UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA LA SAPIENZA

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1 Facoltà di Ingegneria Dipartimento di Idraulica Trasporti e Strade Concorso di ammissione al MASTER UNIVERSITARIO DI SECONDO LIVELLO IN INGEGNERIA DELLE INFRASTRUTTURE E DEI SISTEMI FERROVIARI Anno Accademico CODICE CORSO DI STUDIO: Art. 1 (Finalità) Il Dipartimento di Idraulica Trasporti e Strade dell Università degli Studi di Roma La Sapienza (DITS) bandisce, in collaborazione con il Centro di ricerca per il Trasporto e la Logistica (CTL) dell Università degli Studi di Roma La Sapienza, con Ferrovie dello Stato SpA (FS), Ansaldobreda SpA e con Roma Metropolitane Srl, un concorso per titoli, integrato con prova di accesso, per l ammissione al Master Universitario di secondo livello in Ingegneria delle Infrastrutture e dei Sistemi Ferroviari. Il Master è un corso di studio annuale rivolto a laureati in Ingegneria, secondo la precedente normativa (corso di laurea quinquennale) o laureati specialisti, secondo la nuova normativa, nei corsi di laurea specialistica delle Facoltà di Ingegneria. Esso intende consentire un perfezionamento scientifico multidisciplinare nel settore dei trasporti ferroviari con l'obiettivo di preparare tecnici di alto livello in grado di soddisfare le esigenze delle Ferrovie dello Stato, di Ansaldobreda, di Roma Metropolitane, delle Amministrazioni e delle Società ferroviarie, delle Società di Ingegneria, dei Centri di Ricerca e delle Imprese e Industrie che operano in tale settore. L Università degli Studi di Roma La Sapienza rilascia al completamento del corso degli studi, sulla base del giudizio espresso dalla Commissione per la valutazione finale, nominata dal Consiglio Didattico Scientifico del Master, il Diploma di Master Universitario di secondo livello in Ingegneria delle Infrastrutture e dei Sistemi Ferroviari. Art. 2 (Struttura del Master) Il Master è un corso di studio annuale che rilascia 60 crediti universitari. Si articola in 12 moduli didattici, corrispondenti a 48 crediti universitari comprendenti 480 ore tra lezioni, seminari, esercitazioni e visite; esso prevede un attività di stage per 150 ore corrispondente a 6 crediti universitari ed un attività di elaborazione della dissertazione finale corrispondente a 6 crediti universitari. La frequenza è obbligatoria. Al termine di ogni modulo o gruppo di moduli è prevista una prova di esame il cui superamento dà diritto all acquisizione dei crediti ad esso associati. Lo stage viene concordato con il Consiglio Didattico Scientifico e tenuto presso le aziende del gruppo FS, Ansaldobreda e Roma Metropolitane. Per il conseguimento del Diploma di Master è richiesto il superamento di tutte le prove di esame compreso l esame finale, consistente nella discussione di una dissertazione finale scritta relativa alle attività di stage. L elenco dei moduli didattici è riportato in allegato al presente bando (Allegato A). 1

2 Art. 3 (Partecipazione) Il numero massimo dei partecipanti al Master non può superare le 35 unità, di cui 30 iscritti e 5 uditori. È prevista la partecipazione di uditori per la fruizione di singoli moduli fino ad un massimo di 4 moduli. Gli uditori acquisiscono i crediti associati ai moduli frequentati mediante il superamento delle relative prove di esame. Agli uditori verrà rilasciato un attestato di frequenza relativamente ai moduli prescelti. Il numero minimo di iscritti per attivare il Corso è pari a 15. La partecipazione al Master è incompatibile con qualunque corso di studio, ad eccezione dei corsi di alta formazione. È assolutamente vietato il passaggio o il trasferimento da un corso di Master ad altro corso di Master. Art. 4 (Partecipazione candidati stranieri) Possono accedere al Master candidati in possesso di titoli accademici rilasciati da Università straniere, preventivamente riconosciuti equipollenti dal Consiglio Didattico Scientifico del Master al solo fine dell ammissione al corso e/o nell ambito di accordi inter-universitari di cooperazione e mobilità. I candidati cittadini comunitari ovunque residenti, i cittadini italiani in possesso di titolo di studio conseguito all estero ed i cittadini non comunitari regolarmente soggiornanti in Italia presentano la domanda di partecipazione direttamente all Università (struttura indicata nel bando) allegando il diploma posseduto, debitamente corredato di traduzione ufficiale in lingua italiana munita di legalizzazione e di dichiarazione di valore rilasciata a cura della Rappresentanza italiana nel paese in cui hanno conseguito il titolo. La dichiarazione di valore deve riportare il livello della laurea posseduta (laurea di II livello). La mancata presentazione della dichiarazione di valore comporterà l impossibilità, da parte dell Ufficio Master, alla stampa dei moduli di pagamento ed al rilascio del diploma Master. I candidati non comunitari residenti all estero possono fare richiesta di partecipazione al Master solo se hanno preventivamente presentato la domanda ed il diploma posseduto alle Rappresentanze Diplomatiche italiane all estero, le quali provvedono ad inviarle all Università. La mancata presentazione della dichiarazione di valore comporterà l impossibilità, da parte dell Ufficio Master, alla stampa dei moduli di pagamento ed al rilascio del diploma Master. Si ricorda che la dichiarazione di valore deve essere obbligatoriamente allegata alla domanda di ammissione. Art. 5 (Ammissione al Master) Requisiti per l ammissione al Master Per l ammissione al Master è richiesto il possesso della laurea in Ingegneria, secondo la precedente normativa (corso di laurea quinquennale) o la laurea specialistica (II livello), secondo la nuova normativa, conseguita nei corsi di laurea specialistica delle Facoltà di Ingegneria. Selezione per l ammissione al Master La selezione per l ammissione al Master è eseguita da un apposita Commissione, nominata dal Consiglio Didattico Scientifico del Master, ed è articolata nella valutazione dei titoli ed in una prova di accesso. Nella valutazione dei titoli saranno considerati: il voto di laurea, il tempo impiegato per gli studi universitari valutato pari agli anni trascorsi tra l anno accademico di prima iscrizione alla laurea (I livello o laurea quinquennale secondo la precedente normativa) e l anno accademico di conseguimento della laurea specialistica 2

3 (II livello) o della laurea quinquennale (precedente normativa) ed il curriculum vitae, che dovrà essere redatto in forma sintetica (massimo caratteri), contenente anche l indicazione degli eventuali altri titoli e pubblicazioni. La graduatoria per l ammissione alla prova di accesso verrà stilata sulla base della valutazione dei titoli. Saranno ammessi alla prova di accesso i primi 90 candidati della graduatoria. L elenco degli ammessi alla prova di accesso, il luogo di svolgimento della stessa ed il relativo calendario verranno affissi all albo del Dipartimento di Idraulica Trasporti e Strade entro il 28 novembre 2008 e pubblicati sul sito del Dipartimento di Idraulica, Trasporti e Strade ( La prova di accesso, che si svolgerà a partire dal 10 dicembre 2008 secondo il calendario pubblicato, è volta a verificare le conoscenze dei candidati nell ambito delle aree disciplinari dell ingegneria civile, elettronica, elettrotecnica, meccanica e trasporti, della lingua inglese, nonché a verificare le loro capacità psico-attitudinali. Risultano ammessi al Master i primi 30 candidati della graduatoria, stilata sulla base della valutazione finale dei titoli e dell esito della prova di accesso. L ammissione degli uditori avviene esclusivamente sulla base della valutazione dei titoli. Risultano ammessi al Master, in qualità di uditori, i primi 5 candidati della graduatoria degli uditori. Pubblicazione degli ammessi al Master Gli elenchi degli ammessi al Master e degli uditori verranno affissi all albo del Dipartimento di Idraulica Trasporti e Strade entro il 23 dicembre 2008 e successivamente pubblicati sul sito internet dell Università degli Studi di Roma La Sapienza. Gli ammessi sono tenuti a confermare la partecipazione al Master entro il giorno 5 gennaio 2009 mediante fax al numero o al numero o via posta elettronica all indirizzo master_iisf@uniroma1.it. Art. 6 (Quota di iscrizione e tassa per l esame finale) La quota di iscrizione è fissata in 3.000,00. La quota è comprensiva del materiale didattico; sono esclusi manuali e testi specialistici accessori, eventualmente raccomandati dai docenti ed i costi di sostentamento durante le attività del corso di Master. La quota di iscrizione per gli uditori è pari a 700,00 più 100,00 per ogni modulo frequentato. Gli ammessi al Master dovranno effettuare il pagamento della quota di iscrizione entro il 14 gennaio 2009 presso qualsiasi sportello dell UniCredit Banca di Roma ubicata su tutto il territorio nazionale, utilizzando esclusivamente il modulo di pagamento scaricabile dal sito alla voce TASSE, IMMATRICOLAZIONE MASTER, dopo aver inserito il codice del corso di studio riportato nel bando. Il pagamento dovrà essere effettuato in unica soluzione esclusivamente presso una qualunque filiale dell UniCredit Banca di Roma ubicata su tutto il territorio nazionale e potrà essere effettuato: in contanti; con assegno di conto corrente bancario, di importo esattamente corrispondente alla tassa da pagare e riportata nel bando, intestato a UniCredit Banca di Roma, qualora il vincitore sia correntista presso la stessa Banca o presso una qualunque altra banca ubicata sul territorio nazionale; con assegno di conto corrente bancario, di importo esattamente corrispondente alla tassa da pagare e riportata nel bando, emesso da una terza persona correntista presso una qualsiasi banca, in favore del vincitore. 3

4 Il pagamento può essere effettuato anche on line, mediante carta di credito (vedi alla voce pagamento tasse universitarie ). Il mancato rispetto dei termini di pagamento determinerà l applicazione della sovrattassa di ritardato pagamento nella misura di 55,00. Qualora il pagamento venga effettuato dopo 60 giorni dalla scadenza della tassa di iscrizione, la multa ammonterà ad 110,00. Se in graduatoria sono presenti studenti che potrebbero subentrare, il vincitore che non pagherà la tassa di iscrizione entro i termini stabiliti dal bando sarà considerato rinunciatario. Una eventuale immatricolazione dello stesso potrà avvenire solo dopo il completo scorrimento della graduatoria. Il modulo comprensivo della multa verrà predisposto dall Ufficio competente previa autorizzazione del Direttore del Master, scritta e trasmessa all Ufficio medesimo. La tassa di iscrizione non può essere in alcun caso rimborsata, tranne nel caso di non attivazione del corso di Master. Lo studente ammesso all esame finale dovrà preventivamente versare l importo di 66,00 corrispondente alla tassa per l esame finale. Art. 7 (Borse di studio) Si prevede l assegnazione di borse di studio per la frequenza del Master di importi diversi da attribuire sulla base della graduatoria degli ammessi, secondo lo schema di seguito riportato: 4.000,00 lordi per i primi dieci della graduatoria; 2.000,00 lordi dall undicesimo al ventesimo in graduatoria. In aggiunta, per contribuire alle spese di mantenimento degli iscritti al Master residenti al di fuori della Regione Lazio da almeno sei mesi antecedenti la data di scadenza del presente bando, è prevista l erogazione di un massimo di 15 borse di studio per un importo pari a 2.000,00 lordi ciascuna, eventualmente cumulabili con le precedenti. Tali borse di studio vengono assegnate ai primi 15 della graduatoria degli ammessi al Master residenti fuori della Regione Lazio da almeno 6 mesi antecedenti la data di scadenza del bando. Non si ha titolo ad alcuna borsa nel caso di ammissione per rinuncia di un vincitore sulla base della graduatoria degli ammessi al Master. Le borse di studio sono finanziate dal Gruppo Ferrovie dello Stato, dalla società Ansaldobreda e dalla società Roma Metropolitane. In caso di parità nella graduatoria di merito prevale il candidato con condizioni economiche più disagiate, determinate in base all Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE), definito dall Università degli Studi di Roma La Sapienza per l anno I candidati in possesso dei requisiti che intendono chiedere l assegnazione delle borse di studio debbono presentare specifica domanda al direttore del Master, compilando in tutte le sue parti il Modulo D allegato al presente bando. Le borse di studio verranno corrisposte dall Università entro il termine del corso di studio. In caso di abbandono del corso verrà sospeso il pagamento delle quote delle borse e verranno recuperate quelle erogate dopo l abbandono. Si procederà, inoltre, alla sospensione delle borse ed al recupero delle quote versate, in caso di assenteismo non giustificato superiore al 20% delle ore di didattica di ciascun modulo, relative al periodo in cui le assenze si sono verificate. 4

5 Non sono previste borse per gli uditori. Art. 8 (Domanda di ammissione. Documentazione da allegare alla domanda). La domanda di ammissione al Master, redatta su carta semplice secondo gli schemi allegati al presente Bando (Modulo B per gli iscritti o Modulo C per gli uditori), sottoscritta dal candidato senza autenticazione, deve essere corredata dei seguenti allegati: copia fotostatica di un documento di riconoscimento; certificati di laurea della laurea specialistica (II livello) e della laurea (I livello), o in alternativa della laurea quinquennale (precedente normativa), in originale o in copia conforme con l indicazione dell anno accademico di prima iscrizione alla laurea (I livello o laurea quinquennale secondo la precedente normativa) e l anno accademico di conseguimento della laurea specialistica (II livello) o della laurea quinquennale (precedente normativa), del voto di laurea, degli esami sostenuti con le relative votazioni e del numero di crediti universitari acquisiti con ciascun esame. In sostituzione del certificato di laurea, l interessato può produrre una dichiarazione sostitutiva, contenente le medesime informazioni, redatta ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n. 445 (Dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell atto di notorietà Modulo E allegato al presente bando); curriculum vitae, contenente anche l indicazione di eventuali altri titoli e pubblicazioni, redatto, in modo sintetico (massimo 3500 caratteri), sotto forma di dichiarazione sostitutiva di certificazioni e dell atto di notorietà ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n. 445 (Modulo E allegato al presente bando); ricevuta pagamento tassa prova di accesso 44,62. Tutti coloro che presenteranno la domanda di partecipazione al Master dovranno preventivamente registrarsi al sistema informatico dell Università degli Studi di Roma La Sapienza seguendo le istruzioni riportate sulla pagina Al termine della registrazione il sistema rilascerà un numero di matricola che dovrà essere inserito nella domanda di ammissione al Master. N.B. Se il candidato è stato già studente de La Sapienza non deve registrarsi, in quanto è già dotato del numero di matricola, che dovrà comunque riportare nella domanda di ammissione. Per eventuali informazioni sulle modalità di registrazione è possibile contattare il CIAO: Sede P.le Aldo Moro, 5 palazzo del Rettorato (retro Aula Magna) Apertura dal lunedì al venerdì dalle 9.30 alle Fax ciao@uniroma1.it Sito web La presentazione della domanda di ammissione è subordinata al pagamento della tassa di prova di accesso pari a 30,00 più l imposta di bollo di 14,62, assolta virtualmente, da versare presso una qualsiasi filiale della Banca di Roma sul territorio nazionale entro la data di scadenza del bando. Il suddetto pagamento, complessivamente pari ad 44,62, può essere effettuato anche on line, mediante carta di credito (vedi alla voce pagamento tasse universitarie ). Per effettuare il pagamento occorre utilizzare esclusivamente il modulo personalizzato da stampare attraverso il sistema informativo on line di Ateneo, collegandosi al sito alla voce TASSE PROVA DI ACCESSO/ORIENTAMENTO ed inserendo il codice del corso di Master reperibile dal presente bando. 5

6 La ricevuta di pagamento andrà allegata alla domanda di ammissione. La domanda di ammissione, completa dei documenti allegati, dovrà pervenire, in un unico plico, al Direttore del Master in Ingegneria delle Infrastrutture e dei Sistemi Ferroviari Dipartimento di Idraulica Trasporti e Strade Università degli studi di Roma La Sapienza, Via Eudossiana, Roma, entro il termine perentorio del 21 novembre Per eventuali informazioni è possibile contattare la Segreteria del Master: Tel master_iisf@uniroma1.it Roma, 4 AGOSTO 2008 FIRMATO IL RETTORE 6

7 Allegato A (Elenco Moduli didattici) Master universitario di II livello in Ingegneria delle Infrastrutture e dei Sistemi Ferroviari Elenco Moduli Didattici 1. Fondamenti di tecnica ed economia ferroviaria. 2. Via e impianti fissi. 3. Sistemi di trazione e dinamica dei veicoli. 4. Progettazione dell infrastruttura. 5. Tecnica della circolazione. 6. Organizzazione e sicurezza dell esercizio. 7. Terminali passeggeri e merci. 8. Trasporto merci e logistica. 9. Pianificazione e qualità del servizio. 10. Programmazione e legislazione delle opere ferroviarie. 11. Cultura d impresa, valutazione degli interventi e impatto ambientale. 12. Scambio delle esperienze di stage. 7

8 Modulo B (Iscritti) UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA LA SAPIENZA Concorso per l ammissione al Master di II livello in Ingegneria delle Infrastrutture e dei Sistemi Ferroviari Al Direttore del Master in Ingegneria delle Infrastrutture e dei Sistemi Ferroviari Università degli Studi di Roma La Sapienza - Facoltà di Ingegneria - Dipartimento di Idraulica Trasporti e Strade Via Eudossiana Roma l. sottoscritt. Matricola n.:... Nat.a. il. Prov. Stato. Codice fiscale: Sesso:.. Residente a. Prov. (cap..) Indirizzo..... Telefono.. Fax. Chiede di partecipare al concorso per l ammissione al Master in Ingegneria delle Infrastrutture e dei Sistemi Ferroviari per l Anno Accademico Ai fini dell ammissione dichiara di avere conseguito o di essere in procinto di conseguire le seguenti lauree: LAUREA SPECIALISTICA DI II LIVELLO O QUINQUENNALE SECONDO LA PRECEDENTE NORMATIVA laurea in:... conseguita presso: in data:... Anno Accademico:... riportando la seguente votazione:../... tipo di laurea (indicare se specialistica di II livello o quinquennale secondo la precedente normativa):..... Anno Accademico di prima iscrizione:... LAUREA DI I LIVELLO laurea in:... da conseguire presso: in data:... Anno Accademico:... riportando la seguente votazione:../... Anno Accademico di prima iscrizione:.. Allega i seguenti documenti: Copia fotostatica di un documento di riconoscimento. Certificato di laurea, sia della laurea specialistica (II livello) sia della laurea (I livello), o in alternativa della laurea quinquennale (precedente normativa), con l indicazione dell anno accademico di prima iscrizione alla laurea (I livello o laurea quinquennale secondo la precedente normativa) e l anno accademico di conseguimento della laurea specialistica (II livello) o della laurea quinquennale (precedente normativa), del voto di laurea, degli esami sostenuti con le relative votazioni e del numero di crediti universitari acquisiti con ciascun esame, in originale o in copia conforme o come dichiarazione sostitutiva, contenente le medesime informazioni, redatta ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n. 445 (Dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell atto di notorietà - Modulo E). Curriculum vitae, contenente anche l indicazione di eventuali altri titoli e pubblicazioni, redatto, in modo sintetico (massimo 3500 caratteri), sotto forma di dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell atto di notorietà ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n. 445 (Modulo E). Ricevuta pagamento tassa prova di accesso 44,62. Esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto della legge 675/1996, per gli adempimento connessi allo svolgimento del Master. Data,. Firma... (da non autenticare) 8

9 Modulo C (Uditori) UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA LA SAPIENZA Concorso per l ammissione, in qualità di uditore, al Master di II livello in Ingegneria delle Infrastrutture e dei Sistemi Ferroviari Al Direttore del Master in Ingegneria delle Infrastrutture e dei Sistemi Ferroviari Università degli Studi di Roma La Sapienza - Facoltà di Ingegneria - Dipartimento di Idraulica Trasporti e Strade Via Eudossiana Roma l. sottoscritt. Matricola n.:... Nat.a. il. Prov. Stato. Codice fiscale: Sesso:.. Residente a. Prov. (cap..) Indirizzo..... Telefono.. Fax. Chiede di partecipare al concorso per l ammissione, in qualità di uditore, al Master in Ingegneria delle Infrastrutture e dei Sistemi Ferroviari per l Anno Accademico e dichiara che intende seguire i seguenti moduli: a). b). c). d). Ai fini dell ammissione dichiara di avere conseguito le seguenti lauree: LAUREA SPECIALISTICA DI II LIVELLO O QUINQUENNALE SECONDO LA PRECEDENTE NORMATIVA laurea in:... conseguita presso: in data:... Anno Accademico:... riportando la seguente votazione:../... tipo di laurea (indicare se specialistica di II livello o quinquennale secondo la precedente normativa):..... Anno Accademico di prima iscrizione:... LAUREA DI I LIVELLO laurea di I livello in:... conseguita presso: in data:... Anno Accademico:... riportando la seguente votazione:../... Anno Accademico di prima iscrizione:.. Allega i seguenti documenti: Copia fotostatica di un documento di riconoscimento. Certificato di laurea, sia della laurea specialistica (II livello) sia della laurea (I livello), o in alternativa della laurea quinquennale (precedente normativa), con l indicazione dell anno accademico di prima iscrizione alla laurea (I livello o laurea quinquennale secondo la precedente normativa) e l anno accademico di conseguimento della laurea specialistica (II livello) o della laurea quinquennale (precedente normativa), del voto di laurea, degli esami sostenuti con le relative votazioni e del numero di crediti universitari acquisiti con ciascun esame, in originale o in copia conforme o come dichiarazione sostitutiva, contenente le medesime informazioni, redatta ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n. 445 (Dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell atto di notorietà - Modulo E). Curriculum vitae, contenente anche l indicazione di eventuali altri titoli e pubblicazioni, redatto, in modo sintetico (massimo 3500 caratteri), sotto forma di dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell atto di notorietà ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n. 445 (Modulo D); Ricevuta pagamento tassa prova di accesso 44,62. Esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto della legge 675/1996, per gli adempimento connessi allo svolgimento del Master.Data,. Firma... (da non autenticare) 9

10 Modulo D UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA LA SAPIENZA Concorso per l assegnazione di borse di studio relativa alla partecipazione al Master di II livello in Ingegneria delle Infrastrutture e dei Sistemi Ferroviari Al Direttore del Master in Ingegneria delle Infrastrutture e dei Sistemi Ferroviari Università degli Studi di Roma La Sapienza Facoltà di Ingegneria Dipartimento di Idraulica Trasporti e Strade Via Eudossiana Roma l. sottoscritt. Matricola n.:... Nat.a. il. Prov. Stato Codice fiscale: sesso:.. Residente a. Prov. (cap..) Indirizzo..... Telefono.. Fax. Chiede di partecipare all assegnazione delle borse di studio nell ambito del Master in Ingegneria delle Infrastrutture e dei Sistemi Ferroviari per l Anno Accademico A tal fine, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, DICHIARA: Di essere residente al di fuori della regione Lazio da almeno sei mesi dalla data di scadenza del presente bando: SÌ NO Che il proprio Indicatore di Situazione Economica Equivalente (ISEE), definito dalla Università degli Studi di Roma La Sapienza per l anno 2007 è pari a Euro. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI(art.. 46 del D.P.R. n. 445/2000) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVE DELL ATTO DI NOTORIETA (art.. 47 del D.P.R. n. 445/2000) Data,. Firma...(da non autenticare) 10

11 Modulo E (dichiarazioni) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.. 46 del D.P.R. n. 445/2000) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL ATTO DI NOTORIETA (art.. 47 del D.P.R. n. 445/2000) l. sottoscritt.... nat.a. il. codice fiscale: sesso:.. residente a. Prov (cap..) Indirizzo..... telefono.. fax. consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, DICHIARA: Data,. Firma...(da non autenticare) 11