Percorso scompenso cardiaco secondo Chronic Care nella zona montana: a che punto siamo, quali sono i problemi e quali le prospettive di sviluppo.

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1 Percorso scompenso cardiaco secondo Chronic Care nella zona montana: a che punto siamo, quali sono i problemi e quali le prospettive di sviluppo.

2 Scompenso cardiaco Lo scompenso cardiaco rappresenta una delle patologie croniche a più alto impatto sulla sopravvivenza, sulla qualità di vita e sull assorbimento di risorse La mortalità dei paz con SC risulta 6-7 volte più elevata che nella popolazione generale di pari età E la prima causa di ricovero ospedaliero (dopo il parto naturale) ed il 30% delle ospedalizzazioni è rappresentato da ricoveri ripetuti I costi diretti rappresentano il 2% della spesa sanitaria globale, relativi per il 70-80% all assistenza ospedaliera.

3 Scompenso cardiaco Ogni nuovo ricovero si traduce in alterazioni emodinamiche e danni strutturali miocardici, responsabili di un progressivo peggioramento della prognosi. Quindi ridurre il numero delle riospedalizzazioni rappresenta un obiettivo primario che potrebbe da solo consentire significativi miglioramenti della sopravvivenza e della qualità di vita ed un più razionale utilizzo delle risorse. Secondo le linee guida della Società Europea di Cardiologia, un sistema organizzato di cura specialistica dei paz con scompenso cardiaco migliora i sintomi e riduce le ospedalizzazioni e la mortalità.

4 Finalità del percorso scompenso cardiaco Prevenire l instabilizzazione del paz Precoce riconoscimento di un instabilizzazione clinica Evitare gli eventi acuti e quindi ridurre le ospedalizzazioni riduzione dei costi Riduzione di mortalità e miglioramento della qualità di vita del paz Ogni evento acuto provoca danni strutturali miocardici, responsabili di un progressivo peggioramento della prognosi.

5 Personalizzazione del follow up in relazione al profilo di rischio gestione integrata ospedale territorio Progetto scompenso cardiaco montagna pistoiese Educazione all autocura Follow up telefonico Monitoraggio infermieristico domiciliare (paz fragile)

6 Percorso scompenso intraospedaliero Al momento dell ingresso o nei primi giorni di degenza vengono identificati i paz ricoverati per scompenso cardiaco e viene compilata un apposita scheda da allegare alla cartella I paz saranno quindi agevolmente individuati anche dal personale infermieristico in modo da adeguare l attività assistenziale ed iniziare l educazione del paz e dei famigliari all autocura Alla dimissione verrà compilato uno score di rischio e verrà definita la complessità assistenziale per ogni paziente: in base a tali dati verrà programmato il follow up del paziente.

7

8 Stratificazione del rischio (S.Maria Nuova) Variabili punteggio BNP : <350pg/ml pg/ml 3 >1000 pg/ml 4 N. ricoveri ultimi 6 mesi: nessun ricovero 1 1 ricovero 2 >1 ricovero 3 Classe NYHA: II 1 III 2 III avanzata-iv 3 FE: >40 % % 2 <30 % 3 Funzionalità renale: cl.creatinina >60 ml/min ml/min 2 <30 ml/min 3 Complessità assistenziale: bassa 1 media 2 alta 4 Score totale:.. Basso rischio 8 Medio rischio 9-12 Alto rischio 13

9 Paz. Fragile Durante la degenza dovranno essere individuati i paz fragili Paz con polipatologia, con disabilità, deficit cognitivi, problemi socio-ambientali Per tali condizioni il soggetto risulta più vulnerabile, più facilmente a rischio di eventi acuti e con una prognosi peggiore Pertanto tali paz saranno inseriti in un percorso assistenziale differenziato

10 Dimissione del paz Alla dimissione viene compilato lo score di rischio, in base al quale vengono individuati 2 gruppi di pazienti: Paz gruppo B: Basso-medio rischio per quali sono previsti 1-2 controlli ambulatoriali per titolare la terapia e per la stabilizzazione del paz seguiti da un follow up telefonico di 6 mesi effettuato dagli infermieri dedicati del reparto Paz gruppo A: Alto-medio rischio per i quali è prevista la presa in carico del paz, per almeno 2 anni, dall ambulatorio scompenso con visite ambulatoriali ed interviste telefoniche effettuate dagli infermieri dedicati dell ambulatorio. Per i paz fragili del gruppo A o B è previsto un monitoraggio infermieristico domiciliare, effettuato dagli infermieri del territorio (per questi paz non saranno effettuate le interviste telefoniche)

11 Follow up post dimissione del paz con scompenso cardiaco Basso rischio (score 8) Medio rischio (score 9-12) Alto rischio (score 13) Follow up telefonico infermieri dedicati del reparto ogni 2 mesi per 6 mesi. Gruppo B Visite di controllo A. scompenso fino alla stabilizzazione del paz Paz fragile monitoraggio infermieristico domiciliare Gruppo A Visite di controllo A. scompenso fino alla stabilizzazione del paz Follow up telefonico infermieri dedicati dell ambulatorio ogni 2 mesi affidamento del paz al MMG 2 anni di stabilità clinica Paz rimane in carico A. Scompenso con visite di controllo ogni 6 mesi

12 Follow up del paz con scompenso cardiaco integrazione ospedale territorio Riteniamo di attuare un processo di collaborazione dinamico fra MMG ed ambulatorio scompenso in cui i pazienti in relazione al livello di stabilità clinica ed al loro profilo di rischio sono seguiti per determinati periodi dall ambulatorio dello scompenso e per altri gestiti in prima istanza dai MMG. Previo appuntamento telefonico possibilità di inserire da parte dei MMG paz affetti da scompenso cardiaco classe NYHA III e IV o classe I e II in corso di instabilità clinica per visita e/o presa in carico dall ambulatorio dello scompenso

13 Necessità di ricovero Paz ricoverati Medicina III per s. cardiaco a distanza di gg Paz con instabilità moderata-severa Ambulatorio MMG ambulatorio scompenso Paz con instabilità lieve-moderata o stabile ma a rischio elevato Paz fragile Paz instabile o a rischio elevato Paz stabile a rischio basso Monitoraggio infermieristico domiciliare Paz preso in carico dall ambulatorio scompenso Paz riaffidato al MMG

14 Anmnesi Valutazione esami ematici (creatinina, Na,K) Esame obiettivo Verifica aderenza norme autocura Peso Pressione arteriosa ECG Valutazione ecografica dei parametri di stabilità Paziente Ambulatorio scompenso Ripetizione norme autocura e indicazioni su come si svolgerà il follow up telefonico Relazione al MMG Percorso facilitato in caso di prescrizione di altri esami strumentali

15 Relazione per i MMG Obiettività alla visita Referto ECG Condizioni di stabilità in relazione alla visita ed alle indagini strumentali effettuate Valutazione della presenza di comorbilità Aderenza del paz alle norme indicate per l autocura Terapia prescritta con indicazione di eventuali variazioni rispetto al trattamento precedente Indicazioni per la titolazione dei farmaci Indicazioni riguardo ai controlli esami ematici Illustrazione del follow up programmato

16 Ecocardiografia Come definito dalle linee guida è la singola metodica più utile in questa condizione: ha un ruolo diagnostico e prognostico Permette di valutare l entità della dilatazione e della disfunzione ventricolare sn (lieve FE %, media FE 30-40%, severa < 30%) Studio della funzione diastolica (disfunzione grado I, grado II e grado III) La morfologia e funzione degli apparati valvolari (insufficienza mitralica) La stima delle pressioni di riempimento ventricolare sn e delle pressioni polmonari La ricerca delle diverse forme di dissincronia.

17 Ecografia toracica Ricerca di versamento pleurico e valutazione modificazioni nel tempo Valutazione del stato di edema interstiziale (dal numero e dall entità delle comete rilevabile all ecografia polmonare)

18 Utilità del BNP nel paz con scompenso cardiaco acuto Diagnostico: valori di BNP>400 pg/ml sono fortemente indicativi di SC acuto, per valori di BNP< 100 pg/ml SC acuto improbabile. Prognostico: i livelli di BNP durante l episodio acuto sono predittivi di eventi sia intraospedalieri che a distanza (mortalità e riospedalizzazione) La riduzione dei livelli durante il ricovero è correlata con la prognosi

19 Problemi nella gestione del paziente con scompenso cardiaco Paziente fragile Continuità ospedale territorio

20 Paziente fragile Paz a maggior rischio di eventi acuti Impossibilità ad attuare l autocura Impossibilità ad effettuare follow up telefonico Assistenza infermieristica domiciliare in coordinazione con i Medici di Medicina Generale

21 Continuità ospedale-territorio - Relazione di degenza completa, con indicazione del profilo di rischio e del follow up programmato - Scheda integrata di valutazione ambulatoriale, domiciliare e follow up telefonico - Accesso all ambulatorio dello scompenso direttamente dal territorio su richiesta del medico curante (appuntamento da concordare telefonicamente direttamente con il personale dell ambulatorio)

22 Prospettive di sviluppo Comunicazione diretta ed acquisizione dati clinici del paziente mediante telemedicina Dosaggio del BNP a domicilio (indicatore affidabile di instabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente)

23 Maggiore attenzione alla prevenzione primaria: Potenziare quindi i provvedimenti di educazione ed il trattamento dei pazienti negli stadi A e B

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