CONSORZIO DEI SERVIZI SOCIALI AMBITO A/6
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- Lamberto Scala
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1 SCHEDA ANAGRAFICA Cognome e Nato/a Comune di residenza Comune di domicilio Padre (nome e cognome) Madre (nome e cognome) il Via Via nato a nata a Tutore (nome e cognome) Servizio Sociale Ass.Soc. Proveniente da: Comunità Istituto Famiglia Affidataria Famiglia naturale Altro (specificare) Eventuali Atti amministrativi dell Autorità giudiziaria: - Decreto T.P.M. - Richiesta indagini Eventuali Atti amministrativi del Comune: - Affido del Servizio Sociale - Applicazione dell Art. 403 Servizio Sociale di Base - cartella personale 1
2 Si richiede l inserimento per: (anche più risposte) problemi economici della famiglia alta conflittualità intrafamiliare problemi sanitari dei genitori problemi giudiziari dei genitori maltrattamento problemi scolastici del/a minore altro DATI SULLA FREQUENZA SCOLASTICA Il Minore frequenta la classe della scuola di Usufruisce del Sostegno scolastico SITUAZIONE SOCIO/FAMILIARE Padre Vivente Deceduto Cognome con precedenti penali Servizio Sociale di Base - cartella personale 2
3 Celibe coniugato Si separato Si No No divorziato vedovo Madre Vivente Deceduta con precedenti penali Si No Nubile coniugata separata divorziata vedova FRATELLI, SORELLE, PARENTI, ALTRI SIGNIFICATIVI Fratello Vivente Deceduto Servizio Sociale di Base - cartella personale 3
4 con precedenti penali Celibe coniugato Si No separato divorziato vedovo Sorella Vivente Deceduta con precedenti penali Nubile coniugata Si No separata divorziata vedova Vivente Deceduto Servizio Sociale di Base - cartella personale 4
5 con precedenti penali Celibe coniugato Si No separato divorziato vedovo Vivente Deceduto con precedenti penali Celibe coniugato Si No separato divorziato vedovo Servizio Sociale di Base - cartella personale 5
6 CONDIZIONE ABITATIVA Servizio Sociale di Base - cartella personale 6
7 STORIA PERSONALE E ANAMNESI PSICO/SOCIALE (TRA GLI ALTRI TEMI RIFERIRE DI SALUTE, RELAZIONI EXTRAFAMILIARI, STORIA GENEALOGICA MATERNA/PATERNA, ANDAMENTO SCOLASTICO, RAPPORTI CON I PARI EVENTI, CRITICI FAMILIARI E PERSONALI Servizio Sociale di Base - cartella personale 7
8 Servizio Sociale di Base - cartella personale 8
9 AL PROGETTO EDUCATIVO DEL MINORE PARTECIPANO - Il Comune Di Residenza Del Minore - Il Comune dove il centro insiste - L ASL Di Residenza Del Minore - La Famiglia Di Origine - Il Tutore - Il Giudice Tutelare - Il Minore - La Scuola - Altro (Specificare) Servizio Sociale di Base - cartella personale 9
C O M U N E DI O P E R A PROVINCIA DI MILANO
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DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Il/la sottoscritto/a
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