Parto Analgesia Dr.ssa M.Grazia Rusconi

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1 Parto Analgesia Dr.ssa M.Grazia Rusconi UTE Novate 16 aprile 2015

2 Introduzione Secondo il Comitato Nazionale Italiano di Bioetica Per molte donne il dolore del parto è un grosso scoglio da superare, un passaggio che assorbe molte energie limitando le possibilità di una partecipazione più concentrata e serena all evento, partecipazione che costituisce l optimum da realizzare per le vie più varie.

3 Introduzione Con partoanalgesia o parto in analgesia o parto indolore si intende solitamente quella serie di tecniche che sfruttano l effetto specifico di alcuni farmaci anestetici per ridurre il dolore del parto e renderlo sopportabile alla partoriente.

4 Introduzione La partoanalgesia viene effettuata da un équipe multidisciplinare (anestesista, ginecologo, infermiere, ostetrica) appositamente formata e con esperienza nel settore.

5 Caratteristiche dell'analgesia peridurale Consiste in: Posizionamento di un catetere nello spazio epidurale a livello lombare Somministrazione di anestetici e analgesici (nel catetere) che agiscono, in tempi rapidi ed in maniera mirata, sulle fibre nervose Blocco limitato agli stimoli dolorosi e poco o nulla sulle fibre motorie.

6 Caratteristiche dell'analgesia peridurale efficacia: contrazioni uterine meno dolorose sicurezza: per mamma e bambino grazie alle bassissime dosi di anestetico flessibilità: possibilità di dosare la quantità di anestetico in base alla fase del travaglio e all intensità del dolore rispetto: nel sentire le contrazioni, camminare, spingere nel massimo rispetto del normale andamento del parto

7 Caratteristiche dell'analgesia peridurale L analgesia peridurale durante il travaglio non ha tanto lo scopo di abolire la sensazione dolorosa, quanto di controllarla, lasciando il più possibile inalterate le altre sensazioni, tra cui quella di spinta, che sono necessarie per un buon parto.

8 Indicazioni della partoanalgesia La prima indicazione per l analgesia peridurale è la scarsa tolleranza al dolore durante il parto fisiologico

9 Indicazioni alla partoanalgesia 1992 l American College of Obstetricians and Gynecologists: la richiesta materna è una giustificazione sufficiente per la riduzione del dolore nel travaglio Non esistono altre situazioni in cui sia considerato accettabile per una persona sperimentare un dolore intenso, se è possibile evitarlo con un intervento sicuro, sotto controllo medico Committee Opinion: La semplice richiesta della donna rappresenta un indicazione medica all esecuzione della epidurale

10 Indicazioni alla partoanalgesia Travaglio indotto, nel travaglio prolungato, nei parti gemellari. Situazioni cliniche in cui viene consigliata dal ginecologo per ridurre gli effetti negativi dello stress in partorienti affette da patologie della gravidanza o preesistenti (ad es. patologie cardiovascolari, epatiche, renali, respiratorie, diabete, ipertensione, grave miopia con rischio di distacco di retina).

11 Controindicazioni alla partoanalgesia malattie della coagulazione infezioni sistemiche e/o in regione lombare alcuni gravi malattie neurologiche o cardiologiche.

12 Controindicazioni alla partoanalgesia tempistica del travaglio: se la donna arriva in sala parto con un travaglio così avanzato da pensare che la nascita del bambino sia imminente, l inizio dell analgesia coinciderebbe con la venuta alla luce del neonato

13 Tecnica di esecuzione All ingresso in sala travaglio la donna viene presa in carico dall ostetrica che seguirà la donna fino alla nascita del bambino. L ostetrica, al momento opportuno e previo parere positivo del ginecologo, avvisa l anestesista. L analgesia viene eseguita da un medico anestesista esperto in anestesia ostetrica.

14 Tecnica di esecuzione Durante la preparazione la donna viene messa in posizione seduta o sul fianco, su un lettino rigido con la schiena incurvata in avanti.

15 Tecnica di esecuzione Posizione seduta

16 Tecnica di esecuzione Decubito laterale

17 Tecnica di esecuzione La procedura consiste nel reperimento dello spazio epidurale con l ago di Tuohy attraverso il quale viene posizionato un cateterino che servirà per la somministrazione dei farmaci analgesici.

18 Tecnica di esecuzione Durante l esecuzione della tecnica la donna viene monitorizzata (elettrocardiogramma, pressione arteriosa, saturazione di ossigeno, registrazione del battito cardiaco) per circa 30 minuti, trascorsi i quali l anestesista valuta l effetto dell analgesia

19 Tecnica di esecuzione L effetto sul dolore si manifesta tra i 10 e i 30 minuti dall iniezione del farmaco anestetico, a seconda della tecnica utilizzata ed ha durata variabile (tra i 60 e i 120 minuti). A ricomparsa del dolore è possibile somministrare una ulteriore dose di farmaco anestetico.

20 Tecnica di esecuzione E importante comunicare l intensità del dolore all anestesista in modo da ottimizzare il trattamento e verificarne l efficacia. A tal fine si utilizza la scala NRS (graduata da 0 a 10) per cui verrà chiesto, più di una volta, di dare un valore numerico al dolore.

21 Tecnica di esecuzione L analgesia peridurale consente alla donna di assumere liberamente qualsiasi posizione per partorire nelle migliori condizioni possibili (supina, accovacciata o in altre posizioni) eccetto effettuare il travaglio in acqua.

22 Travaglio - Parto L'analgesia peridurale rende insensibile al dolore la parte del corpo sotto l'ombelico e può essere continuata per tutto il travaglio fino al parto. Le contrazioni uterine saranno sempre meno dolorose fino a quando, pur continuando regolarmente, saranno avvertite come un senso di "indurimento" della pancia. L'analgesia peridurale, inoltre, può produrre un senso di intorpidimento delle gambe che saranno tuttavia libere di muoversi.

23 Travaglio - Parto Modificazioni all andamento del parto rispetto a quello senza epidurale: iniziali, transitorie modificazioni della frequenza cardiaca del bambino possibile riduzione della durata della prima parte del travaglio (periodo dilatante) aumento della durata della seconda parte del travaglio (periodo espulsivo)

24 Travaglio - Parto L analgesia viene sospesa dopo la nascita del bambino e dopo eventuali manovre ostetriche ( punti di sutura, revisione uterina).

25 Travaglio - Parto Immediatamente dopo il parto viene sospesa la somministrazione dell anestetico È possibile da subito, per chi lo desidera, attaccare al seno il bambino Il catetere epidurale viene rimosso, in genere, dopo non meno di sei ore dal parto.

26 Travaglio - Parto Nel caso si renda necessario un parto cesareo E possibile utilizzare il catetere peridurale e trasformare l analgesia in anestesia peridurale, somministrando farmaci adeguati ottenendo così un livello di anestesia sufficiente all intervento chirurgico in circa 15 minuti.

27 Effetti Collaterali Se correttamente eseguita l'analgesia peridurale è una tecnica sicura e non ha effetti collaterali spiacevoli. Tuttavia, come in tutti gli atti medici, è necessario ricordare che possono manifestarsi reazioni indesiderate e complicazioni che devono essere spiegati alla donna prima di acquisire il consenso informato scritto.

28 Effetti Collaterali per la mamma sono rari e transitori: Parestesie: sensazione spiacevole, transitoria di scossa elettrica all introduzione del cateterino. Non adeguato sollievo in alcune aree se l anestetico non riesce a impregnare completamente le radici nervose. Si modifica la posizione del cateterino. Brividi: reazione transitoria spesso presente anche nel parto senza analgesia.

29 Effetti Collaterali Prurito: conseguenza di alcuni farmaci antidolorifici. In genere è in forma lieve e transitorio (durata un ora circa) Ipotensione (calo di pressione): si verifica raramente. Viene trattata con la somministrazione di liquidi per via endovenosa (flebo) e/o con l utilizzo di farmaci vasocostrittori.

30 Effetti Collaterali Cefalea post puntura durale. si presenta a distanza di ore dal parto nello 0,5% delle donne che partoriscono con peridurale. Può essere controllata restando a letto in posizione supina, assumendo liquidi per os o in flebo e analgesici. Può perdurare alcuni giorni

31 Effetti Collaterali Febbre: si verifica soprattutto nei parti di lunga durata. Lombalgia: sono legati allo stress cui è sottoposta la colonna vertebrale nel corso di gravidanza, parto e post partum, si risolvono in 3-4 giorni. Ritenzione urinaria: può verificarsi in una bassa percentuale come conseguenza dell azione degli anestetici. In questi casi è necessario inserire temporaneamente un catetere vescicale.

32 Effetti Collaterali Le reazioni allergiche ai farmaci anestetici utilizzati sono molto rare, ma quando si verificano possono essere problematiche: per questo è fondamentale effettuare la visita anestesiologica.

33 Effetti Collaterali Le complicanze gravi come danni neurologici, ematomi peridurali, infezioni, paralisi, sono eventi rarissimi.

34 Effetti Collaterali I farmaci anestetici usati per l analgesia possono raggiungere il feto attraverso il sangue materno, in dosi tali da non avere effetti sullo stato di benessere del bambino. Si verificano variazioni del battito fetale, di breve durata e senza conseguenze entro 20 minuti dall inizio della peridurale cioè, in pratica, quando la mamma comincia ad avvertire i primi benefici sul controllo del dolore.

35 Effetti Collaterali Gli effetti della partoanalgesia sul comportamento del neonato alla nascita sono insignificanti o del tutto inesistenti. Come verificato anche dagli studi effettuati nessun bambino nato con partoanalgesia ha avuto un indice di Apgar inferiore a 5 né ha mostrato minor vivacità o più sonnolenza rispetto ai bambini nati con parto naturale senza peridurale.

36 Punteggio di Apgar punti 0 punti 1 punti 2 Colorito violaceo roseo al tronco, roseo/eritrosico o pallido violaceo alle estremità Frequenza polso assente <100 bpm >100 bpm Risposta allo assente smorfia o smorfia e/o stimolo grido lieve grido vigoroso Tono muscolare atonia arti in lieve arti in flessione, flessione buona motilità Respirazione assente bradipnea, buona (grido irregolare vigoroso dopo il 1 respiro)

37 Punteggio di Apgar: un indice del benessere del neonato va rilevato a 1 e a 5 minuti dalla nascita (se necessario a 10 ) non è a rischio il neonato con Apgar 7 è a grave rischio il neonato con Apgar 4 a 1 e 6 a 5 IL PUNTEGGIO POTRA ANDARE DA 0 a 10 Un indice di Apgar basso al 5 minuto è per lo più indicativo di difficoltà respiratorie mentre al 10 di compromissione neurologica

38 Equipe a disposizione per la partoanalgesia Anestesista, ginecologo, ostetrica, coadiuvati da infermieri e OSS Il pediatra neonatologo interverrà alla nascita del bambino, come per qualsiasi tipo di parto