PUBBLICI ESERCIZI (Domanda per il rilascio di autorizzazione temporanea alla somministrazione)

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1 Marca da bollo Al Sig. SINDACO Del Comune di CHIERI PUBBLICI ESERCIZI (Domanda per il rilascio di autorizzazione temporanea alla somministrazione) l sottoscritt nat a il / / residente a_ in via n. codice fiscale P.IVA. non in proprio ma in qualità di legale rappresentante della soc. con sede legale in via, piazza nr P.IVA Codice Fiscale iscritt in data / / al n. del R.E.C. presso la Camera di Commercio di per la somministrazione di alimenti e bevande, Registro Imprese n. del / / Delegato: Sig. nato a il / / residente a iscritto al n. presso la C.C.I.A.A. di in data / / per la somministrazione di alimenti e bevande. Vista la legge 287/91 Visto l art.86 T.U.L.P.S. 773/31 CHIEDE Il rilascio dell autorizzazione temporanea di Pubblico Esercizio di tipo (specificare ai sensi della L.287/91 se trattasi di esercizio di tipo A, B, C o D. _ Vedasi nota 1) Per l immobile sito in Per l area sita in Di mt. per mt. per la quale si richiede occupazione di suolo pubblico. 1

2 L attività di somministrazione si svolgerà nel corso della manifestazione denominata che si svolgerà in data / /. AI FINI DI CUI SOPRA TRASMETTE LA SEGUENTE RELAZIONE TECNICA 1. LE ATTREZZATURE SARANNO POSIZIONATE: per la PREPARAZIONE in: per la SOMMINISTRAZIONE in: 2. ELENCO DETTAGLIATO ALIMENTI E BEVANDE CHE SI INTENDONO PREPARARE: MENU FORNITORE ALIMENTI 3. ELENCO DETTAGLIATO DEGLI ALIMENTI CHE SI INTENDONO SOMMINISTRARE PREPARATI ALTROVE: ALIMENTI CUCINATI PRESSO In possesso Autorizzazione n. Rilasciata dal Comune di del In possesso Autorizzazione n. Rilasciata dal Comune di del In possesso Autorizzazione n. Rilasciata dal Comune di del 4. ELENCO DETTAGLIATO DEGLI ALIMENTI E DELLE BEVANDE CONFEZIONATE CHE SI INTENDONO SOMMINISTRARE: PRODOTTO FORNITORE _ 2

3 5. ELENCO DELLE ATTREZZATURE UTILIZZATE (Piastra di cottura, forno, spillatori, pentolame, frullatori, tavoli e/o con piani di appoggio lavabili e disinfettabili, bancone per la distribuzione, lavello in zona cucina, frigoriferi, stoviglie e posate monouso) 6. MODALITA DI TRASPORTO DEI CIBI PREPARATI ALTROVE: (indicare se camion frigo tipo e targa, contenitori termici) 7. IL PERSONALE ADDETTO ALLA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI DISPONE DI: Lavello con rubinetteria non manuale provvisto di erogatore e di sapone liquido e asciugamani monouso posizionato in zona cucina o preparazione; Servizi igienici ad uso esclusivo degli addetti ubicati nelle vicinanze, dotati di lavandini con rubinetteria manuale/non manuale, asciugamani monouso, erogatore di sapone liquido (specificare in planimetria) L utenza dispone di: Servizi igienici segnalati da appositi cartelli, rubinetteria manuale/non manuale asciugamani monouso ed erogatore di sapone liquido ubicati in (specificare in planimetria) 8. MODALITA ALLACCIAMENTO DELL APPROVVIGIONAMENTO IDRICO E RELATIVO SCARICO: Idoneo approvvigionamento di acqua potabile proveniente dall acquedotto comunale con allacciamento in (specificare in planimetria) 9. LE ACQUE GRIGIE SONO: Immesse direttamente in fognatura mediante (specificare in planimetria) Stoccaggio con smaltimento finale in fognatura; 10. MODALITA DI COPERTURA DELLE ZONE ADIBITE ALL ATTIVITA : (tipo strutture e materiale impiegato: Ubicata lontano da strade Ubicata lontano da abitazioni Chiusa nella parte superiore Chiusa da tre lati con pareti in materiale lavabile e disinfettabile Il piano di calpestio di materiale lavabile e disinfettabile 11. STOCCAGGIO ALIMENTI Il locale deposito alimenti è separato dalla zona preparazione; I contenitori degli alimenti sono posti su Gli alimenti non confezionati sono minimamente protetti con retine; 12. NOMINATIVO DEL RESPONSABILE ADDETTO ALLA PREPARAZIONE E/O SOMMINISTRAZIONE DEGLI ALIMENTI (Chi prepara e somministra NON necessita di Libretto Sanitario) 3

4 Valendosi delle disposizioni di cui alla L. 04/01/1968 n. 15 e successive modificazioni ed integrazioni (L.127/97 e L.191/98), nonché del D.P.R. 28/12/2000 N. 445 e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt: 483,495 e 496 c.p. DICHIARA Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge , n.575 e s.m.i. (antimafia). e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi di seguito nominativamente elencati: Cognome e nome Luogo e data di nascita Relazione di parentela - che non sussistono a mio carico le seguenti cause ostative: 1) Di non essere stato dichiarato fallito; 2) Di non aver riportato una condanna per delitto non colposo a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni; 3) Di non aver riportato una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume o contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VI, capo II, del codice penale; per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell alcoolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d azzardo, le scommesse clandestine e la turbativa di competizioni sportive; per infrazioni alle norme sul gioco del lotto; 4) Di non aver riportato due o più condanne nel quinquennio precedente per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VIII, capo II, del codice penale; 5) Di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro la persona commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione. (nel caso di società vedere allegato 1) Qualora il dichiarante sia cittadino straniero: Di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno in corso di validità; qualora l attività venga svolta in sede fissa: Che l attività di somministrazione verrà svolta nel rispetto della normativa in vigore, con particolare riguardo a quella urbanistica, di prevenzione incendi, di sorvegliabilità dei locali e igienico sanitaria. Di avere la disponibilità del locale, sede dell attività, a titolo di proprietario/affittuario/altro (specificare a che titolo); CHIEDE ALTRESI Il rilascio dell autorizzazione sanitaria ai sensi della Legge 283/62 e del DPR 327/80 per l esercizio dell attività di somministrazione produzione preparazione per i locali suddetti A TAL FINE DICHIARA 4

5 Che i locali/l area interessata sono regolarmente allacciati alla rete idrica e fognaria o (in caso di approvvigionamento privato di essere in possesso del certificato di potabilità dell acqua rilasciato dalla competente ASL; Che i locali/l area interessata, gli impianti e le attrezzature posseggono le caratteristiche indicate nella allegata relazione tecnica; Recapito telefonico:, Si richiama l attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per le falsità in atti e dichiarazioni mendaci. Art. 74 D.P.R. 445 del 28/12/2000: Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia Omissis. Qualora dai controllo effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 73). Informativa ai sensi dell art. 10 della legge 675/96 tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali : i dati personali indicati nel presente atto saranno trattati solo esclusivamente per gli scopi a cui il procedimento, per il quale si richiede la dichiarazione di cui sopra, si riferisce. ALLEGA: 1) Certificato di iscrizione al REC per la somministrazione alimenti e bevande, se trattasi di società, iscrizione del delegato ai sensi dell art. 2 Legge 287/91; 2) Certificato iscrizione Registro imprese, se trattasi di società; 3) Se trattasi di attività svolta in sede fissa: planimetria dei locali in scala non superiore a 1:500 (1 originale e 3 copie) con indicata la superficie, l altezza, gli impianti e le attrezzature e Relazione tecnico descrittiva dei locali degli impianti e delle attrezzature, con indicazione dei sistemi di conservazione delle sostanze alimentari e degli eventuali depositi. 4) Se trattasi di attività svolta su area che verrà attrezzata allo scopo: planimetria del luogo presso il quale si svolge la manifestazione, con indicazione degli stands, dei WC, degli allacciamenti dell acqua potabile e degli scarichi nonché corrente elettrica e Relazione tecnico descrittiva indicante: luogo in cui si posizioneranno le attrezzature utilizzate; elenco degli alimenti che si intendono preparare e/o somministrare (menu ), luogo di acquisto delle derrate, modalità di conservazione delle stesse ed eventualmente dei cibi cotti; elenco delle attrezzature utilizzate; ubicazione dei servizi igienici d appoggio per addetti; descrizione delle modalità di approvvigionamento idrico e relativo scarico; modalità di copertura con materiale lavabile delle zone adibite all attività; precisare per la cucina anche la delimitazione da tre lati ed il pavimento di materiale lavabile, come da disposizioni regionali; eventuale utilizzo di stoviglie monouso (in caso di lavastoviglie classiche indicare le caratteristiche tecniche della lavastoviglie); 5) Copia fotostatica di un documento d identità del firmatario, quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza. N. B.: Si rende noto che i punti 1) 2) ai sensi dell art. 2 del D.P.R.403/1999, possono anche essere autocertificati dall interessato, consapevole delle sanzioni penali previste per i casi di dichiarazioni mendaci. lì / / FIRMA 5

6 NOTA 1: Ai sensi dell art.5 della L. n 287/91 i pubblici esercizi sono distinti nelle seguenti tipologie: -A) :esercizi di ristorazione, per la somministrazione di pasti e di bevande, comprese quelle aventi un contenuto alcolico superiore al 21 per cento del volume, e di latte (ristoranti, trattorie, tavole calde, pizzerie, birrerie ed esercizi similari); -B) :esercizi per la somministrazione di bevande, comprese quelle alcoliche di qualsiasi gradazione, nonché di latte, di dolciumi, compresi i generi di pasticceria e gelateria e di prodotti di gastronomia (bar, caffè, gelaterie, pasticcerie ed esercizi similari); -C) :esercizi di cui alle lett. A) e B), in cui la somministrazione di alimenti e di bevande viene effettuata congiuntamente ad attività di trattenimento e svago, in sale da ballo, sale da gioco, locali notturni, stabilimenti balneari ed esercizi similari; -D) :esercizi di cui alla lett. B), nei quali è esclusa la somministrazione di bevande alcoliche di qualsiasi gradazione. 6

7 ALLEGATO 1 Nel caso di SOCIETA, la dichiarazione per l accertamento antimafia va fatta e sottoscritta, allegando copia di un documento d identità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.p.A. e S.R.L. l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri. Dichiarare come da prospetto che si indica Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge , n.575 e s.m.i. (antimafia) e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi di seguito nominativamente elencati: Cognome e nome Luogo e data di nascita Relazione di parentela - che non sussistono a mio carico le seguenti cause ostative: 6) Di non essere stato dichiarato fallito; 7) Di non aver riportato una condanna per delitto non colposo a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni; 8) Di non aver riportato una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume o contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VI, capo II, del codice penale; per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell alcoolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d azzardo, le scommesse clandestine e la turbativa di competizioni sportive; per infrazioni alle norme sul gioco del lotto; 9) Di non aver riportato due o più condanne nel quinquennio precedente per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VIII, capo II, del codice penale; 10) Di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro la persona commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione. (nel caso di società vedere allegato 1) Qualora il dichiarante sia cittadino straniero: Di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno in corso di validità Data FIRMA 7