MODULO DI ISCRIZIONE EIGHT VS EIGHT CHALLENGES LEAGUE

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1 1 MODULO DI ISCRIZIONE EIGHT VS EIGHT CHALLENGES LEAGUE Il presente documento dovrà essere letto, compreso e firmato per accettazione negli appositi spazi, da ciascun giocatore (per un massimo di 12) e dal responsabile per ciascuna squadra che intenda iscriversi alla, competizione amatoriale di calcio a 8. La firma apposta da ciascuna persona nella presente dichiarazione comporta la piena e consapevole lettura e comprensione del contenuto della presente e di eventuali allegati in essa indicati e l accettazione e conferma della volontà di attenersi e impegnarsi di rispettare scrupolosamente, in ogni parte e senza riserva, quanto in questo documento scritto, indicato e allegato. Con la sottoscrizione del presente modulo, si richiede altresì l iscrizione alla, di seguito indicato semplicemente come competizione, organizzato dai sigg. Emmanuele Sorrentino e Aniello Barbaria, con sede c/o domicilio. Art. 1 Regolamento Il firmatario accetta e si impegna a rispettare scrupolosamente e in ogni sua parte il Regolamento Generale della competizione e i suoi allegati, consegnato e sottoscritto dai rappresentanti delle squadre partecipanti, o comunque consultabile per tutta la durata della competizione sul sito web ufficiale - ( Art. 2 Consenso scriminante avente diritto Il firmatario dichiara di essere a conoscenza dei rischi connessi alla propria partecipazione alla competizione ed inoltre dichiara di voler liberare ed esonerare qualsiasi persona dell'organizzazione in genere da tutte le azioni, cause e qualsiasi procedimento giudiziario e arbitrale tra questi compresi, ma non limitati a quelli relativi al rischio infortuni durante la disputa delle partite e al rischio di danneggiamento e/o smarrimento di effetti personali per furto o per qualsiasi altra ragione. L organizzazione quindi è esonerata da qualsiasi tipo di responsabilità, diretta o indiretta, in quanto ogni eventuale spesa (ivi incluse le spese legali) e/o danno materiale e non materiale alla persone o a cose occorso nella pratica dello sport e comunque qualsiasi attività effettuata all interno della struttura ospitante la competizione, anche in conseguenza del proprio comportamento, deve intendersi coperta dalla scriminante del consenso dell avente diritto, manlevando l organizzatore da ogni e qualsiasi responsabilità a riguardo e valendo la sottoscrizione della presenta quale formale prestazione del consenso in termine. I Partecipanti si assumono quindi ogni responsabilità che possa derivare dall esercizio dell attività sportiva relativa alla disciplina indicata e solleva l organizzazione da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, in conseguenza di infortuni cagionati a sé o a terzi ed a malori (incluso il decesso o l invalidità permanente) verificatisi durante o conseguenti lo svolgimento della competrizione, conseguenti all utilizzo delle infrastrutture o del campo di gioco. Si dichiara altresì di essere a conoscenza che gli organizzatori della competizione operano solo come tali e che la stessa è ospitata all interno di impianti sportivi di proprietà di singoli privati, si rimanda pertanto in ogni caso alla polizza assicurativa degli Impianti Sportivi di cui sopra. Eventuali estensioni della stessa polizza sono comunque e sempre a carico degli interessati. Art. 3 - Minori In caso di minorenni la presente dovrà essere compilata e sottoscritta da parte di un genitore o da chi ne fa le veci, indicando anche i dati del minore. In tal caso il firmatario solleva gli organizzatori da qualsiasi responsabilità e obbligo di sorveglianza dei minori, garantendo e accettando la liberatoria per il minore. Art. 4 Idoneità fisica, certificato medico, presenza medica Il firmatario con la sottoscrizione dichiara e certifica, sotto la propria esclusiva responsabilità, di essere in possesso di certificazione medica valida attestante l idoneità allo svolgimento dell attività fisica (in particolare alla disciplina praticata nella competizione) e di non avere controindicazioni alla stessa (certificato idoneità sportiva), e di essere quindi in buono stato di salute e di esonerare gli organizzatori da ogni responsabilità sia civile che penale relativa e conseguente all accertamento di suddetta idoneità. Il firmatario è inoltre informato dagli organizzazioni ed è pertanto consapevole del fatto che, durante lo svolgimento delle gare, non viene garantita la presenza di un medico o dell ambulanza e, per l effetto, con la sottoscrizione del presente modulo dichiara espressamente di rinunciare a qualsiasi azione civile o penale o di rivalsa verso gli organizzatori dai danni diretti ed indiretti che si dovessero verificare in conseguenza della mancata presenza in loco di un medico e dell ambulanza. Art. 5 Dati personali, nome, immagine e dati sensibili Con la sottoscrizione della presente, preso atto dell'informativa di cui all'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, il firmatario concede agli organizzatori, segnatamente identificati come sopra, la completa autorizzazione al trattamento e la comunicazione dei propri dati personali, per le finalità connesse all organizzazione delle gare e per la eventuale pubblicazione dei risultati del torneo, nonché ad eventuali foto, servizi filmati, videoregistrazioni, pubblicazione su carta stampata e web (compreso download) e altri strumenti di comunicazione noti o sconosciuti, indipendentemente da chi li abbia effettuati e a utilizzare gli stessi nel modo che verrà ritenuto più opportuno, con assoluta discrezione, per ogni forma di pubblicità, promozione, annuncio, progetti di scambio o a scopo commerciale senza pretendere alcun rimborso di qualsiasi natura e senza richiedere alcuna forma di compenso. Ai sensi e per gli effetti di cui agli art e 1342 del c.c. i firmatari dichiarano di aver attentamente esaminato tutte le clausole contenute nella presente dichiarazione approvandola in ogni sua parte, ivi espressamente compreso l art. 4.

2 2 AMMINISTRAZIONE SQUADRA: NOME SQUADRA COLORI SOCIALI Logo della squadra: Sì [ ] No [ ] Se hai risposto sì, invia il file in allegato all indirizzo challengesleague@altervista.org. Se hai risposto no, indica di seguito il disegno o l immagine che identifica la squadra e i colori preferiti. La realizzazione sarà a cura e spese degli organizzatori e successivamente inviato all indirizzo fornito dal responsabile. Disegno : Colori preferiti : Disponibilità per la disputa delle gare ufficiali: Giorni: Lunedì [ ] - Martedì [ ] - Mercoledì [ ] - Giovedì [ ] - Venerdì [ ] - Sabato [ ] Orario: ore [ ] - ore [ ] - ore [ ] - ore [ ] Disponibilità eventuali: RISERVATO AL RESPONSABILE DI SQUADRA R E S P. Cognome responsabile Nome responsabile Dirigente [ ] Calciatore [ ] Se calciatore, aggiungere nominativo anche alla lista riservata, di cui alla pagina 3. Telefono Profilo Facebook Profilo Twitter RISERVATO AL VICE - RESPONSABILE DI SQUADRA V I C E Cognome vice-responsabile Nome vice-responsabile Dirigente [ ] Calciatore [ ] Se calciatore, aggiungere nominativo anche alla lista riservata, di cui alla pagina 3. Telefono Profilo Facebook Profilo Twitter RISERVATO AGLI EVENTUALI DIRIGENTI DA ISCRIVERE Cognome dirigente Nome dirigente Ruolo: Cognome dirigente Luogo di nascita Data di nascita Nome dirigente Città e indirizzo residenza Codice Fiscale Ruolo: Cognome dirigente Luogo di nascita Data di nascita Nome dirigente Città e indirizzo residenza Codice Fiscale Ruolo:

3 3 LISTA CALCIATORI: RISERVATA AI CALCIATORI DA ISCRIVERE

4 4 12. RISERVATA AI CALCIATORI MINORENNI Il sottoscritto, nato a il e residente in alla via, codice fiscale, in qualità di genitore o soggetto che ne fa le veci del calciatore, Dichiara ai sensi e per gli effetti di cui agli art e 1342 del c.c. di aver attentamente esaminato tutte le clausole contenute nella presente dichiarazione approvandola in ogni sua parte, ivi espressamente compreso l art. 4. In fede. Firma RISERVATA AI CALCIATORI MINORENNI Il sottoscritto, nato a il e residente in alla via, codice fiscale, in qualità di genitore o soggetto che ne fa le veci del calciatore, Dichiara ai sensi e per gli effetti di cui agli art e 1342 del c.c. di aver attentamente esaminato tutte le clausole contenute nella presente dichiarazione approvandola in ogni sua parte, ivi espressamente compreso l art. 4. In fede. Firma ALLEGATI: [ ] Modulo di iscrizione, dichiarazione di esonero della responsabilità [ ] Fotocopia FIRMATA dei documenti di riconoscimento e dei codici fiscali dei soggetti partecipanti [ ] Quota di iscrizione di euro 150,00 [ ] Deposito o richiesta del logo ufficiale della squadra (utilizzare l apposito spazio alla pagina 2) Consegnato in Nocera Inferiore, il Il responsabile di squadra

5 5 T E R M I N E U L T I M O C O N S E G N A : e n t r o l e o r e 1 2, 0 0 d e l 1 5 F e b b r a i o