LA TERAPIA ANTICOAGULANTE. Vecchie certezze e nuove prospettive

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Filippo Marrone
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1 LA TERAPIA ANTICOAGULANTE Massimo Marci Stefano Maria Zuccaro Massimo Marci Stefano Maria Zuccaro LA TERAPIA ANTICOAGULANTE Vecchie certezze e nuove prospettive Casa Editrice Scientifica Internazionale

2 LA TERAPIA ANTICOAGULANTE

3 Massimo Marci G e r i a t ra, Dire t t o re U.O.C. di Medicina Interna Ospedale San Giovanni Eva n g e l i s t a T i voli - ASL Roma G Stefano Maria Zuccaro Responsabile U.O.C. di Geriatria Ospedale Isra e l i t i c o R o m a

4 Massimo Marci Stefano Maria Zuccaro LA TERAPIA A N T I C OAG U L A N T E Vecchie certezze e nuove pro s p e t t i ve Casa Editrice Scientifica Internazionale

5 Copyright 2014 by C.E.S.I. Casa Editrice Scientifica Internazionale Via Cremona, Roma Tel Fax Printed in Italy ISBN Gli Autori e l Editore, nonostante l impegno posto nella compilazione di questo testo, non escludono possibili errori o carenze legati al rapido sviluppo della scienza medica. Nonostante l accurata revisione del testo, l errore umano è sempre possibile; gli Autori e l Editore raccomandano di verificare sempre le informazioni riportate e declinano ogni responsabilità derivata dall utilizzo del testo. Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta né divulgata sotto qualsiasi forma o tramite mezzo elettronico, con fotocopie, registrazione su nastro o memorizzazione senza specifica autorizzazione scritta dall Editore.

6 P re fa z i o n e Nel corso del 2003 veniva pubblicato da S.S. Shapiro sul New England Journal of Medicine un editoriale nel quale si intravedeva la possibilità di semplificare la gestione della terapia anticoagulante orale attraverso lo sviluppo di nuove molecole in grado di ridurre la variabilità di somministrazione ed il conseguente frequente monitoraggio laboratoristico, modalità questa che ne rappresenta a tutt oggi il principale problema ed una significativa lim i t a z i o n e. A dieci anni da questo articolo, da parte della ricerca farmaceutica sono stati fatti passi da gigante, tanto da immettere in commercio molecole che sembrano sconvolgere quelle certezze mediche acquisite nel corso di circa anni di storia della medicina. Proprio questa rivoluzione ci ha indotto a proporre una piccola e sintetica messa a punto del processo emostatico con i vecchi e nuovi risvolti terapeutici, indirizzata a tutti i Colleghi che vogliano aggiornarsi su un argomento che in un prossimo futuro, modificherà in modo significativo le sicurezze del nostro bagaglio culturale. All attento lettore, a cui speriamo si riveli proficua e gradevole la lettura, chiediamo sin d ora scusa per le incompletezze e le eventuali imperfezioni. Un vivo ringraziamento al Sig. Antonio Primavera per la fiducia concessa, sempre disponibile ad ogni richiesta ed impeccabile nella veste di Editore. Massimo Marci Stefano Maria Zuccaro V

7 C o l l a b o ra t o r i Maria Cantonetti D i re t t o re UOC Oncoematologia, Unive rsità degli Studi di Roma Tor Ve rg a t a Vincenzo Fiore Dirigente Medico UOC di Medicina Interna, Ospedale S. Giovanni Evangelista Tivoli, ASL Roma G Andrea Galanti Dirigente Medico UOC di Medicina Interna, Ospedale S. Giovanni Evangelista Tivoli, ASL Roma G Leonardo Marinaccio UOSD di Cardiologia, Ospedale Israelitico Roma Marco Semprini Dirigente Medico UOC di Medicina Interna, Ospedale S. Giovanni Evangelista Tivoli, ASL Roma G Roberto Serdoz D i re t t o re UOC di Cardiologia, Ospedale San Pietro - Fa t e b e n e f ratelli R o m a Francesco Ve t t a Responsabile UOSD di Cardiologia, Ospedale Israelitico Roma Lorenzo Maria Zuccaro UOC di Cardiologia, Ospedale San Pietro - Fa t e b e n e f ratelli Roma VI

8 I n d i c e 1. Un po di storia degli anticoagulanti M. Marci Bi b l io g ra f ia L e m o s t a s i S.M. Zuccaro, M. Cantonetti Int ro du z io ne Emostasi pro p r ia me nte de t t a Fase vascolare Fase pia s t r i n ic a Ade s io ne At t i v a z io ne Ag g re g a z io ne Fase coagulativa o plasma t ic a Via int r i ns e c a V ia estrins e c a Via comu ne Ant ic o a g u l a z io ne fisio l o g ica Ant i t ro m b i na III (AT I I I ) Ep a r i na Pro t e i na C (PC) Pro t e i na S (PS) Cofa t t o re Eparinico II (HCII) Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) Fi b r i no l i s i Attivatori della fibrino l i s i Inibitori della fibrino l i s i Bi b l io g ra f ia Farmacologia degli anticoagulanti M. Marci, L.M. Zuccaro Int ro du z io ne Le eparine Ant ic o a g u l a nti ora l i La ge s t io ne della tera p ia con ant a gonisti della vitamina K Br idg i ng the ra p y VII 4

9 La Terapia Anticoagulante Nuovi ant ic o a g u l a nt i Inibitori diretti della tro m b i na Inibitori del fa t t o re Xa Un confro nto tra i NAO Mo dalità di passaggio dal warfarin ai NAO Co me mo n i t o ra re i NAO Ge s t io ne degli eventi emo r ra g ic i Bi b l io g ra f ia Fibrillazione atriale ed anticoagulanti R. Serdoz, L.M. Zuccaro Ep ide m io l o g ia Ri s c h io embolic o St ra t i f ic a z io ne del rischio emo r ra g ico: HAS-BLED score Derivati cuma r i n ic i I nuovi ant ic o a g u l a nti orali (NAO) nella fibrillazio ne atriale non valvolare Ef f ic a c ia e sic u re z z a Inibitori diretti della tro m b i na per via ora l e Da b ig a t ra n Inibitori del fa t t o re Xa Ri v a roxaban Ap i xa b a n Co me orie nt a re la scelta sulle varie stra t e g ie possibili Pro NAO Pro AV K Te ra p ia ant ia g g re g a nte Tra t t a me nto ant ic o a g u l a nte nella fibrillazio ne atriale nel pazie nte anzia no: il de t t a g l io Bi b l io g ra f ia Malattia tromboembolica ve n o s a M. Marci, V. Fiore Int ro du z io ne Fi s io p a t o l o g ia La tera p ia della ma l a t t ia tro m b o e m b o l ica veno s a Pre v e n z io ne Te ra p ia della trombosi venosa profo nda Te ra p ia de l l e m b o l ia polmo na re Bi b l io g ra f ia VIII

10 Indice 6. Anticoagulanti nelle Sindromi Coronariche Ac u t e F. Vetta, L. Marinaccio Int ro du z io ne Fi s io p a t o l o g ia Te ra p ia ant ic o a g u l a nte nella sindro me coro na r ica acuta Inibitori ind i retti della tro m b i na Inibitori diretti della tro m b i na Ant a gonisti della vitamina K Inibitori del FXa Te ra p ia ant ic o a g u l a nte a lungo termine nella SCA: fra vecchi e nuovi ant ic o a g u l a nt i Ant a gonisti della vitamina K Nuovi ant ic o a g u l a nti orali (NAO ) Fi b r i l l a z io ne atriale e sindro me coro na r ica acuta: nuovi scena r i SCA in FA in tera p ia con NAO Fase acuta: STEMI Fase acuta: NSTEMI Ang io p l a s t ica perc u t a nea nel NSTEMI Ri p r i s t i no della tera p ia ant ic o a g u l a nte con NAO Fase cro n ica: dalla dimissio ne ad 1 anno dalla SCA FA di nuova ins o rgenza in re c e nte con SCA FA di nuova ins o rgenza in coro na ro p a t ia stabile Bi b l io g ra f ia Anticoagulazione e polifa r m a c o t e ra p i a A. Galanti, M. Semprini Int e ra z ioni fa r ma c o l o g ic he nei pazie nti politrattati in TAO Int e ra z ioni fa r ma c o l o g ic he nei pazie nti politrattati con i NAO Bi b l io g ra f ia A p p e n d i c e C o n s i d e razioni economiche re l a t i ve al trattamento con riva roxa b a n S.M. Zuccaro, M. Marci Te ra p ia ant ic o a g u l a nte: pro b l e ma t ic he e confro nt i Va l u t a z io ne econo m ica dei NAO Bi b l io g ra f ia IX

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