La gestione del paziente con BPCO e le più frequenti co-morbidità

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1 Respiro è Vita: il 2009 anno per la Salute del Respiro Torino 17/6/2009 La gestione del paziente con BPCO e le più frequenti co-morbidità Dr. Francesco Torta S.C. di Medicina Interna Ospedale di Chieri ASR TO5 Regione Piemonte

2 Sommario 1. Frequenza e rilevanza della comorbidità nella BPCO 2. Significato della comorbidità 3. Quali implicazioni per la gestione del paziente? 4. Quali implicazioni per il governo clinico?

3 Sommario 1. Frequenza e rilevanza della comorbidità nella BPCO 2. Significato della comorbidità 3. Quali implicazioni per la gestione del paziente? 4. Quali implicazioni per il governo clinico?

4 Comorbilità particolarmente frequenti nella BPCO Malattie cardiovascolari (sopratt. cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco) Diabete Infezioni respiratorie Anemia, malnutrizione Osteoporosi/fratture/artrosi Depressione/Ansietà Carcinoma bronchiale. Quasi metà dei > 65 anni hanno 3 patologie croniche 20% dei > 65 anni ne hanno 5 o più

5 Riduzione del FEV1 come fattore di rischio indipendente per mortalità cardiovascolare Speizer FE, et al. Am Rev Respir Dis. 1989;140(pt 2):S49-S55

6 Joan B. Soriano, et al. Chest 2005;128;

7 Concomitant Disorders with COPD (%) BPCO: co-presenza di scompenso cardiaco % 25.0% Hypertension 1 CHF 2 1. Medibase 1992/ NHANES-3 Database 1988/1994

8 Cause di morte insufficienza respiratoria: prima causa di morte nei pazienti più gravi, gravemente ipossiemici e in trattamento con ossigenoterapia a lungo termine cause cardiovascolari (Insufficienza cardiaca, aritmie, malattia ischemica): prevalenti nei pazienti con BPCO lieve o moderata, insieme a carcinoma del polmone e altri carcinomi Zielinski J, et al. Causes of death in patients with COPD and chronic respiratory failure. Monaldi Arch Chest Dis 1997; 52: 43-7.

9 Studio TORCH : Cause di decesso a tre anni su 6112 pazienti con BPCO (FEV1 < 60%) Altro 10% sconosciute 7% Respiratorie 35% Cancro 21% Cardiache 27% Calverley et al NEJM 2007

10 Comorbidità e impatto sulla prognosi dei pazienti con BPCO Pazienti ricoverati per riacutizzazione di BPCO: Il sottogruppo di pazienti con più comorbidità ha una probabilità di morte intraospedaliera 5 volte maggiore Patil SP et al. In-hospital mortality following acute exacerbations of COPD. Arch Intern Med 2003; 163:

11 Sommario 1. Frequenza e rilevanza della comorbidità nella BPCO 2. Significato della comorbidità 3. Quali implicazioni per la gestione del paziente? 4. Quali implicazioni per il governo clinico?

12 Possibili meccanismi che legano BPCO e comorbidità 1. Fumo di sigaretta come fattore di rischio comune 2. Stress ossidativo e invecchiamento accellerato 3. Infiammazione sistemica

13 Fumo di sigaretta..however, whether the patient with COPD is a current or ex-smoker does not seem to influence significantly the level of systemic inflammation. Thus, it is unlikely that tobacco smoking is the sole mechanism explaining systemic inflammation in COPD... Gan WQ, Man SF, Senthilselvan A, Sin DD. Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis. Thorax 2004;59:

14 Teoria dello stress ossidativo e dell invecchiamento accelerato Barnes P.J. Proc Am Thorac Soc Vol 5. pp , 2008

15 BPCO come malattia sistemica Target organs Respiratory system Systemic inflammation

16 Teoria dello spill-over dell infiammazione Fabbri et al. Eur Respir J 2008; 31:

17 Fabbri & Rabe,Lancet 2007

18 Sommario 1. Frequenza e rilevanza della comorbidità nella BPCO 2. Significato della comorbidità 3. Quali implicazioni per la gestione del paziente? 4. Quali implicazioni per il governo clinico?

19 ..in tema di diagnosi e valutazione del paziente (1) Le co-morbilità sono spesso sottodiagnosticate: quindi Ricercare attivamente le co-morbilità cardiache, metaboliche, endocrinologiche nel BPCO (così come valutare la funzione polmonare nei paz. con pat. croniche cardiache, metaboliche, endocrino)

20 ..in tema di diagnosi e valutazione del paziente (2) La gravità dell ostruzione come espressa dal FEV 1 è insufficiente a esprimere il reale stato di salute di pazienti BPCO con rilevante comorbidità, specie anziani: quindi Necessario valutare anche dimensioni non respiratorie Necessario sviluppare strumenti di valutazione multidimensionali

21 Il walking test La misurazione della distanza coperta durante il cammino (6 minuti) è un modo semplice e riproducibile per valutare la tolleranza all esercizio. Si misura inoltre la sat.o 2 durante il cammino e si può valutare la dispnea.

22 BODE INDEX 1. BMI 2. Obstruction (FEV1) 3. Dyspnea (misurata con la scala MMRC) 4. Exercise capacity (misurata con la distanza percorsa al test dei 6 min. di cammino) Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350:

23 Sommario 1. Frequenza e rilevanza della comorbidità nella BPCO 2. Significato della comorbidità 3. Quali implicazioni per la gestione del paziente? 4. Quali implicazioni per il governo clinico?

24 ..in tema di intervento terapeutico - Farmacologico - Non farmacologico

25 Efficacia intervento sul fumo per le varie cause di morte Anthonisen NR, et al. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005;142:

26 BPCO e mobilità Fabio Pitta, et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp , 2005

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28 Importanza dell iperinflazione per gli outcomes patient - centered Cooper Am J Med121, S33 S45, 2008

29 BPCO ISOLAMENTO SOCIALE IL CIRCOLO VIZIOSO DEL PAZIENTE CON BPCO GRAVE DISPNEA, EFFETTI SISTEMICI DELLA MALATTIA Educazione terapeutica! MOBILITA MOLTO RIDOTTA, COMPROMISSIONE DELLO STATO GENERALE DEPRESSIONE DECONDIZIONAMENTO MUSCOLARE FREQUENTI RIACUTIZZAZIONI

30 TERAPIA FARMACOLOGICA: Terapie delle comorbidità possono avere benefici per la BPCO? Osservazioni casuali e studi epidemiologici: Statine ACE-inibitori In ogni caso individuare e curare I fattori correggibbili di comorbidità (es. anemia, osteoporosi)

31 Terapia degli effetti sistemici della BPCO con i farmaci attualmente in uso? Barnes P.J. Proc Am Thorac Soc Vol 5. pp , 2008

32 TOwards Revolution in COPD Health

33 RISULTATI: Mortalità per qualsiasi causa end-point primario Numero vivi Probabilità di decesso (%) Placebo Tempo al decesso (settimane) SALM/FP 15,2% 12,6% ARR -2,6% 17,5% RRR (p=0.052) Le barre verticali rappresentano gli errori standard Calverley et al NEJM 356 (8) 2007

34 Interferenze nella terapia farmacologica Beta bloccanti Beta 2 stimolanti Anticolinergici

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36 Beta-bloccanti nel paziente con coesistenti scompenso cardiaco e BPCO Beta-blocker treatment reduces mortality in patients with cardio-vascular disease. The available data from controlled trials suggest that cardioselective beta-blocker use in patients with COPD has no significant adverse effects on FEV1, respiratory symptoms or response to beta-2-agonists Beta blockade should not be withheld in appropriately selected COPD patients Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD pub2. DOI: / CD pub2.

37 BENEFICI DELL OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE NELLA BPCO Sopravvivenza (%) NOTT * (24 hours) MRC ** (15 hours) NOTT * (12 hours) Aumenta la sopravvivenza pur senza modificare la funzione respiratoria Tempo (anni) * Lancet 1981;28:681-6, ** Ann Intern Med 1980;93:391-8

38 Sommario 1. Frequenza e rilevanza della comorbidità nella BPCO 2. Significato della comorbidità 3. Quali implicazioni per la gestione del paziente? 4. Quali implicazioni per il governo clinico?

39 Piano terapeutico multifaccia e aggressivo : la BPCO è trattabile!

40 Cynthia M. Boyd; Jonathan Darer; Chad Boult; et al Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Diseases JAMA. 2005;294(6): Recommendations from relevant CPGs (Clinical Practice Guidelines) for a hypothetical 79-year-old woman with osteoporosis, osteoarthritis, type 2 diabetes mellitus, hypertension, and chronic obstructive pulmonary disease, all of moderate severity.

41 12 separati farmaci al giorno 19 dosi al giorno divise in 5 assunzioni

42 14 attività non-farmacologiche (ammesso che si conglobino tutte le raccomandazioni dietetiche in un unica attività)

43 Interazioni

44 Costi

45 Conclusioni: Necessario lo sviluppo di nuove Linee Guida patient-centered v/s disease-centered che prevedano specifici adattamenti per paziente anziano e con plurima co-morbilità Linee Guida e paziente anziano Linee Guida e comorbilità

46 Quali modelli di cura? Programmi multifaccia/multidisciplinari Disease management: quali modalità di interazione tra medici di famiglia specialisti d organo o patologia specialisti della pluripatologia come gli internisti ospedalieri? possibili modelli patient-centered?

47 Messaggi conclusivi (1) 1. La comorbidità nella BPCO è molto frequente e clinicamente rilevante 2. C è ricerca attiva (ma non ancora ferme conclusioni) sui meccanismi e significati patogenetici dell associazione di malattia (fattori di rischio comune, stress ossidativo e senescenza, infiammazione sistemica..)

48 Messaggi conclusivi (2) 3. Buona pratica clinica: ricerca attiva delle comorbidità uso di strumenti di valutazione multidimensionali programmi terapeutici multifaccia/multidisciplinari 4. Necessarie nuove Linee Guida patientcentered e nuovi modelli d interfaccia tra cure primarie e cure secondarie