Tachicardie parossistiche sopraventricolari
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- Rossana Corona
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1 Università degli studi di Roma La Sapienza Iᵃ Facoltà di Medicina e Chirurgia Master in terapia intensiva pediatrica e neonatale Direttore: Prof Corrado Moretti Tachicardie parossistiche sopraventricolari Dott.ssa Fatma Hammad Anno accademico
2 Aritmie fetali Riscontrate nell 1-2% di gravidanze. Frequenza cardiaca fetale: range tra bpm a 30 settimane di gestazione e tra bpm a termine Frequenza cardiaca: < di 100 bpm bradicardia >180 bpm tachicardia
3 Diagnosi Ecocardiografia fetale Valuta l anatomia cardiaca, la funzionalità cardiaca e, mediante il cursore posizionato attraverso l atrio e il ventricolo, stabilisce il timing della contrazione atriale e ventricolare e identifica il tipo di battiti prematuri e la modalità di conduzione
4 Correlazione ecografica mono e bidimensionale
5 Tachicardie sopraventricolari neonatali Incidenza 1: neonati
6 achicardie sopraventricolari neonatali F =1: Tachicardie atrioventricolari da macrorientro -Sindrome di Wolf-Parkinson-White (WPW) Tachicardia da rientro intranodale Tachicardie atriali - Flutter atriale -Tachicardia atriale ectopica
7 WPW Prevalenza 0,1-0,3%, maschi più colpiti delle femmine. L incidenza annuale è 4 Segni elettrocardiografici: intervallo PR corto complesso QRS > o,o8 sec onda delta
8 Anomalie cardiache 10% Anomalia di Ebstein l-tga 5-10% cardiomiopatia ipertrofica malattie da accumulo
9 ONDA DELTA
10 Meccanismo del circuito Proprietà elettrofisiologiche della via accessoria e della via normale: - Maggiore velocità di conduzione della via accessoria onda delta - Maggiore periodo refrattario della via accessoria un impulso prematuro generato a livello atriale troverà la via accessoria refrattaria per cui sarà bloccato, mentre verrà condotto per via anterograda lungo la via normale di conduzione e rientrerà in via retrograda nell atrio tramite la via accessoria dando origine ad una tachicardia ortodromica da rientro.
11 Tachicardia da rientro intranodale Rappresenta circa il 13% delle tachicardie sopraventricolari Presenza di due vie di conduzione nel NAV, una lenta ed una rapida Segni elettrocardiografici - complesso QRS seguito dall onda T - onda P spesso non visibile nascosta dal complesso QRS
12 Meccanismo del circuito Un impulso atriale prematuro trova nel nodo atrioventricolare la via a conduzione rapida, ma con periodo refrattario lungo, non eccitabile e blocca la conduzione dell impulso che verrà condotto solo dalla via a conduzione lenta ma con periodo refrattario più corto, per cui il nodo viene attivato trasmette l impulso al fascio di Hiss e alle fibre di Purkinje, che attivano i ventricoli, e al tessuto atriale non refrattivo in via retrograda.
13
14 Evoluzione La preeccitazione può scomparire durante la crescita per un progressivo aumento del periodo refrattario anterogrado della via accessoria: circa 4 msec per ogni anno di età. Anche il nodo atrioventricolare aumenta la propria refrattarietà nel primo anno di vita. Ricorrenza > se primo episodio dopo il 1 anno di vita 94% versus 29%
15 Tachicardie atriali Rappresentano il 14% dei casi Tachicardie atriali ectopiche: FC atriale 300 bpm, onda P anomala(vene polmonari e appendice atrio sinistro) Flutter atriale: FC atriale bpm, onde P a dente di sega
16 Tachicardia atriale ectopica Flutter atriale
17 Mappa elettroanatomica dell atrio destro in ritmo sinusale
18 Manifestazioni cliniche idrope fetale non immune scompenso cardiaco che si manifesta con sintomi aspecifici: irritabilità, ipoalimentazione, letargia, ipotonia riscontro accidentale durante un monitoraggio fetale o una visita di controllo
19 Terapia in acuto Paziente emodinamicamente instabile Cardioversione(0,5J/kg) Paziente emodinamicamente stabile Diving reflex ( pannicolite da freddo e necrosi del grasso sottocutaneo) Adenosina (asistolia, broncospasmo) Esmololo (b bloccante emivita 3 m dose mcg/kg al 1 seguito da infusione di mcg/Kg/m )
20 Terapia profilattica Digitale(0,8-2ng/ml) Propanololo(b bloccante) Sotalolo (bloccante canali del potassio) Propafenone Flecainide(bloccante canali del sodio) Amiodarone
21 Caso clinico Gravidanza decorsa regolarmente fino alla 31ᵃ settimana di EG poi PROM Esecuzione di ecografia ostetrica: idrope fetale Taglio cesareo d emergenza
22 Alla nascita necessità di rianimazione cardiopolmonare IOT Assistenza ventilatoria Incannulamento arteria ombelicale TC 36 C, FC 260 bpm, PA 25/15mmHg
23 Diagnosi Esecuzione di ECG: diagnosi di TPSV - Iᵃ Infusione di primo bolo di adenosina 0,1 mg/kg seguito da bolo di SF fallimento -IIᵃ Infusione di bolo di adenosina 0,2 mg/kg cardioversione Esecuzione di ecocardio che evidenzia deficit della contrattilità ventricolare sinistra FE 40%, insufficienza media della valvola mitrale, dilatazione atrio sinistro, dotto arterioso pervio con shunt destro-sinistro, insufficienza tricuspidalica con stima indiretta della pressione in polmonare di 45 mmhg, versamento pericardico senza segni di tamponamento.
24 Terapia Inizia terapia con dobutamina 10ɣ/kg/m, lasix 1mg/kg in bolo. Ecocardio di controllo dopo 24h: migliorata la FE 52/, lieve IM, stima indiretta della pressione in polmonare di 35 mmhg,rapporto AS/Ao 1,5 Inizia scalaggio della dobutamina. Dopo 24 ore di VM estubazione assistenza mediante ncpap Inizia somministrazione di Digitale Dopo 24 ore nuovo episodio di tachicardia Due boli di adenosina, non si ottiene la cardioversione Overdrive transesofageo Terapia profilattica con sotalolo per dodici mesi senza altri episodi.
25 Conclusioni Le tachicardie sopraventricolari ad esordio in epoca neonatale hanno una buona prognosi Vi è la necessità di una terapia profilattica per un periodo di almeno 12 mesi libero da nuove crisi Nonostante le linee guida internazionali consiglino il propafenone come farmaco di prima scelta per la profilassi delle tachicardie sopraventricolari, nel nostro centro la digitale è usata spesso come prima scelta; il sotalolo risulta essere un farmaco efficace e con nessuna controindicazione salvo la predisposizione al broncospasmo
26 Certe volte ritornano
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