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1 S e z i o n e d i M e d i c i n a C r i t i c a e M e d i c i n e S p e c i a l i s t i c h e PROGETTO DI RICERCA: Epidemiologia e gestione delle infezioni causate da Clostridium difficile e da Klebsiella pneumoniae produttrici di carbapenemasi di tipo KPC nell Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi BASI SCIENTIFICHE DELLO PROGETTO Le infezioni acquisite nelle strutture sanitarie rappresentano un problema rilevante per la Sanità Pubblica; esse hanno infatti un impatto notevole sia in termini sanitari, data la elevata morbosità e mortalità associate, sia in termini economici per le giornate aggiuntive di degenza e gli interventi assistenziali necessari per la diagnosi e il trattamento delle stesse (Sydnor e Perl, 2011; Allegranzi et al., 2011). Negli ultimi anni, abbiamo assistito ad un significativo aumento dell incidenza e della prevalenza delle infezioni da Clostridium difficile (CDI) e delle infezioni causate da Klebsiella pneumoniae produttori di carbapenemasi di tipo KPC (KPC-Kp). La diffusione degli isolati di KPC-Kp è diventata un problema significativo ed ha avuto profonde ricadute nell uso clinico dei carbapenemi, antibiotici last resort attivi nel trattamento di infezioni gravi sostenute da patogeni nosocomiali Gramnegativi, incluse Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii (Grundmann et al.,2010). In Italia il primo isolato di K. pneumoniae ST258 produttore dell enzima KPC-3 è stato identificato nel 2008 in Toscana (Giani et al., 2009). Oggi le KPC-Kp in Italia sono diffuse in maniera endemica (Giani et al., 2013) e numerose epidemie sono state descritte. Da dati storici disponibili in AOUC si può Prof. Alessandro Bartoloni Largo Brambilla, Firenze Telefono +39 Tel Fax alessandro.bartoloni@unifi.it - Sito Web: P.IVA Cod. Fis

2 assumere che il numero di infezioni da KPC-Kp nel corso di un anno sia pari a circa 120, e che KPC-Kp sia diventato, nel corso degli ultimi due anni, uno dei primi isolati nelle indagini di prevalenza effettuate dalla Direzione di Presidio (Magistri et al., SIMPIOS 2012). Le infezioni associate all assistenza dovute a KPC-Kp sono comunemente associate ad un aumentata percentuale di fallimenti terapeutici e ad aumentata mortalità, che si aggira intorno al 50-70% dei decessi nei pazienti con questa tipologia di infezione (Borer et al., 2009). Le CDI, invece, sono attualmente caratterizzate da una gravità clinica ed una tendenza alla recidiva fino ad allora mai registrate, ed un aumento della mortalità attribuibile, con un consistente aumento dei costi sanitari (Pepin et al., 2004; Kuijper et al., 2008). C. difficile è responsabile del 20-30% di casi di diarrea associata ad antibiotici ed è la causa principale di diarrea infettiva in ambiente ospedaliero nei Paesi industrializzati (Bartlett, 2002). La gravità della CDI è variabile. Il quadro clinico si può presentare come sindrome diarroica lieve o severa, ma può arrivare alla colite senza pseudomembrane, alla colite pseudomembranosa, alla colite fulminante, fino al megacolon tossico e alla perforazione intestinale. Da alcuni anni queste forme gravi si presentano con una aumentata frequenza. Si possono anche manifestare, con una frequenza stimata intorno all 8%, complicanze gravi come lo shock settico (SIMPIOS, 2009). Le manifestazioni cliniche gravi, alle quali si associa un elevato rischio di mortalità, sono più frequenti se l infezione è sostenuta da nuovi ceppi più virulenti, segnalati solo recentemente in alcuni ospedali nel Nord Italia (Baldan et al. 2010). In Italia restano comunque scarsi i dati epidemiologici a disposizione in letteratura.

3 La Clinica di Malattie Infettive ha intrapreso negli ultimi anni un intensa attività di ricerca nell ambito della problematica delle resistenze batteriche agli antibiotici e della sorveglianza delle infezioni ospedaliere sostenute da germi multi farmacoresistenti, in collaborazione con il Laboratorio di Microbiologia dell Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi (AOUC) (Direttore prof. Gian Maria Rossolini) e la Direzione di Presidio (Direttore Di Presidio dott. Fabrizio Niccolini). In particolare sono attualmente in corso due studi, approvati dal Comitato Etico Locale dell AOUC, sulle infezioni causate da KPC-Kp e da C. difficile. I dati preliminari dello studio sulle CDI sono stati recentemente presentati nell ambito del 53rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Denver, CO, Settembre 2013 e del XII Congresso della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali, Milano, Ottobre Si rende necessario il completamento di questo percorso di collaborazione multidisciplinare, intrapreso tra l Università degli Studi di Firenze e l AOUC, volto a realizzare programmi efficaci di prevenzione e contenimento delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali, e vede fondersi insieme la pratica della realtà assistenziale della AOUC e la ricerca avanzata dell ateneo fiorentino.

4 Programma di ricerca Obiettivo primario costruire e consolidare una rete multidisciplinare di professionisti, che coinvolga anche le strutture dirigenziali dell AOUC, in grado di coordinare situazioni di emergenza/urgenza infettiva e di pianificare programmi routinari di gestione del controllo delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali. Obiettivi secondari collaborare con la Direzione di Presidio per l indagine di prevalenza semestrale; analizzare i dati degli studi epidemiologici sulle CDI e le infezioni da KPC-Kp; organizzare, in collaborazione con la Direzione di Presidio, incontri con il personale per riportare i risultati degli studi condotti e discutere le problematiche insorte; valutare le misure di isolamento adottate in corso di infezione KPC-Kp e CDI; lavorare, in sinergia con il Laboratorio di Microbiologia e la Direzione di Presidio, per la pianificazione di programmi routinari di gestione del controllo delle infezioni. Compiti dell assegnista Attività di ricerca Collaborazione agli obiettivi sopramenzionati, occupandosi in particolare dei seguenti compiti:

5 Analisi epidemiologica dei dati ottenuti da un anno di studio osservazionale sulle CDI nella AOUC; Arruolamento di pazienti per lo studio sull epidemiologia e sui fattori di rischio delle infezioni da infezioni causate KPC-Kp nella AOUC; Analisi epidemiologica dei dati ottenuti al termine dell arruolamento dei pazienti in studio; Finalizzazione dei risultati ottenuti, da entrambi gli studi, in presentazioni a congressi e pubblicazioni su riviste di rilevanza nazionale e internazionale; Supporto alla redazione dei report epidemiologico della AOUC relativamente alla diffusione del C. difficile, delle KPC-Kp e delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali; Partecipazione alle riunioni con il Comitato per il Controllo delle Infezioni Ospedaliere e con gli organi individuati dalla Direzione Sanitaria per l elaborazione di linee guida aziendali di antibioticoterapia che focalizzino l attenzione sul management e il controllo delle infezioni gravi sostenute da germi multi-farmaco resistenti; Organizzazione, in collaborazione con la Direzione Sanitaria della AOUC, di interventi formativi e di implementazione delle misure per il contenimento della diffusione delle infezioni da Clostridium difficile e delle infezioni da Klebsiella pneumoniae produttori di carbapenemasi di tipo KPC; Diffusione delle buone pratiche per il lavaggio delle mani e studio osservazionale sull aderenza alla pratica dell igiene delle mani; Preparazione di attività didattiche sul fenomeno delle resistenze batteriche agli antibiotici e rispettivi programmi di controllo.

6 Attività assistenziali Durante il suo incarico, il medico assegnista di ricerca dovrà eseguire tutte le attività cliniche necessarie per il corretto e completo svolgimento del progetto "Epidemiologia e gestione delle infezioni causate da Clostridium difficile e da Klebsiella pneumoniae produttrici di carbapenemasi di tipo KPC nell Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi", da eseguire presso i reparti coinvolti. In particolare, l attività assistenziale comprende: eseguire le visite di arruolamento previste dallo studio interpretazione dei dati microbiologici relativi a infezioni da batteri multiresistenti agli antibiotici valutazione di un trattamento adeguato ai pazienti con presenza di infezioni ospedaliere gestione delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali sostenute da batteri multi-resistenti promuovere e controllare le buone pratiche per il lavaggio e l igiene delle mani Bibliografia Allegranzi et al., Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide", 2011, disponibile sul sito Baldan R, Cavallerio P, Tuscano A, et al. First report of hypervirulent strain polymerase chain reaction ribotypes 027 and 078 causing severe Clostridium difficile infection in Italy. Clin Infect Dis 2010, 50: Borer A, Saidel-Odes L, Riesenberg K, Eskira S, Peled N, Nativ R, Schlaeffer F, Sherf M. Attributable mortality rate for carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:972-6.

7 Giani T, D'Andrea MM, Pecile P, Borgianni L, Nicoletti P, Tonelli F, Bartoloni A, Rossolini GM. Emergence in Italy of Klebsiella pneumoniae sequence type 258 producing KPC-3 Carbapenemase. J Clin Microbiol 2009; 47: Giani T, Pini B, Arena F, Conte V, Bracco S, Migliavacca R; AMCLI-CRE Survey Participants, Pantosti A, Pagani L, Luzzaro F, Rossolini GM. Epidemic diffusion of KPC carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in Italy: results of the first countrywide survey, 15 May to 30 June Euro Surveill 2013; 18. pii: Grundmann H, Livermore DM, Giske CG, Canton R, Rossolini GM, Campos J, Vatopoulos A, Gniadkowski M, Toth A, Pfeifer Y, Jarlier V, Carmeli Y; CNSE Working Group. Carbapenem-non-susceptible Enterobacteriaceae in Europe: conclusions from a meeting of national experts. Euro Surveill 2010; 15. pii: Kuijper EJ, Barbut F, Brazier JS, et al. Update of Clostridium difficile infection due to PCR ribotype 027 in Europe, Eurosurveillance 2008; 13 (7-9). Magistri L, Mantengoli E, Lumini E, Accurso T, Belli S, Chiatto C, Cencetti C, D Amato R, Errico A, Mariottini S, Montecchi E, Morandini D, Pulci MB, Zecchi S, Bartoloni A, Niccolini F. Indagine di prevalenza delle infezioni correlate all assistenza nell Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze: risultati di 3 rilevazioni effettuate negli anni 2010 e Abstract V Congresso Nazionale Società Italiana Multidisciplinare per la Prevenzione delle Infezioni nelle Organizzazioni sanitarie, Pisa Pepin J, Valiquette L, Alary ME, et al. Clostridium difficile associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease severity. CMAJ 2004; 171: SIMPIOS. Documento di indirizzo: Prevenzione e controllo delle infezioni da Clostridium difficile. GIIO 2009; 16:2-40. Sydnor ER and Perl TM. Hospital epidemiology and infection control in acutecare settings. Clin Microbiol Rev. 2011; 24: Firenze, 26/11/2013 Responsabile del Progetto di Ricerca Prof. Alessandro Bartoloni

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