IL PROCESSO INFERMIERISTICO

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA AA 2009/2010 SEDE DI FIRENZE Corso Integrato A4 INFERMIERISTICA GENERALE E TEPRIA DEL NURSING DISCIPLINA APPROCCI METODOLOGICI IL PROCESSO INFERMIERISTICO Professore Luca Pietrini

2 Sviluppare e implementare le conoscenze relative: alla documentazione infermieristica sanitaria, agli strumenti di lavoro infermieristico, alla presa in carico OBIETTIVO DEL SETTORE SCIENTIFICO DISCIPLINARE nello specifico del modulo... Obiettivo 2 Obiettivo 1 Conoscere e descrivere i modelli teorici di riferimento Bifocale Carpenito con l adozione delle classificazioni accreditate NANDA NOC NIC SPECIFICITA DELL INFERMIERISTICA Organizzare e gestire le prestazioni assistenziali (di base e infermieristiche), attraverso le pianificazioni standard e l adozione di strumenti organizzativi Obiettivo 3 Conoscere, documentare il processo infermieristico; strutturare il sistema documentale infermieristico. METODO SCIENTIFICO DI LAVORO PRESA IN CARICO RESPONSABILITA PROFESSIONALE

3 METODOLOGIA DI PIANIFICAZIONE Problem Solving studio delle abilità e dei processi implicati nell affrontare problemi (P. Spagnulo, 2004) Decision Meking attività di ragionamento che implica la necessità di una scelta (A. Gadomski, 1997)

4 METODOLOGIA SCIENTIFICA DI PIANIFICAZIONE definizione problema Decision Meking identificazione cause attività di ragionamento soluzioni possibili soluzione vantaggiosa messa in atto valutazione

5 METODOLOGIA SCIENTIFICA DI PIANIFICAZIONE Problem Solving raccolta dati studio delle abilità identificazione problema pianificazione attuazione valutazione

6 METODOLOGIA SCIENTIFICA DI PIANIFICAZIONE NELL INFERMIERISTICA Problem Solving raccolta dati pianificazione attuazione Decision Meking definizione problema soluzione applicazione

7 ACCERTAMENTO DI - PC PIANIFICAZIONE FOLLOW UP ATTUAZIONE VALUTAZIONE

8 ACCERTAMENTO INFERMIERE ( ) pianifica gestisce e valuta ( ). ( ) è il responsabile dell assistenza infermieristica ( ) GESTORE DECISORE SPECIFICITA DI - PC PIANIFICAZIONE ATTUAZIONE VALUTAZIONE FOLLOW UP COLLABORAZIONE COLLABORAZIONE AUTONOMIA COLLABORAZIONE COLLABORAZIONE OSS ( ) svolge le sue attività ( ) su indicazione degli operatori professionali preposti all assistenza sanitaria ( ) lavoro multiprofessionale ( ) ASSISTENZA DI BASE IGIENE E COMFORT SUPPORTO GESTIONALE ORGANIZZATIVO

9 Fonti: Primarie Secondarie ACCERTAMENTO rilevazione e registrazione strutturata di dati necessari a determinare, sia per il passato che presente, le condizioni di salute Modello Concettuale Gordon e lo stato funzionale dell utente e il suo Tassonomia II NANDA modello di coping (Carpenito; 2006) Iniziale h Mirato Metodi Raccolta Dati Colloquio Intervista Esame Obiettivo Osservazione Revisione Documentazione/Reperti Collaborazioni colleghi

10 ACCERTAMENTO In dettaglio s incentra s sull identificazione di: attuali problemi di salute e/o malattia stato di salute precedente punti di forza e debolezze stato funzionale presente e passato rischio di problemi potenziali risposta alla terapia (infermieristica e/o medica) desiderio di un maggior livello di benessere Modello Concettuale Gordon Tassonomia II NANDA

11 ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO

12 ACCERTAMENTO Metodi Raccolta Dati Colloquio Intervista dotarsi di uno strumento idoneo momento opportuno in contesto favorevole informare sullo scopo e riservatezza dei dati trascrizione sulla griglia/documentazione elaborazione dati Modello Concettuale potenzialità limiti risposte mirate precise non dimenticanza dati fondamentali omogeneità dati grazie alla standardizzazione selezione dati utili e pertinenti predisposizione del contesto vincolo alla griglia/questionario tempo

13 ACCERTAMENTO Metodi Raccolta Dati Osservazione capacità percettive abilità e conoscenze professionali, dell infermieristica Modello Concettuale valutazione fisica, emotiva e relazionale Metodi Raccolta Dati Revisione documentazione/reperti da effettuare prima della raccolta dati prevede la lettura attenta della cartella clinica dati effettivamente utili e pertinenti con modalità flessibile e continua Condizione Salute ADL, IADL DI, PC associate al problema di salute DI, PC non associate al problema di salute

14 ACCERTAMENTO Metodi Raccolta Dati Esame Obiettivo rilevazione di dati correlati alla funzionalità dell organismo Modello Concettuale dati oggettivi sulla condizione fisica ispezione, palpazione, percussione, auscultazione nell infermieristica quali dati...

15 ACCERTAMENTO TIPOLOGIE DATI CARATTERISTCHE DEFINENTI Soggettive Oggettive Strumentali Soggettive Prurito Debolezza Oggettive Lesione cutanea da grattamento Pallore Strumentali Tampone cutaneo ++ infezione PA 90/60 mmhg

16 riconoscimento segni o interferenze attribuire un senso al significato ACCERTAMENTO ELABORAZIONE DATI Analisi e Integrazione (studio e comparazione tra soggettivi/oggettivi/strumentali) Organizzazione (aggregazione, evincere alterazioni diversità) Confronto con Parametri Standard (scale di valutazione, standard assistenziali, EBN, EBM) DI - PC

17 ACCERTAMENTO SISTEMA DOCUMENTALE SCHEDA RACCOLTA DATI

18 DI - PC

19 DI - PC AUTONOMO Diagnosi Infermieristica Giudizio clinico riguardante le risposte della persona, della famiglia o della comunità a problemi di salute/processi vitali in atto o potenziali. La diagnosi infermieristica costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a conseguire dei risultati di cui l infermiere è responsabile. (NANDA, 1990) Repertorio NANDA (187)

20 DI - PC TIPOLOGIE DI DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Reali Possibili A Sindrome Potenziali Di Benessere

21 DI - PC COMPONENTI DI UNA DIAGNOSI INFERMIERISTICA Titolo Diagnostico denominazione del problema assistenziale secondo repertorio NANDA esprime lo stato di salute dell assisto (inefficace, compromesso, aumentato, alterato,ect) Definizione esprime chiaramente e precisamente in dettaglio il titolo della diagnosi Caratteristiche Definenti dati oggettivi e soggettivi che validano la diagnosi infermieristica Fattori Correlati condizioni e/o situazioni che influenzano, causano o contribuiscono a originare la diagnosi infermieristica (fisiopatologici, correlati a trattamenti, situazionali, legati alle fasi maturative)

22 ENUNCIAZIONE DIAGNOSTICA DI - PC UNA COMPONENTE titolo DI Compromissione della mobilità DUE COMPONENTI Caratteristiche Definenti: DI Compromissione della mobilità titolo Compromessa capacità di muoversi correlata con un afine fattore correlato nell ambiente affaticamento che si manifesta con... Limitazione dell escursione articolare TRE COMPONENTI Riluttanza a muoversi DI Compromissione della mobilità titolo fattore correlato secondarietà correlata a affaticamento secondario a scompenso cardiaco che si manifesta con..

23 ENUNCIAZIONE DIAGNOSTICA DI - PC UNA COMPONENTE titolo DI Deficit della cura di sé (alimentarsi) DUE COMPONENTI DI Caratteristiche Definenti: Deficit della cura di sé titolo correlata a Incapacità di tagliare gli alimenti fattore correlato paralisi parziale che si manifesta con... o di aprire le confezioni Incapacità di portare il cibo alla bocca TRE COMPONENTI DI Deficit della cura di sé titolo correlata a fattore correlato paralisi parziale secondarietà secondario a ictus celebrale che si manifesta con..

24 DI - PC COLLABORATIVO TASSONOMIA II NANDA Problema Collaborativo Certe complicanze che gli infermieri controllano per individuarne l insorgenza o una modifica. Gli infermieri gestiscono i problemi collaborativi con interventi di prescrizione medica o infermieristica, volti a ridurre al minimo le complicanze di determinati eventi. (Carpenito, 1999) Repertorio NANDA (53)

25 DI - PC COMPONENTI DI UN PROBLEMA COLLABORATIVO Titolo Diagnostico denominazione del problema clinico assistenziale secondo repertorio NANDA esprime lo stato di malattia dell assisto Definizione esprime chiaramente e precisamente nel dettaglio il titolo

26 DI - PC ENUNCIAZIONE DIAGNOSTICA UNA COMPONENTE titolo DUE COMPONENTI titolo fattore correlato PC Sanguinamento gastrointestinale PC Sanguinamento gastrointestinale correlata a ulcera duodenale

27 DI - PC SISTEMA DOCUMENTALE ENUNCIAZIONE DIAGNOSTICA PIANIFICAZIONI STANDARD

28 ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO convalida caratteristiche definenti SI NO convalida fattori di rischio convalida fattori contribuenti DI REALE SI NO DI BENESSERE convalida fattori contribuenti DI POTENZIALE DI POSSIBILE SI sospetto un problema NO controllo

29 PIANIFICAZIONE

30 individuare criteri di esito NOC, priorità, prestazioni assistenziali e interventi NIC, e indicatori di risultato in relazione ad una diagnosi infermieristica della persona, famiglia, collettività PIANIFICAZIONE (Carpenito; 2006) COSA COME... OGGI... e la parte del processo infermieristico meno documentata nella quotidianità clinica pur essendo ampiamente utilizzata in forma verbale... NEL DOMANI NEL DOMANI... un documento scritto, completo, rintracciabile, confrontabile, univoco, rappresentativo e appropriato per l assistenza erogata

31 COSA COME UTILE PERCHE Buona organizzazione del lavoro Ottimizzazione delle risorse disponibili PIANIFICAZIONE Definisce la complessità e gli standard assistenziali OMOGENEITÀ DI INTERVENTO Strumento utile per una costante revisione e valutazione della qualità dell assistenza Accuratezza Efficacia/Efficienza Qualità dell assistenza

32 COSA PIANIFICAZIONE DI CRITERI DI RISULTATO/ESITO affermazione descriventi un comportamento misurabile dell utente/famiglia/collettività, che denota uno stato favorevole dopo l erogazione di assistenza infermieristica (Alfaro; 1989) REQUISITI Realistici Specifici Misurabili Condivisi TASSONOMIA NNN NOC classificazione

33 COME PIANIFICAZIONE DI PRESTAZIONI/INTERVENTI trattamenti o azioni che recano beneficio, riducendo o eliminando il problema assistenziale, promuovendo una risposta sana (Carpenito; 2006) JOB DESCRIPTION, IO, PO, EBN, EBM, LINEE GUIDA TASSONOMIA NNN NIC classificazione

34 PIANIFICAZIONE STANDARD pianificazioni per diagnosi infermieristiche statisticamente più frequenti e complesse, si prevedono piani aggiuntivi di assistenza PIANIFICAZIONE DI NELL INFERMIERISTICA PROFILI DI CURA / ASSISTENZA piano interdisciplinare creato per rispondere a precisi problemi clinici assistenziali; applicazione di linee guida rispetto alle caratteristiche organizzative di una azienda conservazione documentazione??

35 PIANIFICAZIONE STANDARD: esempio di format PIANIFICAZIONE DI

36 PIANIFICAZIONE STANDARD: esempio di format PIANIFICAZIONE DI

37 COSA COME PIANIFICAZIONE PC TASSONOMIA II NANDA OBIETTIVO INFERMIERISTICO affermazione descriventi una meta esito infermieristico da raggiungere, in relazione ad un problema PRESTAZIONI/INTERVENTI trattamenti o azioni che recano beneficio, riducendo o eliminando il problema assistenziale, promuovendo una risposta sana (Carpenito; 2006) JOB DESCRIPTION, IO, PO, EBN, EBM, LINEE GUIDA

38 PIANIFICAZIONE SISTEMA DOCUMENTALE PIANIFICAZIONI STANDARD

39 ATTUAZIONE

40 ATTUAZIONE APPLICAZIONE E DOCUMENTAZIONE delle prestazioni/interventi pianificati erogati e non erogati Standard Qualitativo IO.... PO, PROTOCOLLI TERAPEUTICI, LINEE GUIDA

41 DOCUMENTAZIONE ATTUAZIONE Attribuibile all assistito Cancellatura a vista (data e firma) Registra chi compie Dichiarazione del rifiuto Simboli abbreviazioni codici solo se formalizzati Corretta conservazione e archiviazione

42 ATTUAZIONE SISTEMA DOCUMENTALE SCHEDE DI REGISTRAZIONE ATTUAZIONE

43 VALUTAZIONE

44 VALUTAZIONE VALUTAZIONE E DOCUMENTAZIONE degli indicatori di risultato degli esiti NOC delle prestazioni/interventi erogati e non erogati NIC delle DI, PC dello stato funzionale SCALE DI VALUTAZIONE CHECK LIST

45 VALUTAZIONE SISTEMA DOCUMENTALE SCHEDE DI REGISTRAZIONE VALUTAZIONE

46 FOLLOW UP

47 FOLLOW UP scheda di trasferimento infermieristica Dimissione Infermieristica Condizione Salute ADL, IADL DI, PC associate al problema di salute INTERVENTI RISULTATI DI, PC non associate al problema di salute

48 FOLLOW UP SISTEMA DOCUMENTALE SCHEDA DI TRASFERIMENTO

49 .... quando curi una malattia puoi vincere o perdere... quando ti prendi cura di una persona puoi solo vincere.... Patch Adams