Bristow-Latarjet: una metodica sempre valida per le instabilità di spalla non risolvibili per via artroscopica

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1 i Patologie della spalla Andrea Salvi, Giampiero Metelli Fabrizio Campi, Giuseppe Porcellini, Paolo Paladini DI ANDREA E. SALVI, GIAMPIERO METELLI Divisione di Ortopedia e Traumatologia, Azienda Ospedaliera Mellino Mellini, Presidio Ospedaliero - Iseo (Brescia) PAOLO PALADINI, FABRIZIO CAMPI, GIUSEPPE PORCELLINI, Centro di Chirurgia della Spalla, Ospedale Cervesi - Cattolica (Rimini) Bristow-Latarjet: una metodica sempre valida per le instabilità di spalla non risolvibili per via artroscopica L artroscopia ha superato i tradizionali interventi a cielo aperto nel trattamento delle instabilità di spalla, in virtù della sua mininvasività e dei ridotti tempi riabilitativi. Tuttavia, in alcuni casi, come le importanti erosioni glenoidee e le estese lesioni capsulari, le tecniche artroscopiche falliscono gli obiettivi e fanno tornare in auge metodiche che si ritenevano superate, come quella di Bristow-Latarjet. di spalla sottende un meccanismo complesso nel quale entrano in gioco molteplici strutture anatomiche, fattori costi- L instabilità tuzionali, età e tipo di attività praticata. Nel 1989 Matsen classificò le instabilità di spalla in 2 categorie: su base traumatica, con instabilità unidirezionale, da sottoporre a intervento (di cui schematizzò le In sintesi L instabilità di spalla è una condizione invalidante, specie nella pratica di attività sportive che prevedono l uso continuo dell arto superiore e/o il contatto con gli avversari di gioco. L artroscopia ha permesso di superare le complicanze del trattamento aperto delle instabilità accelerandone la riabilitazione. Nelle perdite importanti di superficie ossea dalla glena e/o dalla testa omerale, il trattamento artroscopico spesso non ottiene i risultati sperati e può comportare recidive della lussazione. In questi casi è utile ricorrere alle metodiche aperte, che esplicano la loro funzione quando l arto si trova in situazione di pericolo lussativo, ovvero in abduzione-extrarotazione. La scelta di un intervento open in caso di frattura della glenoide è condizionata dalla quota di superficie ossea perduta; se questa è inferiore al 25% è indicato un intervento di Bankart; se è superiore al 25% è preferibile l intervento di Bristow-Latarjet. La metodica di Bristow-Latarjet è caratterizzata da numerosi aspetti vantaggiosi tra i quali spiccano la semplicità di esecuzione e l elevata affidabilità. 14

2 Figura 1. Ai fini di una buona riuscita del trattamento chirurgico è importante diagnosticare la corretta direzione dell instabilità gleno-omerale. caratteristiche nell acronimo TUBS - Traumatic Unidirectional Bankart Surgery); su base atraumatica, con instabilità multidirezionale, che poteva non essere sottoposta a intervento, trovando giovamento dalla semplice riabilitazione (di cui schematizzò le caratteristiche nell acronimo AMBRI - Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation-Rotator interval Inferior capsular shift) (figura 1). Nel 1990, Neer aggiunse un nuovo tipo di instabilità denominata acquisita che attribuì all effetto di lesioni minori ripetute nel tempo. Questo concetto venne approfondito e identificato con l acronimo AIOS (Acquired Instability Overstress Surgery) da Castagna e da Minola 1. Nel 1991, Hawkins tracciò le caratteristiche di tut- te le instabilità, analizzandole in base ai seguenti parametri: frequenza, acuta o cronica; grado di instabilità, sublussazione o lussazione; direzione, unidirezionale o multidirezionale; eziologia, atraumatica o traumatica o ripetitiva; tipo di lussazione, assente o volontaria. Questo tipo di patologia, dolorosa e invalidante, richiedeva assai spesso un trattamento chirurgico che inizialmente era obbligatoriamente di tipo aperto, comportando, pertanto, estese ferite chirurgiche e lunghi periodi di riabilitazione. L introduzione dell artroscopia ha avuto l innegabile pregio di risolvere i quadri clinici più disparati con minimi accessi chirurgici, riducendo così i tempi riabilitativi dettati dalla necessità di visionare l articolazione a cielo aperto. Inoltre, la visione offerta dall ottica ha permesso di analizzare le strutture anatomiche da un nuovo punto di vista, migliorando la comprensione delle patologie articolari, ridisegnando in modo innovativo e ancora più accurato la diagnosi e creando un nuovo razionale negli interventi di stabilizzazione con l introduzione di nuovi nodi 2 e di nuove tecniche. Sebbene il mezzo artroscopico abbia consentito di ottenere tutti questi vantaggi, in alcuni casi clinici caratterizzati da un anatomia notevolmente alterata, quali per esempio, le estese lesioni di glena, della testa omerale e la presenza di una capsula ridondante o molto lacerata, è necessario ricorrere alle tecniche aperte tradizionali accantonate, tra le quali abbiamo scelto la Bristow-Latarjet in virtù della sua semplicità chirurgica, dell efficacia biomeccanica e dei bassi costi 3. Anatomia patologica La tipologia lesionale che può presentarsi in un instabilità di spalla è variegata (figura 2): accanto ai quadri classici, come la lesione di Bankart e la Bony-Bankart, la lesione di Hill-Sachs (figura 3, figura 4, figura 5), le fratture del trochite e della glenoide (figura 6, figura 7) con morfologia inverted 15

3 Figura 2. Le molteplici lesioni osservabili per via artroscopica. Figura 3. Una lussazione di spalla anteriore (freccia verde) può causare una lesione di Hill-Sachs, ovvero una frattura da impatto sull osso trabecolare nella porzione posteriore della testa omerale (cuneo verde). Una lussazione posteriore (freccia rossa) può provocare una lesione di Hill-Sachs inversa (lesione di McLaughlin) ovvero nella sua porzione anteriore (cuneo rosso). Figura 4. La lesione di Hill-Sachs engaging (frecce) è un tipo di frattura il cui particolare orientamento provoca il suo impegno (engaging) nella porzione anteriore della glena quando l arto viene posto contemporaneamente in abduzione ed extrarotazione. Figura 5. La RMN mostra una lesione di Hill-Sachs in sede postero-laterale (freccia). La RMN coadiuvata dall indagine artroscopica permette una corretta scelta del trattamento chirurgico da adottare. pear (figura 8) e lesioni di cuffia, si possono osservare quadri più sfumati, come lassità capsulari, lesioni capsulari (figura 9), displasie glenoidee, HAGL, ALPSA, SLAP lesion e lesioni del capo lungo del bicipite. Mentre le lussazioni in presenza di lesioni di cuffia o capsulari si presentano soprattutto in pazienti di età superiore ai 40 anni 4, quelle su lesioni di glena o su lesioni di Bankart si repertano in pazienti più giovani 5. 16

4 Figura 6. L erosione della glenoide (frecce) è un importante elemento di instabilità, in quanto la mancanza di parte della mensola su cui scorre la testa omerale ne favorisce la sua fuoriuscita. Figura 7. La scelta di un intervento open in caso di frattura della glenoide è condizionata dalla quota di superficie ossea perduta. Se questa è inferiore al 25% è indicato un intervento di Bankart 23. Se è superiore al 25% è preferibile l intervento di Bristow-Latarjet 24. Figura 8. Un importante lesione della glenoide in sede antero-inferiore ne sovverte la caratteristica forma a pera, esitando in un alterazione anatomica nota come glenoide a pera inversa (inverted pear glenoid). Figura 9. Una lesione della capsula dell intervallo dei rotatori vista dal portale posteriore. Questo tipo di danno è spesso collegato ad instabilità minori. Biomeccanica e fisiopatologia La stabilità dell articolazione gleno-omerale è il risultato dell interazione di meccanismi statici e dinamici che portano, nel loro complesso, alla capacità della testa omerale di rimanere centrata nella cavità glenoidea. Meccanismi statici: sono rappresentati dalla conformazione ossea dell articolazione stessa (glena e testa omerale), dal labbro fibrocartilagineo glenoideo, 17

5 Figura 10. Intervento di Bristow-Latarjet: in atteggiamento di abduzione ed extrarotazione la lussazione viene impedita dai tendini del coracobrachiale e del capo breve del bicipite situati davanti alla testa omerale in seguito all osteotomiaosteosintesi della coracoide. dalla capsula e dai suoi legamenti 6 e dalla presenza di una pressione intraarticolare negativa 7. Meccanismi dinamici: sono rappresentati dalla cuffia dei rotatori 8 e dall azione combinata dei muscoli scapolari 9. Il meccanismo con cui avviene la lussazione è assai spesso il risultato di un movimento contemporaneo di abduzione e di extrarotazione, sebbene, in una ridotta percentuale di casi, possa essere provocato dall insieme di elevazione ed extrarotazione, oppure da un urto diretto sulla spalla, o da una caduta ad arto disteso 10. Già in seguito al primo episodio lussante è possibile repertare delle lesioni, quali avulsioni della capsula anteriore e del labbro glenoideo (lesione di Bankart), fratture da compressione della porzione postero-superiore della testa omerale (lesione di Hill- Sachs) e lassità della capsula articolare 11. Tuttavia, queste lesioni sono riscontrabili anche in pazienti affetti da instabilità atraumatica (AMBRI) e rappresentano il motivo per il quale spesso questi soggetti non mostrano una risposta positiva al trattamento fisioterapico 12. Quali parametri considerare nella scelta terapeutica? Le condizioni fondamentali per la riuscita di un intervento secondo Bankart, sia per via artroscopica 13, sia a cielo aperto, sono costituite dall assenza di difetti ossei significativi, ovvero di lesioni di Hill-Sachs engaging e/o di lesioni di glena con morfologia a pera inversa (inverted pear glenoid) 14, nonché di importanti lesioni di capsula o di una sua ridondanza. Infatti, la presenza di una lesione di Hill-Sachs causa una riduzione nell ampiezza dell arco di rotazione della testa omerale nei confronti della glena, e, quando tale superficie mancante s impegna nella glenoide (variante engaging, come illustrato da Burkhart) produce nel paziente una sensazione di lussazione 15, mentre un importante lesione ossea di glena rende più facile la dislocazione dell omero per 18

6 la mancanza dell effetto profondità e della resistenza ai carichi assiali 16 e diminuisce l extrarotazione, in virtù del pretensionamento capsulare che si crea quando si chiude l intervallo tra la glena e la capsula distaccata 17. In ultimo, sebbene un estesa lesione di capsula e, soprattutto, la ridondanza della medesima, testimoniata dall artroscopia con il caratteristico segno del drive through (passaggio facilitato dell artroscopio nel recesso anteriore dovuto ad una lassità legamentosa eccessiva) e dalla valutazione RMN 18, siano trattate con tecniche che riscuotono molti estimatori, quali la capsulorrafia, la plicazione capsulare e l inferior capsular shift, i loro risultati a lungo termine devono ancora replicare a quelli del trattamento aperto 19. In questi casi, risulta utile l intervento secondo Bristow-Latarjet 20, in quanto, non essendo possibile la riparazione delle singole lesioni anatomiche, è preferibile creare un meccanismo a fionda (rappresentato dai tendini dei muscoli coracobrachiale e capo breve del bicipite) che entri in azione nel movimento lussante di abduzione-extrarotazione ponendosi davanti alla testa omerale per impedirne la fuoriuscita (figura 10) 21. Intervento di Bristow-Latarjet: tecnica chirurgica Si esegue una via d accesso deltoideo-pettorale secondo Larghi e si reperta la vena cefalica che viene caricata lateralmente. Si divaricano il deltoide lateralmente e il grande pettorale medialmente. Si incide verticalmente la fascia clavi-pettorale e si visualizza il muscolo sottoscapolare. Si esegue la trapanazione della coracoide per scegliere il diametro corretto della vite, preferibilmente del tipo a compressione malleolare come descritto dalla AO-ASIF 22. Si avvita la vite e, a vite inserita nella coracoide, si esegue l osteotomia, prestando attenzione a non coinvolgere nel taglio il tendine del muscolo piccolo pettorale. Instabilità di spalla: procedure Cosa fare Valutare con Rx, con RMN e in artroscopia la condizione globale della spalla, diagnosticando correttamente la direzione dell eventuale instabilità. Ricercare possibili lesioni di Hill-Sachs, di glena, di capsula articolare. Stimare l estensione dell eventuale danno alla glena : se è <25% della sua superficie totale, optare per una riparazione di Bankart; se è >25% scegliere un intervento secondo Bristow-Latarjet. Optare per un intervento secondo Bristow-Latarjet in presenza di lesioni di Hill-Sachs, in caso di eccessiva lassità o di estesa lesione capsulare. Cosa non fare Optare per una stabilizzazione a cielo aperto in tutti i casi di instabilità di spalla. Tentare la riparazione in artroscopia di spalle con estese lesioni della glena, della testa omerale, della capsula articolare. Riparare con intervento secondo Bankart un estesa lesione glenoidea (>25% della sua superficie), specialmente quando presente da lungo tempo. Trattare per via conservativa pazienti che praticano attività sportive ad elevata richiesta funzionale (high demand) o che manifestano lussazioni ricorrenti. 19

7 Figura 11. Intervento di Bristow-Latarjet: l osteotomia della coracoide deve essere eseguita evitando il coinvolgimento del tendine del piccolo pettorale. Si devono trapanare la coracoide per l inserimento della vite ed in seguito il collo scapolare entro 1 cm dalla glena. Figura 12. Intervento di Bristow-Latarjet: la coracoide viene fissata al collo scapolare con vite malleolare come proposto dalla AO-ASIF 22. Figura 13. Intervento di Bristow-Latarjet: quadro radiografico postoperatorio. La coracoide osteotomizzata provvista di vite viene caricata medialmente con una pinza di Backaus, al fine di evitare un eventuale stiramento del nervo muscolo-cutaneo passante nel muscolo coraco-brachiale. Si seziona orizzontalmente il muscolo sottoscapolare in corrispondenza del passaggio tra la testa omerale e la glena, lievemente al di sotto del piano equatoriale, cruentando e trapanando il collo scapolare entro 1 cm dalla rima glenoidea per favorire l osteosintesi della coracoide (figura 11). Si fissa con la vite la coracoide osteotomizzata al foro precedentemente creato in vicinanza della rima glenoidea (figura 12 e figura 13). Si ricostruisce la sezione del muscolo sottoscapolare con sutura semplice. Nella fase postoperatoria è preferibile utilizzare un tutore (sling) posizionato in neutro, in modo da favorire la ripresa dell extrarotazione e l autorimozione dello stesso da parte del paziente per accrescere la sua fiducia nel programma di riabilitazione. Se il paziente pratica sport, è necessario che la spal- 20

8 la operata non rientri nei programmi agonistici per almeno 6 mesi dall intervento. Conclusioni A nostro giudizio, la metodica di Bristow-Latarjet risulta assai utile nel trattamento della spalla instabile che non trova giovamento dalle tecniche artroscopiche tradizionali. La sua semplicità d uso, l economicità dell intervento e l impostazione biomeccanica sulla quale si fonda il suo funzionamento, la rendono la tecnica d elezione nel recupero degli sportivi high demand per i quali è necessario un intervento risolutore. In definitiva, considerando gli ottimi risultati che si ottengono con questa metodica, ne raccomandiamo l impiego in tutti i casi in cui gli interventi artroscopici non permettano di conseguire i risultati sperati e quando l anatomia normale della spalla è significativamente alterata. Bibliografia 1. Vinanti G, Grasso A, Giordano MC, Minola R. La valutazione clinica della spalla instabile: quando, come e perché. Artroscopia 2001; vol 2, N. 1: Rolla PR, Surace MF. The double-twist knot: a new arthroscopic sliding knot. Arthroscopy 2002 Sep; 18 (7): Vander Maren C, Geulette B, Lewalle J, Mullier J, Autrique JC, Thiery J, Deneufbourg J. Coracoid process abutment according to Latarjet versus the Bankart operation. A comparative study of the results in 50 cases. Acta Orthop Belg 1993; 59, 2: Neviaser RJ, Neviaser TJ, Neviaser JS. Anterior dislocation of the shoulder and rotator cuff rupture. Clin Orthop 1993; 291: Gill TJ, Micheli LJ, Gebhard F et al. Bankart repair for anterior instability of the shoulder. Long-term outcome. J Bone Joint Surg 1997; 79A: Kenesi C. The unstable shoulder in young subjects. Surgical experience. Bull Acad Natl Med 1998; 182 (1): Itoi E. Pathophysiology and treatment of atraumatic instability of the shoulder. J Orthop Sci 2004; 9, 2: Wuelker N, Korell M, Thren K. Dynamic glenohumeral joint stability. J Shoulder Elbow Surg 1998 Jan-Feb; 7, 1: Lee SB, An KN. Dynamic glenohumeral stability provided by three heads of the deltoid muscle Clin Orthop 2002 Jul; 400: Rowe CR. Acute and recurrent anterior dislocations of the shoulder. Orthop Clin North Am 1980; 11: Zarins B, McMahon MS, Rowe CR. Diagnosis and treatment of traumatic anterior instability of the shoulder. Clin Orthop 1993 Jun; 291: Werner AW, Lichtenberg S, Schmitz H, Nikolic A, Habermeyer P. Arthroscopic findings in atraumatic shoulder instability. Arthroscopy 2004 Mar; 20, 3: Porcellini G, Campi F, Paladini P. Arthroscopic approach to acute bony Bankart lesion. Arthroscopy 2002 Sep; 18, 7: Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone de- fects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy 2000 Oct; 16, 7: Burkhart SS, Danaceau SM. Articular arc lenght mismatch as a cause of failed Bankart repair. Arthroscopy 2000 Oct; 16, 7: Porcellini G, Campi F, Paladini P, Paganelli M. Approccio artroscopico alle fratture di glenoide. Artroscopia 2003; Vol 4; N. 3: Itoi E, Lee SB, Berglund LJ, Berge LL, An KN. The effect of a glenoid defect on anteroinferior stability of the shoulder after Bankart repair: a cadaveric study. J Bone Joint Surg Am 2000 Jan; 82 (1): Drescher R, Rothenburg TV, Ludwig J, Koster O, Schmid G. Direct MR-arthrography of the shoulder with maximum capsular distension for surgical planning. Rofo 2004 Oct; 176 (10): Lo IK, Bishop JY, Miniaci A, Flatow EL. Multidirectional instability: surgical decision making. Instr Course Lect 2004; 53: Odella F, Giraldi A, Pellegrini A, Leo R. La metodica di Latarjet nelle instabilità anteriori di spalla (Tecnica e risultati). Minerva Ortop Traumatol 1998; 49 (3): Salvi AE, Metelli GP, Barbaro A, Pazzaglia UE. Il trattamento delle lussazioni recidivanti di spalla con metodica di Bristow. Studio clinico di 10 casi. Ortopedia e Traumatologia. Sertot 2003; XLV, 2: Halley DK, Olix ML. A review of the Bristow operation for recurrent anterior shoulder dislocation in athletes. Clin Orthop 1975 Jan-Feb; 106: Zarins B, Rowe CR, Stone JW. Shoulder instability management of failed reconstructions. Instr Course 1989; Lect 38: Zarins B, Kolettis G. Failed surgery for shoulder instability. In: Zarins B, Marder RA (eds): Revision of Failed Arthroscopic and Ligament Surgery. Oxford, Blackwell Science, 1998, pp