazienti dimessi dopo evento cardiovascolare, patologia infettiva o che comunque non hanno ancora raggiunto la piena stabilità clinica, è consigliabile continuare la terapia insulinica per alcune settimane prima di procedere all eventuale passaggio alla terapia ipoglicemizzante orale

42 Insuline disponibili ad azione rapida Tipo di azione Nome Inizio Picco Durata Analogo Rapido Aspart (Novorapid ) Glulisina (Apidra ) Lispro (Humalog ) da 15 a h 3-5 h Umana Regolare Actrapid Humulin R h 5-8 h Insuline disponibili per insulinizzazione basale Tipo di azione Nome Inizio Picco Durata Intermedia NPH (Humulin N ) 2 h 4-6 h 8-14 h Analogo Intermedio Analogo basale Analogo ultralento NPL (Humalog NPL ) 1 4 h 6 h 15 h Glargine (Lantus ) 2 4 h - 24 h Detemir (Levemir ) 1 2 h - Degludec 24 h (in funzione della dose)

43 Pharmacokinetic Profiles of Available Insulin Formulations Rapid (Lispro, Aspart, Glulisine) Insulin Level Short (Regular) Intermediate (NPH, Lente) Long (Glargine) Long (Detemir) INSULINA NPH Non mima il profilo insulinemico basale Assorbimento variabile Picco d azione d evidente Durata non ottimale di ore Somministrazioni multiple Frequenti episodi ipoglicemici

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