GLI SCREENING ONCOLOGICI Principi generali

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1 GLI SCREENING ONCOLOGICI Principi generali Tirocinio in Medicina Generale Siena 2009 dr.marcello Grifagni

2 OBIETTIVI DEL SEMINARIO Principi generali degli screening Gli screening per il Ca Mammella, Ca Cervice uterina e Ca Colon-retto: modalità attuative I compiti del MMG negli screening dr.marcello Grifagni

3 1. COSA E UNO SCREENING ONCOLOGICO 2. A COSA SERVE 3. PERCHE LO SI METTE IN ATTO 4. QUALI SONO LE CARATTERISTICHE CHE DEVE AVERE UNO SCREENING ONCOLOGICO 5. QUALI STRUMENTI (TEST) UTILIZZIAMO PER UNO SCREENING ONCOLOGICO 6. COME VALUTIAMO L EFFICACIA DI UNO SCREENING ONCOLOGICO dr.marcello Grifagni

4 Prevenzione Prevenzione è l insieme di azioni finalizzate ad impedire o ridurre il verificarsi di eventi non desiderati Attività che riduce la mortalità o la morbilità dovuta ad una certa patologia

5 PREVENZIONE PREVENZIONE PRIMARIA = ELIMINAZIONE DELLE CAUSE DEL TUMORE PREVENZIONE SECONDARIA = DIAGNOSTICARE E CURARE UN TUMORE IN FASE INIZIALE, OTTENENDONE LA GUARIGIONE

6 PRINCIPI E TEORIA DEGLI SCREENING DIAGNOSI PRECOCE: ANTICIPAZIONE DELLA DIAGNOSI IN FASE ASINTOMATICA SCREENING: DIAGNOSI PRECOCE ALL'INTERNO DI UN PROGRAMMA ORGANIZZATO DIAGNOSI TEMPESTIVA: RIDUZIONE DEL TEMPO CHE INTERCORRE TRA PRIMI SINTOMI E DIAGNOSI CLINICA

7 Diagnosi precoce Applicazione di un test diagnostico ad una persona asintomatica con l'obiettivo di individuare la lesione in una fase precoce (neoplastica o pre-neoplastica) Si propone di modificare la storia naturale della malattia, cioè evitare o posporre la morte per causa specifica e/o modificare la qualità della vita

8 Screening Applicazione di una metodica di diagnosi precoce ad una popolazione asintomatica in un programma che ha di solito finalità di Sanità Pubblica Gli obiettivi dello screening sono valutati come impatto del programma sulla popolazione (riduzione della mortalità o del tasso di casi avanzati)

9 DEFINIZIONE Lo screening è un esame sistematico, condotto con mezzi clinici, strumentali o di laboratorio per individuare una malattia in una fase preclinica o precursori della malattia nella popolazione generale o in un suo sottogruppo. Un programma di screening organizzato è un processo complesso, che agisce su una popolazione asintomatica invitata attivamente a sottoporsi al test. Per attuare un programma di screening è necessario che ne sia stata dimostrata l efficacia in termini di riduzione dell incidenza o della mortalità della patologia oggetto dell intervento. Raccomandazioni screening Min. Sal dr.marcello Grifagni

10 Natural history of the disease and Screening Age symptoms 35 a 50 b 60 c 75 d Biologic onset Detectable by screening death a-c Preclinical phase b-c Detectable Preclinical Phase a: onset b: detectable by screening c: clinical symptoms d: death

11 Natural history of the disease and Screening Age 35 a 50 b 55 b Detection by screening 60 (c) death d 75 Biologic onset No treatment pseudodisease (c) death d 75 No effect of early treatment (c) d 75 death d Effect of early treatment postponement of death or death for other causes survival gain

12 Screening Cure % Symptoms Clinical Diagnosis Cure 40-70% Diameter 1 mm. 7mm. 15 mm. years cell proliferation Detectable preclinical phase Clinical phase Primary prevention (Risk factors removal) Secundary Prevention Therapy and follow-up Chemioprevention

13 TEST DI SCREENING NEGATIVI POSITIVI

14 Caratteristiche di un test di screening sensibile specifico poco costoso innocuo accettabile

15 Valutazione di un test di screening Sensibilità: a / a+c Specificità: d / b+d Valore Pred. Positivo : a / a+b Valore Pred. Negativo : d / c+d Accuratezza: a+d / a+b+c+d Cancro Benigno Total positivo Veri positivi a Falsi positivi b a+b TEST negativo Falsi negativi c Veri negativi d c+d a+c b+d a+b+c+d

16 Il Valore Predittivo Positivo (PPV) di un test diagnostico è correlato con la prevalenza (n. di casi presenti nella popolazione) di malattia Prevalenza: 50 % Prevalenza: 0.5 % Cancri Sani Cancri Sani TEST (Sensibilità: 80% - Specificità: 90%) PPV (80/90) = PPV (40/1040) = 89 % 3.8 %

17 Sensibilità Specificità Mammografia 79,1% 86,7% Pap test 60% 96,8% FOBT 60% (92%) 96-99% dr.marcello Grifagni

18 Efficacia dello Screening Per valutare se un programma di screening è efficace non basta osservare che i casi diagnosticati allo screening hanno una più lunga sopravvivenza Lead time bias Lenght bias

19 Lead time bias Anticipare una diagnosi determina comunque una più lunga sopravvivenza, ma non è detto che ciò corrisponda ad una diminuita mortalità

20 Lead time bias (effect of early diagnosis in observed survival) Age (symptoms) 35 a 50 b 60 c 75 d Biologic onset Detectable by screening death a-c Preclinical phase b-c Detectable Preclinical Phase c d = = 15 years = survival in clinically detected cancer

21 Lead time bias (effect of early diagnosis in observed survival) Age screening (symptoms) 35 a 50 b 54 b1 60 c 75 d Biologic onset Detectable by screening death a-c Preclinical phase b-c Detectable Preclinical Phase b-b1: lead time c d = = 15 years = survival in clinically detected cancer b1 d = = 21 years = survival in screening detected cancer

22 Valutazione di efficacia dello Screening L anticipazione della diagnosi aumenta la sopravvivenza, ma non è detto che diminuisca la mortalità Per valutare l efficacia di uno screening non si deve considerare l aumento della sopravvivenza La valutazione definitiva della efficacia di un test di screening si ottiene dal confronto del tasso di mortalità nella popolazione invitata allo screening in confronto a quello registrato nella popolazione non invitata

23 Lenght bias Ipotizziamo che esistano due famiglie di cellule tumorali: a rapida crescita (prognosi sfavorevole) a lenta crescita (prognosi favorevole) Un test di screening avrà più probabilità di cogliere i tumori lenti Confronto tra la sopravvivenza dei casi trovati allo screening e quelli trovati clinicamente può essere distorto

24 Lenght time bias Screening has larger chances to detect slow-growing cancers (longer pre-clinical phase) screening x x o x o o fast growing cancers x x x o o o slow growing cancers x = disease process begin o = death

25 EVIDENZA DI EFFICACIA DI UNO SCREENING ONCOLOGICO Efficacia Riduzione di incidenza e/mortalità Metodi sperimentali: Trial clinici randomizzati Metodi osservazionali: studi prospettici non randomizzati studi caso-controllo studio dei trend temporali

26 Trial clinico randomizzato Popolazione Randomizzazione Screening Non screening Risultato 1 Risultato 2

27 Results of randomised trials for breast cancer screening AGE: cancer dr.marcello Grifagni

28 EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING Falsa rassicurazione Falsi negativi/k di intervallo Prolungamento della fase clinica della malattia Sovradiagnosi sovratrattamento Falsi positivi ansia del richiamo Fastidio e dolore al test di screening Rischio radioattivo

29 EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING Falsa rassicurazione Cancri di intervallo e falsi negativi Importanza di una corretta informazione Toscana: depliant informativo nella lettera di risposta alle donne negative al test!!! dr.marcello Grifagni

30 EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING Prolungamento della fase clinica della malattia Conseguenza dell anticipazione diagnostica (3-5 anni nello screening oltre i 50 anni) Sovradiagnosi Aumento dell incidenza del tumore mammario: identificazione di k in situ e tumori a scarsa aggressività Anticipazione diagnostica di forme evolutive in donne con mortalità competitiva per altre cause

31 EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING Sovratrattamento Adozione di una terapia che dovrebbe essere riservata a stadi più avanzati di malattia Può verificarsi: Per sovradiagnosi Per terapie chirurgiche non conservative Per terapie sistemiche (RTterapie, chemioterapie) in stadi iniziali Tali effetti sono in parte non eliminabili Controllo di qualità in ogni fase del programma dr.marcello Grifagni

32 EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING Falsi positivi ansia del richiamo Studi mediante test psicometrici hanno evidenziato un forte stato di ansia connesso al richiamo Azioni da mettere in campo: Formazione degli operatori Esame mammografico di elevata qualità Rapporto specificità/sensibilità Controllo periodico dei risultati (% falsi positivi, VPP del test e tasso di identificazione)

33 EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING Fastidio e dolore al test di screening Una corretta informazione migliora l accettabilità dell esame Ruolo determinante del tecnico di radiologia Rischio da radiazioni Dose media erogata 5mGy Basse dosi ed età avanzata all esposizione Controllo di qualità delle apparecchiature e dosi Tasso di ripetizioni per motivi tecnici < 3-1% dr.marcello Grifagni

34 Cancerogenesi radioindotta Non esistono dati empirici certi Le stime riportate in letteratura sono estrapolate da modelli. Aumentando il periodo di età in cui si effettua screening aumenta la dose di radiazioni a cui una donna viene sottoposta nella sua vita. Più l esposizione è giovanile e più ha probabilità di generare danni. Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio

35 MAMMOGRAFIA E RISCHIO DI CANCRO DA RADIAZIONI Il rischio in un milione di donne di età fra i 40 ed i 49 anni che eseguono un unica mammografia in una proiezione con una DGM di 1 mgy è stimato in 4 tumori mammari in eccesso ovvero 2 morti per tumore mammario nei 34 anni di vita medi successivi alla mammografia di queste donne. Tale rischio di morte è considerato uguale a quello corso percorrendo 2500 miglia in aereo (da New York a Los Angeles), 1500 miglia in treno (da New York a Miami) o 220 miglia in automobile (da New York a Boston), oppure fumando 1,5 sigarette dr.marcello Grifagni

36 CARATTERISTICHE DI UN PROGRAMMA DI SCREENING E un programma di popolazione Si rivolge a persone sane Utilizza test appropriati Ha come obiettivo la riduzione di mortalità Deve prevedere un percorso terapeutico programmato a disposizione dei pazienti risultati positivi Deve prevedere un percorso di approfondimento programmato per i pazienti con risultati dubbi. Deve prevedere la raccolta ed elaborazione statistica dei dati Deve essere totalmente gratuito dr.marcello Grifagni