PDTA del Paziente in Terapia Anticoagulante

Transcript

1 PDTA del Paziente in Terapia Anticoagulante

2 PDTA del Paziente in Terapia Anticoagulante Regione Lombardia

3 PDTA del Paziente in Terapia Anticoagulante Regione Lombardia La Proposta della Cardiologia F.Oliva, R. Rossini, A. Vincenti

4 Premesse Sottoutilizzo della terapia anticoagulante ( in Lombardia pz trattati vs pz con indicazione) Terapia non ben condotta > rischi di complicanze emorragiche e tromboemboliche Recente introduzione NOACs Necessità di individuare i bisogni sanitari dei pazienti PDTA Terapia Anticoagulante Regione Lombardia -La proposta della Cardiologia

5 Indice del documento Introduzione Tromboembolismo venoso Fibrillazione atriale Epidemiologia Le complicanze tromboemboliche Indicazioni alla terapia anticoagulante orale ( valutazione del rischio tromboembolico ed emorragico Indicazione all uso di NOACs piuttosto che AVK Le necessità sanitarie dei pazienti in terapia anticoagulante Azioni per un corretto follow up La gestione del paziente in AVK La gestione del paziente in NOACs Pazienti in terapia anticoagulante orale: percorsi in emergenza PDTA Terapia Anticoagulante Regione Lombardia -La proposta della Cardiologia

6 Indicazioni al proseguimento Terapia con AVK Buona tolleranza Nessuna complicanza TTR > 60% Non difficoltà ad eseguire controlli periodici INR PDTA Terapia Anticoagulante Regione Lombardia -La proposta della Cardiologia

7 Indicazioni a sostituireavk con NOACs TTR degli ultimi 6 mesi < 60% Difficoltà logistico-organizzative ad eseguire monitoraggio con INR Condizioni cliniche particolari che rendono difficoltosa terapia con AVK Difficoltà aggiustamento dosi AVK, in particolare se molto basse PDTA Terapia Anticoagulante Regione Lombardia -La proposta della Cardiologia

8 Indicazioni ad iniziarenoacs Difficoltà logistico-organizzative ad eseguire monitoraggio INR Condizioni cliniche particolari che rendono difficoltosa la terapia con AVK Alto rischio interazioni farmacologiche con AVK Pregressa o alto rischio emorragiaintracranica, se la terapia anticoagulante è ritenuta indispensabile per rischio embolico elevato PDTA Terapia Anticoagulante Regione Lombardia -La proposta della Cardiologia

9 Raccomandazioni per AVK Età > 80 anni, già in terapia con AVK Pz in doppia antiaggregazione Pregressa emorragia maggiore gastrointestinale Ridotta funzione renale, VFG < 30 ml/min Fibrillazione atriale valvolare Pz in cui è prevedibile bassa aderenza terapeutica PDTA Terapia Anticoagulante Regione Lombardia -La proposta della Cardiologia

10 Le Necessità Sanitarie nei Pazienti in Terapia Anticoagulanti PDTA Terapia Anticoagulante Regione Lombardia -La proposta della Cardiologia

11 LA GESTIONE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON FARMACI AVK Visitare il paziente valutando attentamente indicazioni e controindicazioni al trattamento Effettuare prima di iniziare la terapia anticoagulante un prelievo di sangue che valuti l assetto emocoagulativodel paziente (PT, APTT, creatinina, emocromo completo, AST, ALT) Valutare l indicazione alla terapia con AVK Inserire i dati del paziente (dati anagrafici, indicazione alla terapia anticoagulante, patologie associate e trattamenti farmacologici associati) in un programma informatico dedicato alla gestione del paziente. Informare/formare il paziente sulla terapia anticoagulante illustrandone: benefici, possibili complicanze, modalità di assunzione del farmaco, suggerimenti sullo stile di vita, necessità di avvisare i professionisti che lo prenderanno in carico in caso di interventi chirurgici o assunzione di nuovi farmaci. Valutare sulla base del test e sulla raccolta anamnestica la posologia dell anticoagulante orale da somministrare, evitando dosi d attacco, e la data del successivo controllo, consegnando nella stessa giornata di effettuazione del controllo del PT INR la prescrizione del trattamento con lo schema posologico giornaliero da seguire. Ricontrollare frequentemente i pazienti (ad esempio ogni due o tre giorni) fino a quando il valore del loro PT INR sarà stabilizzato, cioè quando il valore del test risulterà per almeno due volte consecutive all interno del rangeterapeutico. A questo punto l intervallo tra le visite potrà essere anche di 4-6 settimane nei pazienti stabili. Provvedere alla consegna di materiale informativo cartaceo (vademecum). Inoltre consegnare tesserino identificativo riportante oltre ai dati anagrafici anche: indicazioni al trattamento anticoagulante, tipo di farmaco, posologia, orari di assunzione, recapito in caso di urgenza.

12 LA GESTIONE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON NOACs raccogliere le caratteristiche anagrafiche del paziente; raccogliere una corretta anamnesi; evidenziare tipo, dose del trattamento, orario di assunzione; indicare data di inizio del trattamento e presumibile data di interruzione o rivalutazione dello stesso; provvedere all aggiornamento periodico delle condizioni cliniche del paziente, delle sue comorbilità e delle terapie concomitanti; rilevare e trascrivere funzione renale ed epatica ed emocromo (in particolare, i valori di emoglobina) all inizio del trattamento e periodicamente; rilevare e trascrivere gli esiti dei test emocoagulativigenerici come aptte PT prima di iniziare il trattamento rilevare e trascrivere complicanze ed eventi avversi associati al trattamento anticoagulante; definire, conoscere e condividere i protocolli di trattamento dell ospedale di riferimento in caso di procedure invasive o interventi chirurgici in elezione o in emergenza ; definire, conoscere e condividere la terapia medica e/o procedure chirurgiche/manovre invasive in caso di emorragie maggiori, spontanee o posttraumatiche, ed eventi tromboembolici ;

13 LA GESTIONE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON NOACs Un controllo specifico dei livelli di anticoagulazione potrebbe essere utile nelle seguenti condizioni: 1. nel caso di un paziente incosciente ricoverato in ospedale dopo un trauma, un emorragia o per un intervento chirurgico d'urgenza 2. nel caso di trombosi o emorragia maggiore in corso di terapia anticoagulante, per valutare l eventuale insuccesso o sovradosaggio terapeutico ed in casi selezionati. PDTA Terapia Anticoagulante Regione Lombardia -La proposta della Cardiologia

14 Rivalutazione clinico/terapeutica in caso di cambiamenti dello stato di salute -Rivalutare i pazienti in caso di: complicanze, cambiamenti dello stato di salute o dei trattamenti farmacologici. - Rivolgersi al medico prescrittore per ridefinire/confermare le indicazioni al - trattamento anticoagulante in corso. Tutte le informazioni devono essere riportate nella cartella clinica del paziente Modulistica necessaria Vademecum -nota informativa per il paziente e per il medico di Medicina Generale specifica per singola molecola -tesserino identificativo completo di: dati anagrafici, indicazione al trattamento anticoagulante, nome del farmaco, posologia e orario di assunzione, recapiti telefonici del Centro, del prescrittore o del MMG - consenso informato (facoltativo) - Riferimenti dell associazione dei pazienti anticoagulati (AIPA) (facoltativo) PDTA Terapia Anticoagulante Regione Lombardia -La proposta della Cardiologia

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16 Tabella 5. Interazioni farmacologiche maggiori dei NAO

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19 I Visita Raccolta anamnestica, esame obiettivo, valutazione delle patologie concomitanti e dei trattamenti in corso, informazione/formazione del paziente Prelievo di sangue ( em ocrom o, PT, aptt, creatinina, AST, ALT) Rilevare eventuali controindicazioni al trattamento con NAO (insufficienza renale/epatica; difetti emostatici ) Educazione/ form azione sanitaria Organizzare corsi periodici per il paziente e/o i familiari, anche in collaborazione con le associazioni dei pazienti (AIPA) e programmare Corsi periodici di formazione Controllo della funzione 3-4 volte all anno in caso di insufficienza renale renale moderata. Una volta all anno se funzione renale nella norma Controlli clinici periodici Entro il primo mese dall inizio del trattamento e, successivamente, dopo tre mesi e ogni 3-6 mesi. In queste occasioni è opportuno verificare il livello di conoscenza del paziente rispetto alla terapia in corso Valutazione della corretta assunzione del farm aco Valutazione dell aderenza al trattamento. Eventuale conteggio delle compresse Com plicanze em orragiche m inori ( ad es. epistassi, ecchim osi, em aturia Rivolgersi al centro Emostasi e Trombosi, al prescrittore o al curante. E opportuno, almeno in casi selezionati, prevedere il controllo dell assetto lieve ) emostatico e il dosaggio farmacodinamico dell anticoagulante utilizzato (livelli di valle) Com plicanze em orragiche m aggiori/ trom boem boliche Condividere le strategie terapeutiche all interno della realtà ospedaliera. Rivolgersi al Centro Emostasi e Trombosi. Prevedere il controllo dell assetto emostatico,il dosaggio farmacodinamico dell anticoagulante utilizzato, funzionalità epatica e renale. Rilevare posologia, data e ora dell ultima assunzione del farmaco anticoagulante Rivalutazione Rivalutare i pazienti in caso di: complicanze, PDTA Terapia Anticoagulante clinico/ terapeutica Regione in caso cambiamenti Lombardia dello stato -La di salute proposta o dei trattamenti della Cardiologia

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21 Follow up Nuovi Anticoagulanti Orali Inizio Terapia Anticoagulante DEFINIRE INDICAZIONE A TERAPIA ANTICOAGULANTE SCEGLIERE IL TIPO DI ANTICOAGULANTE ORALE SCEGLIERE SE INIZIARE GASTROPROTEZIONE ES. LABORATORIO BASELINE (EMOCROMO, FZ RENALE ED EPATICA) EDUCAZIONE DEL PAZIENTE FORNIRE CARTA ANTICOAGULAZIONE NOAC ORGANIZZARE IL FOLLOW-UP (QUANDO? COSA? DOVE? CHI?) MEDICO SPECIALISTA PRESCRITTORE, MMG, CENTRO EMOSTASI E TROMBOSI)

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24 Come scegliere in nuovi anticoagulanti orali secondo criteri di prescrivibilità e rimborsabilità Rossini R et al. G Ital Cardiol 2015;16(3):

25 Come aggiustare la posologia dei nuovi anticoagulanti orali Rossini R et al. G Ital Cardiol 2015;16(3):

26 Rossini R et al. G Ital Cardiol 2015;16(3):

27 Follow up Nuovi Anticoagulanti Orali Inizio Terapia Anticoagulante DEFINIRE INDICAZIONE A TERAPIA ANTICOAGULANTE SCEGLIERE IL TIPO DI ANTICOAGULANTE ORALE SCEGLIERE SE INIZIARE GASTROPROTEZIONE ES. LABORATORIO BASELINE (EMOCROMO, FZ RENALE ED EPATICA) EDUCAZIONE DEL PAZIENTE FORNIRE CARTA ANTICOAGULAZIONE NOAC ORGANIZZARE IL FOLLOW-UP (QUANDO? COSA? DOVE? CHI?) MEDICO SPECIALISTA PRESCRITTORE, MMG, CENTRO EMOSTASI E TROMBOSI) Primo FollowUp 1 mese 1-3 max 6 mesi CHECKS: COMPLIANCE DEL PAZIENTE EVENTI TROMBOEMBOLICI EVENTI EMORRAGICI EFFETTI INDESIDERATI FARMACI INTERFERENTI EVENTUALE RICHIESTA ESAMI EMATICI (EMOCROMO, FZ RENALE, EPATICA, SOF) IN CASO DI PROBLEMI CONTATTARE IL MEDICO PRESCRITTORE O IL CET COMPILARE LA CARTA DEL NUOVO ANTICOAGUILANTE ORALE E DEFINIRE SUCCESSIVO FOLLOW UP

28 LA GESTIONE DEI PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON NOACs Centro Emostasie Trombosi MMG o Specialisti IntegrazioneCentro Emostasie Trombosi/ MMG

29 ET

30 dopo adeguato programma formativo ET - Presa in carico in toto per necessità sanitarie(=avk) -Pazientipiùfragili, alto rischioemorragicoe tromboembolico

31 LA GESTIONE DEI PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON NOACs Centro Emostasi e Trombosi(CET) Presa in carico in toto per necessità sanitarie(=avk) Pazienti più fragili, alto rischio emorragico e tromboembolico MMG o Specialisti MMG dopo adeguato programma formativo Specialisti prescrittori Integrazione Centro Emostasi e Trombosi/ MMG Integrazione Centro Emostasi e Trombosi/ MMG Gestione condivisa con cartella informatizzata MMG primo livello (controlli clinici e di laboratorio) CETsecondo livello ( complicanze, interferenze farmacologiche, preparazione int.chirurgici,cambiamentisignificativi stato di salute)

32 La Terapia Anticoagulante nella Fibrillazione Atriale Disponibilità di consolidate e nuove terapie in grado di migliorare il profilo di trattamento dei pazienti con FA Necessità di renderle disponibili per tutti coloro che hanno indicazione Sforzo per ottimizzare la gestione di questi pazienti, individualizzandola secondo la realtà locale massimalizzando il beneficio terapeutico minimizzando il rischio di complicanze Implementazione delle conoscenze tra gli attori coinvolti nel processo di cura

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