Caso clinico 3: PAZIENTE WT UNFIT. Alessandra Dessì Oncologia Medica Università degli Studi di Cagliari AOU Cagliari

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1 Caso clinico 3: PAZIENTE WT UNFIT Alessandra Dessì Oncologia Medica Università degli Studi di Cagliari AOU Cagliari

2 G.M. Uomo, 71 anni Padre deceduto per epatocarcinoma Non fumatore Beve un bicchiere di vino/pasto ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: Ipertensione in trattamento con sartano + idroclorotiazide 2009: evacuazione chirurgica di ematoma subdurale. Successivo followup nella norma

3 Aprile - Settembre 2013 Nausea, astenia, calo ponderale (circa 8 kg in due mesi), alterazione dell alvo in senso stitico Ecografia addome completo: Presenza di lesioni multiple ipo-isoecogene, solide eteroplasiche a carico del fegato EGDS: negativa Colonscopia: A 9 cm dal margine anale si documenta una neoformazione vegetante,ulcerata, che interessa metà della circonferenza del viscere, su cui sono state praticate biopsie. Esame istologico: adenocarcinoma moderatamente differenziato

4 TC torace-addome completo con mdc: Torace: a destra nodulo localizzato al segmento apicale del lobo superiore e uno localizzato al segmento posteriore del lobo superiore di 52 mm. A sinistra due piccoli noduli Addome: plurime lesioni epatiche che determinano un notevole aumento volumetrico del fegato che appare completamente sovvertito. Ispessimento neoplastico segmentario delle pareti del sigma esteso per circa 5 cm con parziale stenosi del lume

5 Ottobre 2013: il paziente giunge alla nostra attenzione Condizioni cliniche generali scadute ECOG PS 2-3 Edemi declivi fino al terzo distale di coscia improntabili Margine epatico palpabile a circa 10 cm dall arcata costale Il paziente non riesce a spostarsi senza l ausilio di una carrozzina. Per arrivare in Ospedale è stato necessario ricorrere ad un ambulanza VMG: paziente intermedio Care-giver affidabile e presente (moglie) Richiesta valutazione KRAS Valutazione chirurgica e RT

6 Esami di laboratorio Ottobre 2013 Hgb 8,7 g/dl Bilirubina diretta 0,66 mg/dl RBC 4,60x10^6/mmc Bilirubina ind 1,42 mg/dl WBC 14,3x10^6/mmc Bilirubina tot 2,08 mg/dl NEU 84,5% Creatininemia 0,52 mg/dl LINF 6,8% Azotemia 27 mg/dl MONO 8,5% Sodiemia 135 meq/l BAS 0,2% Potassiemia 3,3 meq/l AST 163 UI/L Cloremia 94 mg/dl ALT 60 UI/L Calcemia 8,5 mg/dl GGT 132 UI/L Albuminemia 3 g/dl LDH UI/L CEA ng/dl Colinesterasi 1531 UI/L CA U/ml ALP 482 UI/L CA U/ml

7 Cosa fare? Trattamento locoregionale? Terapia medica? Intervento chirurgico?

8 Consulenza chirurgica Consulenza radioterapica No indicazione a trattamento del tumore primitivo e delle lesioni secondarie

9 Quale trattamento? Doppietta? Doppietta + antivegf? Doppietta + antiegfr? Monoterapia ± antiangiogenetico? BSC?

10 Novembre 2013: FOLFOX + BEVACIZUMAB Beneficio clinico e soggettivo a partire già dal II ciclo Disestesie G1 No tossicità G3-G4 Buon controllo della pressione arteriosa No sanguinamento 6 cicli di terapia fino a Febbraio 2014 ECOG-PS 0 NRS 0/10

11 Esami ematologici Febbraio 2014 Hgb 10,1 g/dl Bilirubina diretta 0,16 mg/dl RBC 4,78x10^6/mmc Bilirubina ind 1,62 mg/dl WBC 8,9x10^6/mmc Bilirubina tot 0,8 mg/dl NEU 63,8% Creatininemia 0,61 mg/dl LINF 16,9% Azotemia 17 mg/dl MONO 18,9% Sodiemia 140 meq/l BAS 0,3% Potassiemia 4,2 meq/l AST 13 UI/L Cloremia 100 mg/dl ALT 13 UI/L Calcemia 8,8 mg/dl GGT 55 UI/L Albuminemia 4 g/dl LDH 326 UI/L CEA 956 ng/dl Colinesterasi 4440 UI/L CA U/ml ALP 358 UI/L CA125 33,8 U/ml

12 CEA ott-13 nov-13 dic-13 gen-14 feb-14 CA 19.9 CEA ott-13 nov-13 dic-13 gen-14 feb-14 CA 19.9

13 Marzo 2014: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: a destra non è più evidente il nodulo localizzato al segmento apicale del superiore e quello localizzato al segmento posteriore del superiore appare di dimensioni ridotte (38 mm vs 52 mm). Invariati i reperti a sinistra. Addome-pelvi: riduzione dimensionale delle lesioni secondarie di aspetto confluente (circa 40%) con consensuale riduzione volumetrica del fegato. Riduzione dimensionale (circa 30 %) del noto ispessimento neoplastico di retto-sigma associata a minor disomogeneità del grasso perirettale

14 Marzo 2014: Capecitabina + Bevacizumab ECOG-PS 0 Tossicità cutanea G1 3 mesi di terapia CEA CEA feb-14 mar-14 apr-14 mag-14 giu-14 lug-14 CA feb-14 mar-14 apr-14 mag-14 giu-14 lug-14 CA19.9

15 Luglio 2014: TC torace-addome-pelvi Torace: stabilità di malattia Addome: aumento dimensionale delle lesioni epatiche di circa il 25-30% stabilità del noto ispessimento rettale

16 Cosa fare? Nuova doppietta ± antiegfr? Nuova doppietta± antivegf? Reintroduzione Oxaliplatino?

17 Luglio 2014: Reintroduzione Oxaliplatino CAPOX + Bevacizumab Ben tollerato CEA Disestesie a carico degli arti inferiori G Sindrome mano-piede G ECOG-PS 0 3 mesi di terapia fino a Ottobre lug-14 ago-14 set-14 ott-14 nov-14 CEA CA CA lug-14 ago-14 set-14 ott-14 nov-14

18 Ottobre 2014: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: incremento numerico delle lesioni polmonari secondarie bilaterali (7 complessivamente; la maggiore di 22 mm a livello del seno costofrenico sn) Addome: aumento numerico delle lesioni ripetitive epatiche aumento della lesione avvolgente a manicotto il sigma-retto che si estende in senso cranio-caudale per circa 60 mm e spessore mm.

19 Cosa fare? Doppietta± Bevacizumab beyond progression? Doppietta ± antiegfr? Doppietta + Aflibercept? Osservazione?

20 Novembre 2014: FOLFIRI + BEVACIZUMAB Ben tollerato ECOG-PS 1 6 cicli terapia fino a Febbraio 2015 CEA CA19, CEA 2000 CA19, nov-14 dic-14 gen-15 feb-15 nov-14 dic-14 gen-15 feb-15

21 A livello rettale, a livello del noto processo eteroplasico, si evidenzia maggior disomogeneità del grasso periviscerale con piccoli linfonodi, subcentimetrici, nel contesto. Febbraio 2015: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: stabilità dei reperti (nodulo nel seno costo frenico destro 15 mm) Addome-pelvi: fegato aumentato di dimensioni con incremento numerico e dimensionale (circa del 40%) con aspetti di coalescenza delle lesioni ripetitive epatiche, interessanti attualmente pressoché tutti i segmenti epatici.

22 Cosa fare adesso? Nuovo trattamento? BSC?

23 Marzo 2015: Panitumumab ECOG-PS 2 Versamento ascitico 2 cicli di terapia Tossicità cutanea G2 in trattamento topico Ricovero in Chirurgia in urgenza per ernia ombelicale strozzata Aprile 2015: ricovero presso il nostro Reparto scadimento delle condizioni generali Versamento ascitico, edemi declivi Ittero sclerale e cutaneo ECOG-PS 3 Maggio 2015: ricovero presso Struttura Hospice

24 PAZIENTE UNFIT B- FOLFOX B-CAPE B- CAPOX B-FOLFIRI PANITUMUMAB BSC APRILE 2013 MAGGIO 2015 VMG ECOG-PS PARAMETRI BIOLOGICI CARE-GIVER

25 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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