dott.ssa Claudia Monti SEMEIOTICA CARDIACA Un apprendimento duraturo è il naturale risultato di una comprensione completa del fenomeno.

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1 dott.ssa Claudia Monti SEMEIOTICA CARDIACA Un apprendimento duraturo è il naturale risultato di una comprensione completa del fenomeno.

2 Ispezione colorazione della cute e delle mucose (cianosi, pallore, ittero, rossore) conformazione del torace (può non avere significato clinico) - bozza da cardiomegalia - lesioni ossee da aneurisma arco aortico - depressione da pleuropericardite adesiva o fibrosi pleuropolmonare presenza di pulsazioni visibili -> palpazione

3 Palpazione pz supino (o fianco sx), esaminatore a dx itto della punta = inizio contrazione ventricolo sx, contemporaneo al I tono e al polso carotideo normalmente: sede in V spazio intercostale, 1 cm all'interno dell'emiclaveare, in un area di 2 cm e con un escursione di 1-2 mm - spostato a sx quando: dilatazione e ipertrofia ventricolo sx, importante versamento pleurico o pneumotorace dx, atelettasia o fibrotorace sx, sollevamento diaframma dx - spostato a dx quando: idem al contrario + situs viscerum inversus - aumento di estensione e forza: fisiologicamente in caso di sforzo fisico, emozioni, posizione seduta in avanti o decubito supino sx

4 Palpazione - ipertrofia o dilatazione ventricolo sx: aumentano tutti i caratteri (itto sollevante) e l itto cambia sede, spostandosi a sx NB se si ha solo un aumento di GC l itto è iperattivo, cioè forte, ma non spostato né prolungato e l'area non risulta aumentata - ipertrofia o dilatazione ventricolo dx: impulso contemporaneo all'itto sulla parasternale sx in IV-V spazio, dita spinte verso il basso se si palpa sotto lo sterno - diminuzione dell itto durante patolgie quali: versamento pericardico, enfisema, scompenso cardiaco - inversione dell'itto: rientramento sistolico in caso di aderenze tra i foglietti pericardici e la parete toracica fremiti (gatto che fa le fusa) = espressione tattile di soffi intensi a cui sono contemporanei

5 Auscultazione Focolaio mitralico: IV-V spazio intercostale sx sulla linea emiclaveare Focolaio tricuspidale: V spazio intercostale dx-sx sulla linea marginosternale Focolaio aortico: II spazio intercostale dx sulla marginosternale Focolaio polmonare: II spazio intercostale sx sulla marginosternale FOCOLAI ANATOMICI E ELETTIVI

6 Toni cardiaci 2 S1 S2 S3 S4 S A P SISTOLE DIASTOLE S1 (o T1) = tono sistolico S2 (o T2) = tono diastolico Percepiti in condizioni fisiologiche S3 e S4 = in condizioni fisiologiche non percepibili (fonocardiografia) S3 percepibile nel bambino e nel giovane adulto (fino a aa)

7 Toni cardiaci Primo tono: corrisponde all inizio della sistole ventricolare e comprende Componente valvolare: chiusura delle valvole atrio-ventricolari Componente miocardica: contrazione ventricolare Secondo tono: corrisponde all inizio della diastole ventricolare. E determinato da S4 Chiusura delle valvole semilunari aortica e polmonare S3 Testo

8 Toni cardiaci Primo tono: corrisponde all inizio della sistole ventricolare e comprende Componente valvolare: chiusura delle valvole atrio-ventricolari Componente miocardica: contrazione ventricolare Secondo tono: corrisponde all inizio della diastole ventricolare. E determinato da S4 Chiusura delle valvole semilunari aortica e polmonare Terzo tono: E determinato da vibrazioni della parete ventricolare Testo durante la fase di riempimento rapido; è fisiologico nel bambino e nel giovane adulto (fino a aa in presenza di alta gittata), altrimenti indica riempimento patologico o scompenso cardiaco (galoppo protodiastolico). Quarto tono: precede il I tono di 3-4 centesimi di sec; fisiologicamente non si apprezza, mentre è udibile in caso di bassa distensibilità delle pareti ventricolari (ipertrofia, scompenso) (galoppo presistolico). E determinato da: Contrazione della muscolatura atriale e vibrazioni della parete ventricolare in seguito al riempimento rapido determinato dalla contrazione atriale S3

9 CARATTERI DI S1 S1 normale Sincrono con la sistole ventricolare ed il polso carotideo Precede di circa 0.10 l onda sfigmica al polso Si ascolta meglio sui focolai mitralico e tricuspidale: S1>S2 NB sul focolaio tricuspidale è normale udire il I tono sdoppiato Mentre sul focolaio aortico e polmonare: S1<S2 split fisiologico di S1 Durata Costituito da 4-8 vibrazioni = TUN se ridotto (valvole semi-chiuse) -> scarsa contrattilità (scompenso o infarto) oppure cause extra-cardiache (obesità, versamento) se rinforzo (valvole belle aperte!) -> scarso riempimento (tachicardia) o aumentato riempimento (aumento di GC come nella febbre, ipertiroidismo, sforzo + stenosi mitralica) S1 Sistole S2 Diastole

10 CARATTERI DI S2 S2 normale Si ascolta meglio sui focolai aortico e polmonare: S1<S2, mentre sui focolai mitralico e tricuspidale: S1>S2 Durata più breve, più scoccante = TA A2: componente aortica P2: componente polmonare Intervallo A2-P2: La durata può essere prolungata fino allo sdoppiamento in inspirazione forzata ( della pressione intra-toracica > maggior afflusso di sangue al ventricolo dx > rallentamento di P2) NB per distinguerli quando FC è elevata: ricordare che il I tono è contemporaneo all'itto split fisiologico di S2 S2 INSPIRAZIONE FORZATA A2 P2 NL3.swf

11 SDOPPIAMENTI PATOLOGICI DI S2 Inspirazione A2 P2 FISSO: Non varia col respiro Ipertensione polmonare Scompenso ventricolare dx Sovraccarico ventricolare dx da pervietà interatriale Blocco di Branca Dx Stenosi Polmonare

12 SDOPPIAMENTI PATOLOGICI DI S2 Espirazione Inspirazione P2 A2 S2 PARADOSSO: P2 precede A2, ma scompare in inspirazione per ritardo di chiusura della valvola polmonare Ipertensione arteriosa Blocco Branca Sx Stenosi Aortica Pervietà del dotto di Botallo

13 RUMORI AGGIUNTI IN SISTOLE S1 E1 click sistolico S2 RUMORI DA EIEZIONE PROTOSISTOLICI Si ascoltano all inizio della sistole Coincidono con l apertura delle valvole semilunari (schiocchi di apertura di A o P stenotiche) oppure con la distensione di aorta o arteria polmonare dilatate prossimalmente Tono alto, secco e breve, simile ad un CLICK

14 RUMORI AGGIUNTI IN DIASTOLE S1 S2 Schiocco di apertura SCHIOCCO DI APERTURA DELLA MITRALE Protodiastolico Medialmente all apice Tonalità alta, schioccante Da non confondere con S2 sdoppiato (tonalità bassa e non influenzato dal respiro) o con S3 Per apertura di una valvola mitrale stenotica e sclerocalcifica

15 Soffi cardiaci Rumori cardiaci generati da moti vorticosi del flusso ematico, di durata superiore rispetto a quella di toni e rumori aggiunti, generati da vibrazioni di valvole e strutture vasali normali o patologiche velocità aumentata brusche variazioni di reflusso ampiezza del letto di scorrimento diminuita viscosità

16 Meccanismi di genesi dei soffi cardiaci 1. FLUSSO ATTRAVERSO OSTRUZIONE PARZIALE DI UNA VALVOLA O DI UN VASO ARTERIOSO Flusso laminare >>> flusso vorticoso Es. Stenosi aortica Es. Stenosi mitralica > SOFFIO DA EIEZIONE > RULLIO DIASTOLICO

17 Meccanismi di genesi dei soffi cardiaci 2. FLUSSO ATTRAVERSO UNA VALVOLA ANOMALA SENZA STENOSI Es.: Valvola aortica bicuspide Es.: Perforazione di lembo della mitrale Es.: Rottura corda tendinea valvolare 3. FLUSSO IN VASO ARTERIOSO DILATATO Es.: Ectasia o aneurisma aorta

18 Meccanismi di genesi dei soffi cardiaci 4. FLUSSO RETROGRADO ATTRAVERSO VALVOLA INSUFFICIENTE > Soffio da rigurgito Es.: Insufficienza aortica Es.: Insufficienza mitralica Direzione del flusso fisiologico

19 Meccanismi di genesi dei soffi cardiaci 5. SHUNT DEL FLUSSO ATTRAVERSO PERVIETÀ CARDIACHE O VASALI flusso secondo gradiente pressorio Difetto del setto interatriale o interventricolare Pervietà del dotto arterioso

20 Meccanismi di genesi dei soffi cardiaci 6. FLUSSO AUMENTATO IN STRUTTURE ANATOMICHE NORMALI > soffio da eiezione in anemia, ipertiroidismo, sforzo, etc.

21 Soffi cardiaci RAPPORTI CON LA DINAMICA CARDIACA: - SISTOLICI - DIASTOLICI - CONTINUI O SISTO- DIASTOLICI

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23 Soffi cardiaci AREA DI MAGGIORE INTENSITÀ In relazione con la valvola o struttura anatomica che genera il soffio IRRADIAZIONE Nella direzione del flusso ematico Stenosi mitralica Stenosi aortica

24 INTENSITÀ DEI SOFFI GRADO 1: molto debole, si sente con grande concentrazione e non in tutte le posizioni GRADO 2: debole, apprezzabile appena si appoggia il fonendoscopio GRADO 3: moderatamente intenso GRADO 4: intenso Soffi cardiaci Grado 4 +/- FREMITO PALPATORIO Grado FREMITO PALPATORIO GRADO 5: molto intenso, si percepisce anche con il fonendoscopio parzialmente sollevato dalla parete GRADO 6: estremamente intenso, si ascolta anche con il fonendoscopio completamente sollevato dalla parete

25 Soffi cardiaci TONALITÀ: Alta, media, bassa CARATTERISTICHE FONETICHE: es.: aspirato, a rullìo, aspro, musicale, a grido di gabbiano, etc. MODIFICAZIONI NEL TEMPO: - Spontanee - Correlate a frequenza cardiaca e respiro - Postura > Auscultazione in clinostasi, clinostasi con gambe sollevate, con busto anteroflesso, decubito laterale sx, etc.

26 SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE CAUSA: flusso ematico anterogrado attraverso valvole semilunari (aortica o polmonare) durante la sistole INNOCENTI: non associati ad alterazioni anatomiche o funzionali ORGANICI: alterazione anatomo-patologica valvolare FUNZIONALI: modificazione funzionale del flusso con o senza cardiopatia Flusso anterogrado in valvole normali SOFFIO INNOCENTE Flusso attraverso stenosi valvolare o valvola sclerocalcifica SOFFIO ORGANICO Flusso elevato attraverso valvole normali SOFFIO FUNZIONALE

27 SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE MORFOLOGIA a ROMBO o a DIAMANTE -tipici delle stenosi valvolari -sono separati dai toni S1 S2 SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO S1 S2 MORFOLOGIA A PLATEAU o A NASTRO - tipici delle insufficienze - sono fusi ai toni - possono prolungarsi oltre S2

28 SOFFI INNOCENTI 1. è un soffio proto-mesosistolico non fuso con il I tono; 2. si apprezza meglio sul focolaio d auscultazione della mitrale; 3. non si diffonde (mentre i soffi patologici si possono auscultare anche, rispettivamente: se dovuti ad alterazione della valvola aortica alle carotidi, se della mitrale all ascella, se della polmonare al dorso); 4. si tratta di un soffio lieve, di intensità 1-2/6, di tibro dolce e senza fremito; 5. non è costante, ma si modifica con gli atti respiratori e la postura: tipicamente si apprezza a paziente supino, ma scompare nel momento in cui il paziente viene fatto sedere (mantenendo il fonendo in sede); ciò è dovuto al cambiamento di pressione sistolica che si verifica col cambiamento di posizione e che riduce la turbolenza del sangue, impedendo, quindi, che venga generato il soffio.

29 SOFFI DIASTOLICI SEMPRE INDICATIVI DI CARDIOPATIA! RULLÌO DIASTOLICO CAUSA: alterazione delle valvole atrio-ventricolari SOFFIO PROTODIASTOLICO CAUSA: alterazione delle valvole semilunari

30 RULLIO DIASTOLICO STENOSI MITRALICA STENOSI TRICUSPIDALE 1. Intervallo libero iniziale 2. Schiocco di apertura 3. Tonalità bassa 4. Accentuazione in tele-diastole (da contrazione atriale) S1 S2 S.O. S1 Sistole atriale Rinforzo telediastolico assente se compare fibrillazione atriale Chiusura semilunari Apertura valvola A-V

31 SOFFIO PROTODIASTOLICO INSUFFICIENZA AORTICA INSUFFICIENZA POLMONARE DILATAZIONE ANULUS VALVOLARE 1. Segue immediatamente S2 senza intervallo libero 2. Tonalità alta, aspirativo 3. Andamento in decrescendo S1 S2 S1

32 SFREGAMENTI PERICARDICI Rumore continuo sistodiastolico generato da contrazione e rilascio del cuore per l attrito tra foglietti pericardici ruvidi a causa di deposizione di fibrina in seguito ad infiammazione Più accentuati in sistole Ruvidi, aspri, tonalità alta Si ascoltano meglio al centrum cordis Irradiazione assente o scarsa Aumentano con torace anteroflesso e espirazione forzata Non scompaiono con l apnea

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34 ESAMI RADIOLOGICI si valuta il rapporto cardiotoracico per stabilire se il cuore è ingrandito: (C1 + C2) / T < 1/2 la presenza di trama abbondante nei lobi superiori è segno di ingorgo venoso polmonare (stenosi M, o insufficienza ventricolo sx)

35 ESAMI RADIOLOGICI proiezione anteroposteriore in ortostatismo si valuta il rapporto cardiotoracico MARGINE SX - arco superiore -> arco aortico (C1 - arco + C2) medio / T -> < 1/2 art. polmonare (di norma la concavo, presenza se convesso di trama indica abbondante ipertensione polmonare) - arco inferiore -> ventricolo sx MARGINE venoso DX polmonare (stenosi M, o insufficienza - arco superiore ventricolo -> cava inferiore sx) + aorta ascendente (di norma rettilineo) - arco inferiore -> atrio dx per stabilire se il cuore è ingrandito: nei lobi superiori è segno di ingorgo

36 ECOCARDIOGRAFIA finestre acustiche: - parasternale (fra II e V spazio intercostale sx - apicale (in corrispondenza itto) - sottoxifoidea - soprasternale forniscono dati su: - anatomia del cuore e delle valvole - dimensioni delle cavità - spessore delle pareti - caratteristiche di movimento delle valvole e delle pareti ECO MONODIMENSIONALE (M-mode) - si usa una finestra sola (parasternale) - echi su una linea verticale (in basso le strutture più profonde) - spostamento degli echi corrispondente al movimento delle strutture - immagine "statica" che permette il calcolo delle dimensioni ECO BIDIMENSIONALE ECO DOPPLER

37 Flusso anterogrado in valvole normali SOFFIO INNOCENTE Gittata cardiaca aumentata per valvola insuff. Flusso attraverso stenosi valvolare o valvola sclerocalcifica SOFFIO ORGANICO Flusso elevato attraverso valvole normali SOFFIO DA IPERCINESIA VENTRICOLARE Flusso in aorta o arteria polmonare dilatata Flusso retrogrado da una camera ad alta pressione ad una a bassa pressione