Lovisetti L., Lovisetti G., Catagni M.A. Divisione di Ortopedia Ospedale A.Manzoni Lecco Primario Prof.M.A.Catagni

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Prospero Belli
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1 Infezioni di gamba associate a perdite massive di sostanza ossea e tessuti molli : trattamento ricostruttivo con trasporto peroneale con metodica di Ilizarov, associato ad O.T.I. Lovisetti L., Lovisetti G., Catagni M.A. Divisione di Ortopedia Ospedale A.Manzoni Lecco Primario Prof.M.A.Catagni Le massive perdite di sostanza tibiale rappresentano un problema di soluzione estremamente complessa. Tali lesioni sono generalmente associate ad importante compromissione dei tessuti molli che spesso coinvolge l asse arterioso della gamba. L amputazione è stata in passato il destino inevitabile di tali lesioni. Le soluzioni chirurgiche proposte ( innesto di perone controlaterale od ipsilaterale vascolari, innesto vascolare di costa o cresta iliaca, allo trapianti), comportano molteplici rischi e complicanze ( asportazione del perone sull arto sano, ampio accesso chirurgico nel prelievo del perone, con rischio di lesioni neurovascolari). Innesti di coste e cresta iliaca, come pure il trasporto tibiale, sono inoltre possibili solo in caso di perdite di sostanza tibiale non massive. Le lesioni delle parti molli e la frequente associazione di infezioni, rendono oltremodo rischioso adottare le suddette tecniche chirurgiche. Il trattamento da noi utilizzato comporta l associazione di graduale trasporto mediale di perone ipsilaterale ( con apparato di Ilizarov) e trattamento con Ossigeno Terapia Iperbarica. Tecnica chirurgica Resezione ampia dei segmenti devitalizzati ed infetti. Applicazione di apparato di Ilizarov con fili con oliva posizionati sul lato esterno del perone per trasporto mediale, previa doppia osteotomia dello stesso. Una volta che il trasporto è stato completato, la consolidazione può essere favorita dal posizionamento di innesti ossei. Possibile è inoltre l associazione con trasporto tibiale per ridurre la durata del trattamento ed incrementare la stabilità della tibia ricostruita. Casistica La nostra casistica comprende 7 casi trattati con trasporto di perone. In 4 casi abbiamo associato OTI. In tutti i casi si sono avuti sia il salvataggio dell arto che la consolidazione del segmento peroneale trasposto. Presentazione di un caso

2 Fig.1 Fig.2 A.M. 35 anni investimento da parte di autovettura il ( arti inferiori schiacciati tra due autovetture). Arto inferiore destro: frattura esposta di gamba, ampia ferita lacero contusa con perdita di sostanza in sede postero laterale, lussazione tibiotarsica. Lesione dell arteria tibiale posteriore alla caviglia. Arto inferiore sinistro: ampia f.l.c.in regione poplitea, con lesione dell arteria poplitea, frattura di gamba con piccola esposizione. Shock emorragico con insufficienza renale acuta. Intervento in urgenza: a destra : riduzione lussazione tibiotarsica e fissazione con filo di K., sutura in avvicinamento delle ampie ferite, sintesi con F.E.A. della frattura tibiale (Fig. 1 e 2) a sinistra: innesto in vena safena poplitea. Rinviato intervento di osteosintesi per compromissione delle condizioni generali Progressiva lesione ischemica delle dita e della pianta del piede destro, stato febbrile e comparsa di secrezione colliqativa verdastra e maleodorante dalle ferite ad entrambe le gambe. Esami colturali positivi per Pseudomonas Aeruginosa a destra e Staphylococcus aureus a sinistra. Inizia OTI il ( ciclo di 40 trattamenti) in associazione a terapia antibiotica mirata. Osteosintesi della gamba sinistra con F.E.A. il 19 giugno (Fig. 3). Si preventiva intervento di amputazione della gamba destra. Nei giorni successivi, visto il miglioramento delle condizioni locali, si preferisce tentare intervento ricostruttivo. Fig.3

3 3 Fig.4 Fig.5 Fig A destra: ampia toilette delle lesioni dei tessuti molli, resezione dei segmenti tibiali devitalizzati ed infetti ( Fig.4). Toilette necrosi calcaneare. Posizionamento di catena di perle antibiotiche. Trasporto prossimale di segmento tibiale, con apparato di Ilizarov. ( Fig.5,6,7,8,9 e10) Fig.7

4 Fig.8 Fig.9 Fig.10

5 A sinistra : resezione tibiale distale, trattamento bifocale secondo Ilizarov con fissazione del piede. Fig.11, 12 e 13 Fig.11 Fig.12 Fig tentativo di copertura cutanea a destra con lembo microvascolare di latissimus dorsi, senza successo per mancata perfusione dopo anastomosi

6 Rimozione perle antibiotiche a destra ed inizio trasporto distale del perone (1/2 di giro tre volte al giorno) Osteotomia perone e trasporto anteromediale ( ¼ di giro tre volte al giorno). ( Fig.14 e 15) formazione progressiva di osso fantasma e consolidazione dello stesso al perone traslato Rimozione apparati. Allungamento tendine flessore alluce destro per retrazione in flessione Fig Risultato radiografico Gamba destra: ricostruzione tibiale con traslazione mediale di perone, consolidato con osso fantasma ( Fig.16 e 17) Gamba sinistra : ricostruzione tibiale con rigenerato da trasporto prossimo-distale ( Fig.18 e 19) Fig.16 e 17

7 Fig.18 Fig.19 Risultato funzionale : il paziente deambula autonomamente senza bastoni, non accusa dolore nella marcia, non si sono verificate recidive dei fenomeni settici a due anni dalla rimozione degli apparati.

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