Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato a ( ), il (luogo) (prov.) (data) residente a ( ), Via, n. (luogo) (prov.) (indirizzo)

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1 MODELLO B SCHEDA offerta tecnica (da inserire in BUSTA B Offerta tecnica ) PROCEDURA APERTA PER L APPALTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI DELL UNIVERSITA DI PISA - LOTTO 7 COPERTURA ASSICURATIVA DELLA RESPONSABILITA PATRIMONIALE DERIVANTE DALL ESERCIZIO DELLE ATTIVITA ISTITUZIONALI Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato a ( ), il (luogo) (prov.) (data) residente a ( ), Via, n. (luogo) (prov.) (indirizzo) in nome del concorrente con sede legale in ( ), Via, n., (luogo) (prov.) (indirizzo) Pag. 1 a 5

2 nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa) Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale / generale soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa) Impresa individuale (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006); Società (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006), specificare tipo: ; Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006); Consorzio tra imprese artigiane (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006); Consorzio stabile (lett. c), art. 34, d.lgs. 163/2006); Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d), art. 34, d.lgs. 163/2006) costituito non costituito; Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e), art. 34, d.lgs. 163/2006); costituito non costituito; GEIE (lett. f), art. 34, d.lgs. 163/2006) Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (lett. f-bis), art. 34, d.lgs. 163/2006); Delegataria di coassicurazione OFFRE Per la copertura assicurativa della responsabilità patrimoniale derivante dall esercizio delle attività istituzionali la seguente offerta tecnica Pag. 2 a 5

3 Onde evidenziare l ipotesi adottata si apponga apposita crocetta ad una sola tra le caselle sotto proposte per ogni numero, e, in caso di variante migliorativa, si scriva il relativo importo in cifre: 1) Art. 10 Sezione III Incremento limite di indennizzo per sinistro - Max. 20 punti Accettazione integrale del limite di indennizzo per sinistro del Capitolato Speciale di Polizza, pari ad Euro ,00 per ciascun sinistro; Offerta di un limite di indennizzo per ciascun sinistro di Euro ; La variazione è consentita soltanto per multipli di Euro ,00 (ad esempio Euro ,00, Euro ,00, Euro ,00). 2) Art. 10 Sezione III Incremento limite di indennizzo per annualità assicurativa - Max. 10 punti Accettazione integrale del limite di indennizzo per ciascuna annualità assicurativa pari ad Euro ,00; Offerta di un limite di indennizzo per ciascuna annualità assicurativa di Euro ; La variazione è consentita soltanto per multipli di Euro ,00 (ad esempio Euro ,00, Euro ,00, Euro ,00). 3) Art. 10 Sezione III Riduzione importo franchigia fissa per sinistro - Max. 10 punti Accettazione integrale della franchigia fissa per sinistro per ogni sinistro risarcibile pari ad Euro ,00; Offerta di una franchigia fissa per sinistro per ogni sinistro risarcibile di Euro ; La variazione è consentita soltanto per multipli di Euro 5.000,00 (ad esempio Euro ,00, Euro ,00, Euro ,00). Onde evidenziare l ipotesi adottata, si apponga apposita crocetta ad una sola tra le caselle sotto proposte per ogni numero: 4) Art. 12 Sezione IV Inserimento di penale a carico del concorrente - Max. 5 punti Accettazione integrale dell articolo 12 Sezione IV del capitolato speciale di polizza Denuncia, gestione e liquidazione dei sinistri: 0 punti Inserimento di penale a carico della Società di 15,00 con contestuale conclusione della clausola di capitolato speciale di polizza come da testo seguente: 2,5 punti In caso di inadempienza da parte della Società, il Contraente provvederà a formalizzare contestazione scritta a mezzo di raccomandata con ricevuta di ritorno assegnando alla Società non Pag. 3 a 5

4 oltre 10 giorni naturali e consecutivi per adempiere ovvero per produrre controdeduzioni. Laddove la Società persista nell inadempimento e ove le controdeduzioni non fossero pervenute entro il termine prescritto o non fossero ritenute idonee, verrà applicata una penale nella misura di 15,00 a valere sull ammontare della cauzione definitiva per ogni giorno di ritardo nell inadempimento rispetto ai termini indicati dal Contraente e per l esecuzione delle prestazioni contrattuali. Inserimento di penale a carico della Società di 25,00 con contestuale conclusione della clausola di capitolato speciale di polizza come da testo seguente: 5 punti In caso di inadempienza da parte della Società, il Contraente provvederà a formalizzare contestazione scritta a mezzo di raccomandata con ricevuta di ritorno assegnando alla Società non oltre 10 giorni naturali e consecutivi per adempiere ovvero per produrre controdeduzioni. Laddove la Società persista nell inadempimento e ove le controdeduzioni non fossero pervenute entro il termine prescritto o non fossero ritenute idonee, verrà applicata una penale nella misura di 25,00 a valere sull ammontare della cauzione definitiva per ogni giorno di ritardo nell inadempimento rispetto ai termini indicati dal Contraente e per l esecuzione delle prestazioni contrattuali. 5) Art. 1 Sezione II Incremento preavviso in caso di recesso di contratto in occasione di ogni scadenza annuale - Max. 10 punti Accettazione integrale del termine di preavviso di almeno 90 giorni in caso di recesso di contratto in occasione di ogni scadenza annuale: 0 punti Aumento del termine di preavviso in caso di recesso di contratto in occasione di ogni scadenza annuale a 120 giorni: 10 punti 6) Art. 5 Sezione II Rinuncia alla facoltà di recesso per sinistro da parte del Concorrente - Max. 5 punti Accettazione integrale dell articolo 5 Sezione II del capitolato speciale di polizza - Facoltà di recesso per sinistro: 0 punti Rinuncia alla facoltà di recesso per sinistro: 5 punti, lì (luogo, data) Firma N.B. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o coassicurazione o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai sensi del comma 8, art. 37, d.lgs. 163/2006, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti/deleganti. firma per l Impresa Pag. 4 a 5

5 firma per l Impresa firma per l Impresa N.B. Nel caso di aggregazione di imprese di rete l offerta tecnica dovrà essere sottoscritta con le modalità indicate per la sottoscrizione della domanda nel paragrafo del disciplinare di gara. Pag. 5 a 5