DATI GENERALI DEL PROGETTO

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1 1 ALL.2) DATI GENERALI DEL PROGETTO AZIENDA SANITARIA PROPONENTE: ASL 10 DI FIRENZE UFSMA/MOM SMA 5 FIRENZE TITOLO PROGETTO: PSICOEDUCAZIONE CON FAMIGLIE DI PSICOTICI, DIAGNOSI E RIABILITAZIONE COGNITIVA: COMPONENTI DI UNA PROCEDURA PER L INTEGRAZIONE DEGLI INTERVENTI RIVOLTI AI PAZIENTI PSICOTICI E AI LORO FAMILIARI PROPONENTE DEL PROGETTO: Dr.Sandro DOMENICHETTI Responsabile MOM SMA 5 ASL 10 FIRENZE RESPONSABILE SCIENTIFICO: Dr.ssa Rosanna PERONE Psicologa, MOM SMA 5 ASL 10 Firenze PERIODO DI RIFERIMENTO:

2 2 DESCRIZIONE DEL PROGETTO A) SINTESI DEL CONTENUTO DEL PROGETTO INTRODUZIONE DI UNA PROCEDURA PER L INTEGRAZIONE DEGLI INTERVENTI RIVOLTI AI PAZIENTI PSICOTICI E AI LORO FAMILIARI Il presente progetto si propone di applicare e di verificare una Procedura per l Integrazione degli Interventi rivolti ai Pazienti Psicotici e ai loro Familiari che comprende: A) una PRIMA FASE caratterizzata da un accurata Valutazione Diagnostica del Paziente (rivolta anche all individuazione degli eventuali Deficit Cognitivi), presupposto fondamentale per un impostazione corretta e mirata del Progetto Terapeutico-Riabilitativo; B) una SECONDA FASE che consiste nella Definizione del Progetto Terapeutico-Riabilitativo Individualizzato. La strutturazione del Progetto deve rivolgere una particolare attenzione agli eventuali Deficit Cognitivi rilevati. C) una TERZA FASE caratterizzata dall Introduzione di Tecniche di Riabilitazione Cognitiva per i Pazienti che presentano Deficit Cognitivi e di Tecniche Cognitive per il Trattamento dei Deliri e delle Allucinazioni. Tali tecniche devono essere aggiunte e integrate con quelle attualmente utilizzate presso il Centro Diurno Fili e Colori di Via Enrico il Navigatore, 17. D) una QUARTA FASE, strettamente collegata alla precedente, che integra la Psicoeducazione rivolta alle Famiglie di Psicotici con le Tecniche di Riabilitazione, utilizzandone alcuni contenuti (per es. offrire ai familiari indicazioni utili su come favorire il superamento di certi Deficit Cognitivi). Durante questa Fase il proposito è quello di attivare il più possibile le risorse dei familiari e favorire sia un miglioramento dell integrazione delle attività svolte dal Servizio per la Salute Mentale Adulti con l impegno dei familiari, che lo sviluppo di una rete di supporto sociale (Gruppi di Auto-Mutuo-Aiuto). E) una QUINTA FASE, che prevede la Verifica dei Risultati degli Interventi effettuati, indispensabile per l introduzione degli interventi correttivi sia al Progetto Terapeutico Individualizzato che all Organizzazione del Servizio. Consideriamo ora ogni singola Fase. A) PRIMA FASE: LA VALUTAZIONE DIAGNOSTICA DEL PAZIENTE Per la definizione di un Progetto Terapeutico rivolto al Paziente Psicotico è necessario effettuare una valutazione diagnostica accurata che deve comprendere anche la valutazione del funzionamento cognitivo, allo scopo di individuare se la malattia ha reso deficitaria qualche funzione cognitiva. Premesso quanto sopra si prevede l effettuazione di una valutazione psicodiagnostica approfondita dei pazienti psicotici, con l utilizzazione di tests per l individuazione dei disturbi psichiatrici (SCID I e II), di tests neuro-psicologici per la rilevazione degli eventuali deficit cognitivi e di altri tipi di tests che potranno essere somministrati in riferimento alla specificità dei soggetti esaminati. B) SECONDA FASE: LA DEFINIZIONE DEL PROGETTO TERAPEUTICO-RIABILITATIVO INDIVIDUALIZZATO. Il Progetto Terapeutico-Riabilitativo deve comprendere una componente Medico- Farmacologica, una Psicoterapeutica (se opportuna) e una Riabilitativa. La strutturazione del 2

3 3 Progetto deve rivolgere una particolare attenzione agli eventuali Deficit Cognitivi rilevati. C) TERZA FASE: L INTRODUZIONE DI TECNICHE DI RIABILITAZIONE COGNITIVA PER I PAZIENTI CHE PRESENTANO DEFICIT COGNITIVI E DI TECNICHE COGNITIVE PER IL TRATTAMENTO DEI DELIRI E DELLE ALLUCINAZIONI. 1) L INTRODUZIONE DELLA RIABILITAZIONE COGNITIVA INDIVIDUALIZZATA PER PAZIENTI PSICOTICI 2) UTILIZZAZIONE DI TECNICHE COGNITIVE PER IL TRATTAMENTO DEI DELIRI E DELLE ALLUCINAZIONI D) QUARTA FASE: L INTEGRAZIONE DELLA PSICOEDUCAZIONE RIVOLTA ALLE FAMIGLIE DI PSICOTICI CON LE TECNICHE DI RIABILITAZIONE. Il Trattamento Psicoeducativo comprende: 1) IL TRATTAMENTO PSICOEDUCATIVO DI GRUPPO E IL TRATTAMENTO PSICOEDUCATIVO DEL SINGOLO NUCLEO FAMILIARE 2) ATTIVITÀ DI SUPPORTO E DI COLLABORAZIONE CON I GRUPPI DI AUTO-MUTUO-AIUTO CHE SI FORMANO DOPO I TRATTAMENTI PSICOEDUCATIVI E)QUINTA FASE: LA VERIFICA DEGLI INTERVENTI EFFETTUATI. B) CONTESTO PROBLEMI ALLA BASE DEL PROGETTO E DESCRIZIONE DELLA SITUAZIONE ATTUALE Come può essere migliorata la qualità dei progetti terapeutici rivolti a pazienti psicotici? In che modo rendere più efficaci gli interventi nell ambito della patologia psichiatrica grave? Quali interventi aggiungere e come integrarli all interno dell organizzazione del Servizio per la Salute Mentale Adulti? Come sviluppare la capacità dei familiari di autogestirsi le problematiche connesse al parente malato? In che modo strutturare un modello organizzativo di comunicazione e di collaborazione con le famiglie di pazienti psicotici? Come migliorare il grado di soddisfazione dei pazienti e dei loro familiari rispetto alle prestazioni ricevute? Il coinvolgimento dei familiari nel trattamento di pazienti psicotici non rappresenta una novità. Durante gli ultimi venti anni molte esperienze sia in Italia che all estero hanno dimostrato l applicabilità e l utilità delle tecniche psicoeducative. L'ambito di applicazione del progetto suddetto riguarda il settore della Salute Mentale Adulti del Quartiere 5 dell A.S.L.10 di Firenze. Dall aprile 2003 il MOM SMA 5 offre un Servizio specifico rivolto ai Familiari di Pazienti Psicotici, che consiste in Trattamenti Psicoeducativi di Gruppo. L iniziativa è scaturita dall esigenza di offrire ai familiari dei pazienti più gravi interventi più efficaci e più rispondenti ai loro bisogni, soprattutto in termini di sostegno, di informazioni e di indicazioni di comportamento da tenere durante i momenti di difficoltà. Il proposito principale è stato quello di favorire un miglioramento della collaborazione tra gli operatori e le famiglie, rendendo così possibile una maggiore sintonia e chiarezza di intenti rispetto alla realizzazione dei progetti terapeutici. 3

4 4 I risultati del lavoro svolto hanno confermato la nostra convinzione sulla sua utilità e la necessità di offrire ad un maggior numero di famiglie con patologia grave interventi più rispondenti alle loro necessità. Allo stesso tempo, però, l allargamento delle nostre conoscenze sull argomento e l esperienza stessa hanno sviluppato in noi l esigenza di aspirare alla realizzazione di un progetto più ampio, all interno del quale il Trattamento Psicoeducativo dei Familiari di Psicotici corrisponde ad una fase di una PROCEDURA che si propone di definire una modalità di integrazione dei diversi interventi (rivolti ai pazienti Psicotici e ai loro Familiari) in modo da renderli più efficaci. C) OBIETTIVI E RISULTATI ATTESI OBIETTIVO COMPLESSIVO DEL PROGETTO La valenza sociale e sanitaria del progetto risiede nel fatto che offre la possibilità di: (a) applicare una PROCEDURA rivolta al Miglioramento dell Efficacia degli Interventi; (b) utilizzare le più recenti conoscenze scientifiche (riferite in particolare agli aspetti neuropsicologici) per l impostazione di Progetti Riabilitativi (Riabilitazione Cognitiva) e Terapeutici più idonei e rispondenti alla specificità del paziente (individuata attraverso una valutazione psicodiagnostica approfondita); (c) favorire la collaborazione dei familiari per la realizzazione del progetto terapeutico rivolto al parente malato. Attraverso la comunicazione di un informazione adeguata sulla malattia mentale (psicosi), la definizione chiara degli obiettivi da raggiungere e delle modalità più idonee per la loro realizzazione, è possibile favorire una maggiore sinergia tra gli sforzi dei familiari e l impegno degli operatori. Ciò consente di evitare quelle dispersioni di energie che possono scaturire dagli atteggiamenti oppositivi dei familiari nei confronti degli operatori, spesso frutto di incomprensioni e malintesi. (d) contribuire ad aumentare il grado di efficacia degli interventi rivolti a pazienti psichiatrici gravi. Attraverso il lavoro con i pazienti e con i familiari è possibile sia controllare la qualità dell intervento offerto sia raccogliere proposte di miglioramento, sulla base di criteri quali il grado di soddisfazione e di rispondenza ai bisogni; (e) considerare il cittadino (paziente e/o familiare) come un soggetto attivo, in grado di svolgere un ruolo di figura centrale nell ambito del processo di ottimizzazione del Servizio Sanitario Nazionale. Ciò significa il superamento della concezione che considerava l utenza (paziente e/o familiare) come soggetto passivo rispetto ai servizi offerti, e che caratterizzava, fino a poco tempo fa, il funzionamento dei Servizi Sanitari. (f) verificare l efficacia degli interventi e/o della Procedura utilizzando strumenti specifici di valutazione (tests di vario genere). Una particolare attenzione viene rivolta all interlocuzione continua con l utenza, includendo una strategia per ottimizzare il miglioramento osservato correggendo il livello precedente. OBIETTIVI SPECIFICI E RISULTATI ATTESI Esaminiamo ora gli obiettivi specifici riferiti ai seguenti settori di attività: A) L Attività Diagnostica; 4

5 5 B) Il Trattamento Psicoeducativo rivolto alle Famiglie di Pazienti Psicotici; C) La Riabilitazione Cognitiva; D) L Applicazione delle Tecniche Cognitive ai Deliri e alle Allucinazioni. A) L ATTIVITÀ DIAGNOSTICA Gli obiettivi specifici dell attività diagnostica sono principalmente due: 1) VALUTAZIONE DIAGNOSTICA FINALIZZATA ALLA DEFINIZIONE DEL PROGETTO TERAPEUTICO. 2) VALUTAZIONE DIAGNOSTICA FINALIZZATA ALLA VERIFICA PERIODICA DELL ATTIVITÀ SVOLTA. B) IL TRATTAMENTO PSICOEDUCATIVO RIVOLTO ALLE FAMIGLIE DI PAZIENTI PSICOTICI Gli obiettivi specifici di questo settore sono i seguenti: 1) LA RIDUZIONE DI MODALITÀ COMUNICATIVE IMPRODUTTIVE E/O DISTRUTTIVE (CENTRATE SULL IPERCRITICA, SULL OSTILITÀ, SULLA CONFLITTUALITÀ, SULL IRRIGIDIMENTO DEI RUOLI ECC. 2) La Riduzione del Carico Familiare e l Allargamento dello spazio personale dei singoli componenti del nucleo familiare. 3) Il Miglioramento della Capacità di Coping. 4) Il Miglioramento del livello di Soddisfazione dei Familiari riferito al Servizio ricevuto. 5) LA RIDUZIONE DEI VISSUTI DI ISOLAMENTO DEI FAMILIARI, CONSEGUENTI ALLO STIGMA SOCIALE 6) IL RAFFORZAMENTO DELLA RETE SOCIALE SUPPORTIVA E LO SVILUPPO DI SPAZI AUTONOMI DI GRUPPO (GRUPPI DI AUTO-MUTUO-AIUTO). 7) LA VERIFICA DELL INTERVENTO SVOLTO ATTRAVERSO LA VALUTAZIONE QUALI-QUANTITATIVA DEGLI ESITI. B) LA RIABILITAZIONE COGNITIVA L obiettivo specifico della Riabilitazione Cognitiva è quello di correggere una compromissione sottostante delle funzioni cognitive, favorendo l acquisizione di nuovi comportamenti che compensano quelli persi, riparando i processi compromessi durante la terapia e facilitando un processo di guarigione D) L APPLICAZIONE DELLE TECNICHE COGNITIVE AI DELIRI E ALLE ALLUCINAZIONI. L obiettivo è quello di ridurre la sofferenza e la disabilità del paziente, associate alla persistenza di sintomi psicotici positivi. D) ARTICOLAZIONE DEL PROGETTO Presentiamo ora il seguente Progetto per l anno 2006 in considerazione dei risultati positivi dell attività svolta fino ad ora e con il proposito di inserire il Trattamento Psicoeducativo all interno di una procedura che si propone di integrare i diversi Interventi, rivolti ai Pazienti Psicotici e ai loro Familiari, in modo da aumentarne l efficacia. Tale Procedura prevede i seguenti punti: 1) L attività Psicodiagnostica 2) La Psicoeducazione rivolta alle Famiglie di Pazienti Psicotici che comprende: (i) i Trattamenti Psicoeducativi con Gruppi di Familiari e (ii) i Trattamenti Psicoeducativi con Singoli Nuclei Familiari di Pazienti Psicotici. 3) L Introduzione della Riabilitazione Cognitiva per Pazienti Psicotici che presentano Deficit Cognitivi e di Tecniche Cognitive per il Trattamento dei Deliri e delle Allucinazioni. 4) L integrazione dell Intervento Psicoeducativo con gli interventi delle Micro Equipes Multiprofessionali impegnate nei progetti terapeutici di ogni caso rappresentato nel Gruppo di Familiari. 5) L allargamento e lo sviluppo dell Auto-Mutuo-Aiuto tra Familiari di Pazienti Psicotici. 6) La verifica dell efficacia degli Interventi. 5

6 6 1) L ATTIVITA PSICODIAGNOSTICA Verranno utilizzati dei tests per l inquadramento psicopatologico e per l individuazione degli eventuali deficit cognitivi dei pazienti psicotici (tests neuro-psicologici). La valutazione psicodiagnostica consentirà di definire il Progetto Terapeutico Individualizzato, con la specificazione degli interventi più idonei per ogni singolo soggetto. Tale Progetto attribuirà una particolare importanza agli eventuali deficit cognitivi rilevati, e ne terrà conto per l impostazione del Programma di Riabilitazione Cognitiva e del Trattamento Psicoeducativo con i Familiari. Inoltre la somministrazione di tests durante le varie fasi del trattamento consentirà di monitorizzare l andamento del paziente e di valutare periodicamente gli esiti del trattamento. 2) LA PSICOEDUCAZIONE RIVOLTA ALLE FAMIGLIE DI PAZIENTI PSICOTICI A) TRATTAMENTI PSICOEDUCATIVI CON GRUPPI DI FAMILIARI L intervento si aggiunge e si integra con le altre attività del MOM 5. Il lavoro consiste in incontri di gruppo di circa due ore ciascuno, durante i quali: (a) vengono comunicate informazioni sulla malattia, sui farmaci e sui trattamenti in generale; (b) viene favorita l acquisizione delle Abilità di Comunicazione e della Tecnica di Problem-Solving; (c) vengono sollecitati nei familiari Cambiamenti Cognitivi. Tali cambiamenti si riferiscono (i) all interpretazione della malattia (ii) alla riduzione di atteggiamenti auto-accusatori legati al senso di colpa e (iii) allo sviluppo graduale di una valutazione positiva delle proprie capacità ed energie da utilizzare in direzione della risoluzione dei problemi (d) viene stimolato e favorito il passaggio dall esperienza del trattamento psicoeducativo di gruppo alla costituzione di Gruppi di Auto-Mutuo-Aiuto.. DURATA DI OGNI INCONTRO DI GRUPPO La durata di ogni incontro di gruppo è di 2 ore. DURATA DEL TRATTAMENTO DI GRUPPO La durata del Trattamento di Gruppo con i Familiari è di circa 1 anno. Si prevede, però, la continuazione degli incontri, con una frequenza sempre più ridotta anche durante l anno successivo, allo scopo di favorire il passaggio ai Gruppi di Auto-Mutuo-Aiuto. FREQUENZA DEGLI INCONTRI DI GRUPPO Si prevedono incontri settimanali. Durante l ultimo periodo del trattamento è possibile passare ad incontri quindicinali. NUMERO DEGLI OPERATORI COINVOLTI NELLA CONDUZIONE DEL GRUPPO Sono previsti due o tre operatori, di cui uno o due con funzioni di Conduttore e uno con funzioni di Osservatore (utile anche per l eventuale registrazione dei contenuti delle sedute). 3) L INTRODUZIONE DELLA RIABILITAZIONE COGNITIVA PER PAZIENTI PSICOTICI CHE PRESENTANO DEFICIT COGNITIVI E DI TECNCIHE COGNITIVE PER IL TRATTAMENTO DEI DELIRI E DELLE ALLUCINAZIONI Il proposito è quello di sperimentare: a) alcune tecniche di Riabilitazione Cognitiva che, durante questi ultimi anni, sono state applicate soprattutto all estero, ma anche in Italia (Brescia, Napoli). Prevediamo, quindi, una prima fase conoscitiva dedicata all apprendimento delle tecniche più frequentemente utilizzate (Metodo Brenner ecc..) e una seconda fase dedicata alla loro sperimentazione. La sperimentazione ci consentirà di individuare le tecniche che, a nostro giudizio, ci appariranno le più applicabili al nostro Servizio. a) alcune Tecniche Cognitive per il Trattamento dei Deliri e delle Allucinazioni 6

7 7. 4) L INTEGRAZIONE CON GLI INTERVENTI DELLE MICRO EQUIPES Per svolgere con efficacia l Intervento Psicoeducativo è indispensabile integrare i contenuti dell attività di psicoeducazione con gli interventi svolti dalle Micro Equipes Multiprofessionali impegnate nei Progetti Terapeutici dei casi rappresentati nel Gruppo di Familiari. L integrazione deve realizzarsi sia all inizio dell attività di gruppo che durante il trattamento psicoeducativo. 5) L ALLARGAMENTO E LO SVILUPPO DELL AUTO-MUTUO-AIUTO TRA I FAMILIARI DI PAZIENTI PSICOTICI Un obiettivo fondamentale dei precedenti Progetti finanziati dalla Regione Toscana e anche di quello attuale, è stato quello di favorire la costituzione di Gruppi di Auto-Mutuo-Aiuto di Familiari di Pazienti Psicotici. La costituzione, nel 2004, del primo Gruppo di Auto-Mutuo-Aiuto di Familiari che hanno partecipato al Trattamento Psicoeducativo, rappresenta un importante traguardo poiché consente di raggiungere i seguenti obiettivi: a) il rafforzamento delle abilità apprese (attraverso il sostegno reciproco); b) lo sviluppo delle potenzialità individuali e di gruppo in termini di maggiore autonomia; c) la definizione di un rapporto più costruttivo e collaborativo con il Servizio per la Salute Mentale. Quest ultimo obiettivo rappresenta il punto più delicato di questo progetto (e del precedente) e richiede uno specifico investimento di energie. Il proposito è quello di non interrompere il rapporto con i familiari quando il trattamento viene terminato, allo scopo di evitare: a) il rischio di una regressione dei familiari, vale a dire di un ritorno allo status quo rispetto ai cambiamenti relazionali messi in atto durante il trattamento psicoeducativo; b) lo svilupparsi di sentimenti di abbandono e di atteggiamenti critici e meno collaborativi dei familiari nei confronti del servizio. Tali reazioni potrebbero manifestarsi in modo consequenziale all interruzione del rapporto, invalidando così l attività svolta. Il mantenimento di un collegamento con i Gruppi di Auto-Mutuo-Aiuto di Familiari che hanno partecipato al Trattamento Psicoeducativo, rappresenta un obiettivo fondamentale e si può realizzare attraverso l impegno di alcuni operatori che hanno condotto i Gruppi di Familiari. Tali operatori possono dedicare una parte del loro orario di lavoro ai seguenti obiettivi: a) rispondere alle richieste dei Familiari b) concordare e realizzare incontri con loro c) fungere da trait-d union con il Servizio per la Salute Mentale d) favorire il passaggio dei Familiari dai Gruppi Psicoeducativi ai Gruppi di Auto-Mutuo-Aiuto e) individuare modalità idonee di rilevazione dati, rivolgendo un attenzione particolare alla lettura dei bisogni e alle osservazioni/critiche dei familiari, necessari per la messa a punto di interventi utili al miglioramento del servizio offerto dal MOM SMA 5. 6) LA VERIFICA DELL EFFICACIA DEGLI INTERVENTI 7

8 8 Il Progetto prevede la valutazione dell Efficacia degli Interventi allo scopo di considerare l eventuale opportunità di apportare alcuni interventi correttivi. Si tratta, quindi, di Verificare i Risultati ottenuti operando un analisi sia quantitativa che qualitativa dei dati in modo da trarne elementi utili all attuazione del Miglioramento Continuo della Qualità dei Servizi per la Salute Mentale Adulti del Quartiere 5. Si prevede la definizione di specifiche modalità di rilevazione dati riferite ai Gruppi di Auto-Mutuo-Aiuto. a) il Trattamento Psicoeducativo con Gruppi di familiari e/o con Singoli Nuclei Familiari b) l attività di collegamento con i Gruppi di Auto-Mutuo-Aiuto c) la verifica dell efficacia dell Intervento Psicoeducativo all interno del MOM SMA 5. Procedura per l Integrazione degli Interventi rivolti a Pazienti Psicotici e ai loro Familiari Valutazione Psicodiagnostica dei Pazienti Psicotici (rivolgendo una particolare attenzione agli eventuali Deficit Cognitivi) Progetto Terapeutico-Riabilitativo Individualizzato che comprende: a) il Trattamento Psicofarmacologico b) il Trattamento Psicoeducativo (con Gruppi di Familiari e con Singoli Nuclei Familiari) 8

9 9 c) la Riabilitazione Cognitiva (se necessaria) d) Altri tipi di Riabilitazione e) il Trattamento Psicoterapeutico e/o l Utilizzazione di Tecniche Cognitive per il Trattamento dei Deliri e delle Allucinazioni Costante collaborazione dei Familiari con gli Operatori delle Equipes Multiprofessionali Sviluppo graduale dell Autonomia di Gestione dei Familiari: Gruppi di Auto-Mutuo-Aiuto di soli Familiari e supporto del Servizio Salute Mentale Adulti. Verifica periodica dell Efficacia dei Trattamenti e attuazione degli Interventi correttivi per migliorare la Qualità del Servizio. F) PIANO FINANZIARIO Il Piano Finanziario comprende Risorse Aziendali e una Quota di Partecipazione Regionale.. RISORSE AZIENDALI A.S.L. 10 N. 1 PSICOLOGO (DR.SSA ROSANNA PERONE ) PER N ORE 480 X COSTO ORARIO NETTO EURO 44, EURO N. 4 INFERMIERI PROFESSIONALI PER IL TOTALE DI N ORE 960 X COSTO ORARIO NETTO EURO EURO N. 1 EDUCATORE PROFESSIONALE PER IL TOTALE DI N ORE 240 X COSTO ORARIO NETTO EURO EURO N. 1 ASSISTENTE SOCIALE PER IL TOTALE DI N ORE 240 X COSTO ORARIO NETTO EURO EURO TOTALE EURO 9

10 10 QUOTA RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE REGIONALE SINGOLE VOCI DI SPESA: ATTIVITÀ PSICOLOGICA SVOLTA DA PSICOLOGI FORMATI IN AMBITO PSICOEDUCATIVO PER COMPLESSIVE N.20 ORE SETTIIMANALI (PER UN TOTALE DI N ORE ANNUE)... EURO SPESE PER LA FORMAZIONE DEGLI OPERATORI EURO TOTALE EURO COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO: EURO (CENTOCINQUEMILATRECENTOOTTANTACINQUE EURO) 10

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