ORIENTAMENTI ATTUALI IN RADIOTERAPIA MAMMARIA

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1 ORIENTAMENTI ATTUALI IN RADIOTERAPIA MAMMARIA P. Rovea Responsabile SSCVD Radioterapia SGAS Osp. San Giovanni A. Sede AOU Ciità d. Salute e d. Scienza

2 EFFICACIA della RT mammaria post BCS con frazionamento CONVENZIONALE La RT riduce di circa 2/3 (del 70%) le recidive locali (dal 14-40% al 4-14%), indipendentemente dal tipo di chir., stato N e CHT. Guadagno sulla sopravvivenza: 4-5% a 15 aa ( 2010 (EBCTCG, Lancet 2005 e Tossicità relativamente scarsa e risultati estetici complessivamente buoni

3 METANALISI DI OXFORD

4 Rischio a 10 anni di recidiva RT dimezza tasso annuale di ogni 1 a ripresa (Rate Ratio 0.52, 95% CI )

5 Riduzione rischio di morte per ca mammario Riduzione assoluta rischio di morte a 15 aa: 3,8% (95% CI , 2p< ) media: 1 morte evitata ogni 4 recidive evitate da RT

6 Rischio di recidiva e morte in pn+ (1050 pz) RT dimezza rischio di ripresa a 10 aa RT rischio ripresa a 1 aa da 26,0% a 5,1%, (RR 0,20, 95% CI 0,14-0,29) fattore 5 RT riduzione assoluta rischio di morte 8,5% (95% CI )

7 Riduzione assoluta rischio di morte/1 a ripresa per gruppi con RT

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9 Quale frazionamento? cambiamenti «epocali» in corso

10 Chirurgia conservativa seguita da RT adiuvante Trattamento d elezione RT CONVENZIONALE: durata: 6-7 settimane Gy su tutto il parenchima mammario residuo 1,8-2 Gy /die, 5 giorni alla settimana, frazioni Gy di sovradosaggio sul letto tumorale, 4-10 ( tecniche sed. (varie

11 PROBLEMATICHE ASSOCIATE ALLA RT con frazionamento CONVENZIONALE PER LE DONNE: - lunga durata (6-7 settimane) - costi e problemi logistici del viaggio - assenza dal lavoro - stress, ansia prolungati - problematiche di integrazione con CHT - difficoltà ad accedere ai servizi di RT

12 PROBLEMATICHE ASSOCIATE ALLA RT con frazionamento CONVENZIONALE PER I CENTRI RADIOTERAPICI: - carico di lavoro - liste d attesa - costo globale alto - frazionamento tradizionale (1.8/2 Gy/fraz) mai validato random

13 Quali alternative alla RT convenzionale? RADIOTERAPIA IPOFRAZIONATA WHOLE ( RT BREAST (HF-WB Irradiazione di tutta la mammella (Whole Breast) con incremento della dose/seduta (>2Gy); numero minore di ( 25 >) sedute totali +/- sovradosaggio sul letto operatorio

14 Studi random

15 Whelan, 2010: The optimal fractionation schedule for whole-breast irradiation after breast-conserving surgery is unknown. Radiobiologic models suggest that a larger daily dose (hypofractionation) given over a shorter time (accelerated therapy) might be just as effective; this regimen may also be more convenient for patients and less resource intensive than the standard schedule.

16 The risk of local recurrence at 10 years was 6.7% among the 612 women assigned to standard irradiation as compared with 6.2% among the 622 women assigned to the hypofractionated regimen. At 10 years, 71.3% of women in the control group as compared with 69.8% of the women in the hypofractionated-radiation group had a good or excellent cosmetic outcome

17 Studi START

18 START-Aggiornamento dati Lancet Oncology 2013

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23 Studi non random

24 Astro guidelines 2011

25 ASTRO Guidelines Gy/16 fr oppure Gy/15 frazioni

26 Problemi aperti T3? N+?? Paz giovani? G3? CDIS? CHT? Se mastectomia? Se ricostruzione? Boost? (START B: 43% si boost) Mammella voluminosa? Tox tardiva cardiaca? Follow up

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28 Ongoing studies

29 Radiotherapy and Oncology 2013

30 Fast trial

31 COSTI

32 Rete Oncologica Piemonte - Valle d Aosta A.I.R.O. Piemonte IPOFRAZIONAMENTO neoplasia mammaria Esperienze in corso

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34 RT SETTORIALE (PARZIALE) ACCELERATA. Premesse 65-90% delle recidive post chirurgiche: vicino al letto tumorale (2-3 cm) le recidive lontane dal letto operat. sono < 1%/anno, come i T. controlaterali; tendono a comparire > 5 anni; sembrano poco sensibili alla RT

35 RT SETTORIALE ACCELERATA. Premesse in casi selezionati potrebbe essere sufficiente quindi irradiare solo il letto tumorale, con un idoneo margine di tessuto circostante. Trattandosi di un volume minore, è possibile aumentare la dose di radioterapia x seduta, riducendo il n. globale di sedute.

36 Quali alternative alla RT convenzionale? RADIOTERAPIA SETTORIALE (o Parziale) PBI Principali tecniche in corso di validazione: ( ELIOT ) - IOeRT ( IMRT - RT a fasci esterni (conformazionale o con -BRACHITERAPIA (interstiziale o endocavitaria con ( devices mammosite / altri

37 RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA I.O.e.R.T. (ELIOT) Consente di erogare una dose elevata di radiazioni (elettroni, per la rapida caduta della dose in profondità) in singola frazione, durante l intervento chirurgico

38 RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA I.O.e.R.T. Consente di erogare una dose elevata di radiazioni (elettroni, per la rapida caduta della dose in profondità) in singola frazione, durante l intervento chirurgico Acceleratore Lineare dedicato, mobile, con braccio robotico direzionabile sul campo operatorio

39 RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA I.O.e.R.T. Consente di erogare una dose elevata di radiazioni (elettroni, per la rapida caduta della dose in profondità) in singola frazione, durante l intervento chirurgico Acceleratore Lineare dedicato, mobile, con braccio robotico direzionabile sul campo operatorio Vantaggi: precocità di irradiazione; visione diretta del bersaglio; minore esposizione organi sani interposti ( fissi (dislocazione dei tessuti mobilizzabili e/o schermatura di quelli

40 IORT Novac7 Mobetron Liac

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42 IORT escusiva out trial Patients characteristics Unicentric primary carcinoma < 2.5 cm at preoperative imaging Median age= 58 yrs T<2cm= 85% N0=71.4% ER=89.2% High grade (G3)=25.2% Positive margins= 0.4% Lobular histology = 11.1% Veronesi U 2010

43 2013

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46 Ipsilateral breast tumour recurrence Overall Survival

47 Factors associated with IBTR

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49 STUDI IN CORSO (AOU Città della Salute e della Scienza TO) Studio Italiano (Reg Elena) (Random 21 Gy IORT vs. RT tradizionale)

50 STUDI IN CORSO (AOU Città della Salute e della Scienza TO) Studio Europeo HIOB (10 Gy boost anticipatorio con IORT + 15 sedute di RT esterna 40 Gy)

51 TARGIT (Targeted IntraOperative Radiotherapy- low energy X rays) 20 Gy to the applicator surface, 5-7 Gy at 1 cm from the applicator Delivery time: min

52 2013 PBI IORT

53 RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA interstiziale TRADIZIONALE o endocavitaria

54 RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA interstiziale TRADIZIONALE Prima tecnica usata per RT parziale mammaria Localizzazione pre-impianto con TC (clip) Simul. virtuale della geometria dell impianto (impianti multi-catetere porta sorgente). Solitamente: 2 fraz giornaliere ( Gy) fino a Gy Buona conformazione della distribuz di dose; risparmio OAR Complessità di procedura; lunga learning curve, operatore dipendente; utilizzo in diminuzione

55 Interstitial Brachytherapy

56 PBI BRACHITERAPIA

57 RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA con MAMMOSITE Applicatore inserito in fase operatoria (o anche in un tempo successivo) nella cavità chirurgica residua

58 RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA con MAMMOSITE Palloncino espanso con introduzione di liquido sterile e rx opaco; riempimento della ( dimensioni cavità (conformandosi alle sue

59 RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA con MAMMOSITE sutura e termine intervento Inserimento, anche dopo pochi giorni, nel tubo centrale, della sorgente (Iridio 192) che consente la RT programmata

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61 BRACHITERAPIA HDR ( 0.5Gy/min HDR = high dose rate (~ Iridio 192 T 1/2 = 73.83gg E med = 0.38MeV con Mammosite

62 RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA con MAMMOSITE RT effettuata la settimana successiva all intervento chirurgico Dosi: 34 Gy in 10 frazioni (2 frazioni al dì a distanza di almeno 6 ore) DURATA: 5 GIORNI

63 RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA RT ESTERNA (con Accel. Lineare) 3-D CRT oppure I.M.R.T. Rese possibili dai moderni TPS e LINAC, che consentono di adeguare con sempre maggiore accuratezza i campi di RT a quanto ottenuto in realtà virtuale. - Necessità delle clips - 3-D CRT è la più usata - William Beaumont Hosp.: fasci multipli non coplanari (4 a ds e 5 a sn) - IMRT: pochi studi fase I e II. Fase III: Firenze 2010: 6 Gyx1x5 a dì alterni DFT 30Gy. Tox acuta sovrapponibile

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65 Studi di RT parziale della mammella con radioterapia esterna. Centro No. Cas i Follow up (mesi) Frazionamento Recidive nella mammella omolaterale (%) Risultati estetici buoni/eccellenti (%) Tossicit à >grado 3 William Hospital Beaumont (median) 340 or 385 cgy x 10 (b.i.d.) 1,1% 89% 4% Christie Hospital (mean) cgy x 8 (10 gg) 25,0% ns Ns New York University (median) 600 cgy x 5 (10 gg) 0% ns Ns National Institute of Oncology (Hungary) cgy x 25 2,5% 70% Ns Rocky Mountain Cancer Center cgy x 10 (b.i.d.) 0% ns Ns Harvard cgy x 8 (b.i.d.) 2,0% 97% Ns RTOG cgy x 10 (b.i.d.) 6,0% ns 4% Tuft University cgy x 10 (b.i.d.) ns 81,7% 8,3% University Michigan of 34 > cgy x 10 (b.i.d.) ns 79,5% Ns New York University (minimo) 500, 550 or 600 cgy x 5 (10gg) 0% 100% Ns

66 Partial Breast Irradiation 2009 PBI 2010

67 Criteri ASTRO (riv rossa 2009)

68 Criteri ESTRO (riv verde 2010)

69 Principali studi random di RT parziale (con varie tecniche e frazionam) versus WBRT

70 PROTOCOLLO DI STUDIO IRMA TRIAL CARCINOMA DELLA MAMMELLA A BASSO RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE: RT PARZIALE E ACCELERATA CON RADIOTERAPIA CONFORMAZIONALE TRIDIMENSIONALE (3DCRT) VS. RT STANDARD DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA (STUDIO DI FASE III) Braccio sperimentale 38.5 Gy totali in 10 frazioni (3.85 Gy per frazione), 2 volte al giorno con un intervallo di almeno 6 ore tra le due frazioni, per 5 giorni lavorativi consecutivi. Braccio di controllo 50.0 Gy in 25 frazioni (2 Gy per frazione), 1 volta al giorno per 5 giorni alla settimana.

71 RT adiuvante e PBI Conclusioni La PBI non è ancora a tutt oggi lo standard terapeutico! La PBI può essere presa in considerazione in pz selezionate, con malattia a basso rischio, solo all interno di studi clinici controllati. Disponibili diverse tecniche, senza l attuale certezza di quale sia la migliore necessari lunghi follow up e studi clinici prospettici di confronto.

72 RT MAMMARIA: altri ambiti in fase di studio RT regione ascellare in caso di LFNs + (ascella non operata) Riduzione rischio tossicità cardiaca tardiva RT nelle pazienti oligometastatiche RT sovraclaveare se 1-3 LFN positivi

73 Grazie per l'attenzione!