Come gestire i pazienti in terapia antiaggregante e anticoagulante

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1 Ordine dei Medici della Provincia di Novara Gastroenterologia e MMG a confronto 23 maggio 2015 Come gestire i pazienti in terapia antiaggregante e anticoagulante Dott. Marco Ballarè Gastroenterologia Novara

2 In Italia in terapia con anticoagulanti orali in terapia con i nuovi anticoagulanti orali? in terapia antiaggregante Colonscopia di screening: almeno un adenoma in circa il 40% dei pazienti L emorragia post-polipectomia è una complicanza relativamente frequente: Immediata 2.8% Tardiva 0.6% (2-14 giorni dopo la procedura) Fattori di rischio principali per emorragia post-polipectomia: assunzione recente di anticoagulanti dimensioni dei polipi >10 mm tipo istologica localizzazione nel colon destro ipertensione arteriosa

3 Terapia antiaggregante e anticoagulante in endoscopia digestiva Non esistono attualmente, per nessuno dei trattamenti antitrombotici, studi prospettici randomizzati che possano dimostrare quale strategia sia vantaggiosa. Le indicazioni delle linee guida su questo argomento si basano in genere su bassi livelli di evidenza, derivanti da studi osservazionali di coorte o caso-controllo, o addirittura sul solo parere di esperti - Boustiére C, Veitch A, Vanbiervliet G et al. Endoscopy and antiplatelet agents. ESGE guidelines. Endoscopy 2011;43: ASGE Standards of Practice Commitee. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastroint Endosc 2009;70: Kwork A. Management of anticoagulation before and after gastrointestinal endoscopy. Am J Gastroenterol 2009;104:

4 Terapia antiaggregante e anticoagulante in endoscopia digestiva Una errata gestione della terapia antitrombotica, non conforme alle raccomandazioni delle linee guida, può esporre il paziente a gravi conseguenze cliniche ed il medico a pericolosi contenziosi medico-legali. E quindi spesso raccomandabile un approccio multidisciplinare e condiviso tra gastroenterologo, ematologo, cardiologo, angiologo e MMG nella gestione di questi pazienti.

5 Terapia antiaggregante e anticoagulante in endoscopia digestiva Rimandare l esecuzione dell esame endoscopico se l indicazione alla terapia anticoagulante è temporanea le indicazioni all esame lo consentono Procedure inizialmente programmate come a basso rischio emorragico (es. colonscopia) possono infatti trasformarsi in procedure a rischio elevato (colonscopia con polipectomia)

6 Terapia antiaggregante e anticoagulante in endoscopia digestiva Rischio emorragico Rischio trombotico Evento emorragico GI: In genere controllabile Outcome spesso favorevole Esiti in genere assenti Evento trombotico CV: Non sempre controllabile Outcome spesso sfavorevole Esiti talvolta permanenti

7 Procedure endoscopiche a BASSO rischio emorragico Endoscopia diagnostica (EGDS, colonscopia) ± biopsie Enteroscopia device-assisted Videocapsula endoscopica ERCP ± stenting biliare/pancreatico o dilatazione papillare EUS diagnostica Stenting vie digerenti senza dilatazione

8 Procedure endoscopiche ad ALTO rischio emorragico Polipectomia Mucosectomia (EMR), Dissezione sottomucosa (ESD) Ampullectomia ERCP con sfinterotomia biliare/pancreatica EUS operativa (FNA, drenaggio pseudocisti, ecc.) Trattamento varici Gastrostomia/digiunostomia percutanea (PEG, PEJ) Dilatazione di stenosi delle vie digerenti Debulking lesioni neoplastiche

9 Condizioni a BASSO rischio trombotico Fibrillazione atriale non complicata o parossistica non valvolare Valvola biologica Valvola meccanica aortica di nuova generazione Trombosi venosa profonda

10 Condizioni ad ALTO rischio trombotico Valvola meccanica mitralica aortica di vecchia generazione (caged ball, tilting disk) con stroke o TIA recenti (<6 mesi) Fibrillazione atriale con fattori di rischio (CHADS2 score 5-6) con valvulopatia reumatica con stroke o TIA recenti (<6 mesi) Tromboembolismo venoso recente (< 3 mesi) Stati trombofilici ad alto rischio

11 CHADS2 score C scompenso cardiaco (+1) H ipertensione arteriosa (+1) A età > 75 anni (+1) D diabete mellito (+1) S2 prevenzione secondaria in pregresso ictus o TIA o tromboembolismo (+2)

12 Gestione terapia Terapia anticoagulante con antagonisti della vitamina K Terapia con nuovi anticoagulanti orali Terapia antiaggregante

13 Gestione trattamento con antagonisti della vitamina K Procedure a BASSO rischio emorragico Non sospendere il trattamento anticoagulante Non eseguire biopsie in caso di valori di INR sovra-terapeutici (INR >3) - utile pertanto un controllo dell INR nei giorni precedenti la procedura Procedure ad ALTO rischio emorragico Sospendere il trattamento anticoagulante Se alto richio tromboembolico, bridge therapy

14 EBPM a dosi terapeutiche (100 UI/Kg b.i.d.) dal giorno -3 EBPM da sospendere circa 24 ore prima della esecuzione della procedura (ultima somministrazione la mattina precedente la procedura) EBPM a dosi terapeutiche (100 UI/Kg b.i.d.) 24 ore dopo la procedura, associata a reintroduzione TAO al dosaggio abituale (senza carico) se emostasi sicura Controllo INR pre-procedura: non indispensabile, ma consigliabile

15 Nuovi Anticoagulanti Orali X TF/VIIa IX Indicazioni terapeutiche (AIFA): ❶ nvaf e CHADS-VASC score > 1 ❷ Prevenzione TEV in chirurgia sostitutiva anca/ ginocchio ❸ Trattamento TVP- EP e prevenzione recidive ❹ Indicazione post-acs in paziente ad alto rischio CV VIIIa IXa Va Xa Apixaban Eliquis cp 2.5 mg Rivaroxaban Xarelto, cp mg ❶ ❷ ❸ ❹ ❷ in corso ❶ II Trombina Dabigatran Pradaxa, cps mg ❶ ❷ Fibrinogeno. Fibrina 15

16 Nuovi Anticoagulanti Orali Dabigatran (Pradaxa ) inibizione diretta della trombina Rivaroxaban (Xarelto ) inibizione diretta del fattore Xa Apixaban (Eliquis ) inibizione diretta del fattore Xa Edoxaban (Lixiana ) inibizione diretta del fattore Xa Prevenzione degli eventi tromboembolici in fibrillazione atriale non valvolare e almeno un fattore di rischio cardiovascolare chirurgia ortopedica sostitutiva (anca e ginocchio) Rivaroxaban, Apixaban: trattamento del tromboembolismo venoso e prevenzione delle recidive

17 Nuovi Anticoagulanti Orali VANTAGGI dose fissa non necessità di monitoraggio più rapido inizio di azione e ripristino di normali valori di coagulazione alla sospensione minori interazioni farmacologiche non interazioni significative con gli alimenti minore incidenza di eventi emorragici cerebrali SVANTAGGI assenza di antidoti in caso di evenienza di complicanza emorragica possibile maggiore rischio di complicanze emorragiche gastrointestinali intensità e durata dell attività anticoagulante influenzata dalla funzione renale (in special modo per dabigatran) costi di terapia elevati Desai. Gastrointest Endosc 2013;78:227-39

18 Nuovi Anticoagulanti Orali Allo stato attuale non sono disponibili per uso clinico test per misurare l intensità della scoagulazione aptt: dati qualitativi sull effetto del dabigatran PT: dati qualitativi sull effetto degli inibitori del fattore Xa Nessuno di questi test fornisce dati quantitativi Le tempistiche di sospensione e successiva ripresa di questi farmaci sono basati su dati empirici ricavati dall emivita delle singole molecole Heidbuchel. Eur Heart J 2013;34:

19 Gestione Nuovi Anticoagulanti Orali nelle procedure endoscopiche Il corretto timing di sospensione del farmaco prima della procedura è strettamente correlata ai valori di funzionalità renale del soggetto La necessità di bridging therapy è rara: vantaggiose caratteristiche farmacocinetiche dei farmaci rischio embolico relativamente contenuto delle condizioni per le quali questi farmaci possono essere utilizzati (i farmaci non sono attualmente approvati nella FA valvolare) Se il rischio trombotico è elevato, può essere appropriato iniziare EBPM a dose profilattica dopo 6-8 h dalla procedura

20 Gestione Nuovi Anticoagulanti Orali nelle procedure endoscopiche Procedure a BASSO rischio emorragico: breve intervallo di sospensione del farmaco ripristino della terapia dopo 24 h Procedure endoscopiche ad ALTO rischio emorragico breve intervallo di sospensione del farmaco ripristino della terapia va posticipato a h Non sono disponibili linee guida nazionali o europee

21 Gestione Nuovi Anticoagulanti Orali nelle procedure endoscopiche

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23 Terapia antiaggregante

24 Terapia antiaggregante Per procedure a BASSO rischio emorragico, non è mai raccomandata la sospensione del trattamento antiaggregante, anche in somministrazione combinata (doppia antiaggregazione). In corso di doppia antiaggregazione, è possibile l esecuzione di biopsie, ma è opportuno che queste vengano eseguite solo in caso di assoluta rilevanza clinica.

25 Terapia antiaggregante Il trattamento con tienopiridine (clopidogrel, ticlopidina) limita l esecuzione di un maggiore numero di procedure operative rispetto al trattamento con aspirina (ASA) effettivo maggiore rischio emorragico assenza di dati di letteratura Tienopiridine: possibilità di switch al trattamento con ASA come alternativa antitrombotica non sia allergico ad ASA e sia giudicato ad alto rischio trombotico, Il timing corretto di ripresa del trattamento antiaggregante è tuttora argomento controverso.

26 Doppia Antiaggregazione ASA + bloccante del recettore P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) Sindrome coronarica acuta Rivascolarizzazione coronarica con stent vascolare Malattie cerebrovascolari Rivascolarizzazione coronarica: Il trattamento con aspirina è da proseguire life-long La doppia antiaggregazione è da proseguire per almeno 1 mese dopo il posizionamento di stent non medicato (BMS) 12 mesi in caso di stent a rilascio di farmaci (DES) e dopo infarto non-q (NSTEMI)

27 Doppia antiaggregazione e procedure endoscopiche ad ALTO rischio Pazienti in DAP ad ALTO rischio trombotico DES posizionato da <12 mesi BMS posizionato da <1 mese Ictus cerebri recente (<6 settimane) è assolutamente controindicato sospendere la DAP La procedura in elezione va rimandata

28 Doppia antiaggregazione e procedure endoscopiche ad ALTO rischio Pazienti in DAP a BASSO rischio trombotico Sospensione del bloccante del recettore P2Y12 Clopidogrel (Plavix) 5 giorni Ticagrelor (Brilique) 5 giorni Prasugrel (Efient) 7 giorni Prosecuzione del trattamento con ASA

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30 Conclusioni Conoscenza delle linee guida Individualizzazione delle scelte Approccio multidisciplinare e condiviso tra gastroenterologo, ematologo, cardiologo, angiologo e MMG nella gestione di questi pazienti.

31 Grazie per l attenzione

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35 Nei pazienti emorragici in trattamento con ASA la ripresa del trattamento deve essere tanto più precoce quanto maggiore è il rischio trombotico del paziente, pur a fronte di un maggiore aumento del rischio emorragico, ammesso che la procedura endoscopica operativa abbia garantito una sicura emostasi.

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