Gallarate 11 giugno 2011 ASSOCIAZIONE ITALIANA TECNICI di ISTOLOGIA e CITOLOGIA

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1 SEZIONE LOMBARDA Aggiornamenti 2011 Corso di aggiornamento per Tecnici di Laboratorio Gallarate 11 giugno 2011 ASSOCIAZIONE ITALIANA TECNICI di ISTOLOGIA e CITOLOGIA Azienda Ospedaliera S. Antonio Abate di Gallarate Dr. Filippo Crivelli

2 Lo scenario Nel giugno del 2004 viene autorizzato all uso il cetuximab (Erbitux ), prescrivibile per il carcinoma colo-rettale localmente avanzato o metastatico nei casi EGF-R positivi Il cetuximab è infatti un anticorpo monoclonale chimerico della classe IgG1, specificatamente diretto verso il recettore per il fattore di crescita epidermico. Il suo meccanismo di azione è il blocco dei ligandi endogeni del recettore inibendone quindi totalmente la sua funzione

3 EGF cetuximab

4 Lo scenario Le criticità si resero evidenti fin da subito consistendo principalmente in due aspetti: 1. Era sufficiente una dimostrazione immunoistochimica di EGF-R nelle cellule tumorali come nel caso di HER/2 per somministrare il farmaco? 2. E se SI quale doveva essere il cut-off All inizio si decise di non decidere preferendo l atteggiamento del wait and see. Il messaggio fu che erano sufficienti poche cellule positive (1%) per prescrivere cetuximab.

5 Lo scenario L utilizzo del farmaco e gli studi clinici che si sono succeduti hanno messo in evidenza che non basta la positività tramite metodica immunoistochimica di EGF-R per garantire la risposta a cetuximab. Si rese evidente che una quota delle neoplasie EGF-R positive non rispondeva al farmaco. La spiegazione è nella complessità della linea metabolica attivata dal fattore di crescita epidermico

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7 Lo scenario Dal 2009 quindi cetuximab è prescrivibile nelle neoplasie colo-rettali localmente avanzate e/o metastatiche positive per EGF-R e con il sistema kras di tipo wild-type, a dire non mutato. Le mutazioni principali di k-ras sono mutazioni puntiformi dei codoni 12 e 13 e, in misura minore, dei codoni 61, 146 e di NRAS Oggi si sta valutando anche il possibile effetto della mutazione del sistema BRAF che condizionerebbe una ridotta risposta a cetuximab in presenza di k-ras wild type

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9 Lo scenario Si aprono pertanto alcune prospettive: Valutare lo stato di k-ras prima della somministrazione di cetuximab Valutare anche lo stato di BRAF (?) Come effettuare la valutazione Quando effettuare la valutazione Dove effettuare la valutazione Controlli di qualità

10 Lo scenario La particolarità della valutazione di k-ras, che deve essere eseguita con tecnologie avanzate di biologia molecolare ha indotto l Aiom (Associazione italiana di oncologia medica) e la SIAPEC-IAP (Società Italiana di Anatomia Patologica e Citopatologia diagnostica), a collaborare in un progetto comune che permettesse di affrontare questo aspetto e, conseguentemente, tutte le situazioni in cui fosse necessaria una valutazione bio-molecolare sul tessuto in funzione della scelta terapeutica, tenendo conto della tendenza della moderna terapia oncologica

11 Il progetto Aiom SIAPECIAP PROGETTO AIOM e SIAPEC-IAP PER LA CARATTERIZZAZIONE BIO-MOLECOLARE IN FUNZIONE DELLA PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA NEI TUMORI SOLIDI Coordinatori: Carmine Pinto (Aiom) e Gian Luigi Taddei (SIAPEC-IAP) Il progetto è partito nel 2008.

12 Finalità del progetto Appropriatezza delle indicazioni cliniche per i test bio-molecolari Appropriatezza dei test bio-molecolari per la singola neoplasia Appropriatezza metodologica Garantire per ogni paziente nell intero territorio nazionale la possibilità di accesso ai test biomolecolari validati

13 metodologia Formazione di gruppi di lavoro specifici Raccomandazioni per ogni singolo bio-marcatore Indicazioni cliniche Metodiche Standard di refertazione Aggiornamenti Diffusione delle comunicazioni Controlli di qualità Creazione di un network nazionale Registrazione dei dati dei programmi di ricerca Formazione

14 Stato attuale Bio-marcatore Neoplasia Inizio attività HER/2 Carcinoma della mammella (Settembre 2004) K-RAS Carcinoma colo-rettale Settembre 2008 EGF-R Carcinoma del polmone Dicembre 2009 HER/2 Carcinoma dello stomaco Aprile 2010 Raccomandazioni Aggiornamento Settembre 2009 Settembre 2010 Febbraio 2009 Novembre 2010 Maggio 2010 Settembre 2010

15

16 Controlli di qualità Aiom e SIAPEC-IAP hanno inoltre implementato e realizzato un programma di controllo di qualità centralizzato che accrediti i centri in grado di eseguire i test bio-molecolari Sviluppo di un sistema informatizzato Bio-marcatori attualmente considerati Mutazioni di K-ras (gennaio luglio 2010) Mutazioni di EGF-R (gennaio luglio 2011)

17 Controlli di qualità per k-ras Individuazione di 6 centri revisori con comprovata esperienza e numerosità dei test: 3 individuati come centri di riferimento Milano Niguarda Università di Firenze Università di Chieti AP 3 come centri referenti di controllo IRCC Candiolo CPMM Università di Chieti INT Pascale Napoli

18 Controlli di qualità Maggio 2010 Valutazione Aprile 2010 Registrazione e Gennaio 2010 Lettera di invito Individuazione e preparazione dei campioni Strutturazione del sistema informatico validazione dei Centri Invio per corriere dei campioni da esaminare Inserimento online delle determinazioni da parte dei Centri centrale dei risultati delle determinazioni

19 Controlli di qualità Partecipazione di 59 Centri 57 centri sono stati accreditati

20 Controlli di qualità Metodologie utilizzate

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22 Problemi organizzativi Non tutte le UU. OO. di Anatomia Patologica sono in grado di eseguire la ricerca delle mutazioni di k-ras Tutti i pazienti hanno diritto a vedersi garantita la possibilità di accesso ai test bio-molecolari validati

23 Problemi organizzativi Chirurgo Oncologo Patologo Paziente

24 Preparazione del campione Il test va eseguito sul tessuto che è servito a emettere la diagnosi istopatologica, curando che sia presenti un quantitativo di cellule tumorali significativo. Il patologo ha il compito di scegliere la sezione più significativa (con la maggior quantità di tessuto neoplastico) e inviarla per l esecuzione della determinazione delle mutazioni di k-ras. Differenze nei tempi di fissazione, possono avere effetto sulla qualità del DNA estratto.

25 Preparazione del campione La percentuale di cellule di carcinoma infiltrante nel tessuto da sottoporre all esame molecolare non deve essere inferiore al 70% Escludere: necrosi, tessuto normale... tutto ciò che comporterebbe un DILUIZIONE del DNA Tali caratteristiche, prima dell estrazione del DNA, devono essere valutate accuratamente dal patologo che deve provvedere a selezionare le aree tumorali.

26 Preparazione del campione 2 m m

27 Preparazione del campione Una alternativa sicuramente più accurata ma più costosa è la microdissezione laser ottenuta con un apparecchio dedicato.

28 Problemi organizzativi Non tutte le UU. OO. di Anatomia Patologica sono in grado di eseguire la ricerca delle mutazioni di k-ras Tutti i pazienti hanno diritto a vedersi garantita la possibilità di accesso ai test bio-molecolari validati

29 Problemi organizzativi l'oncologo chiede l esame al patologo che è in grado di effettuare l esame l'oncologo chiede l esame al patologo e l esame può essere effettuato all interno dell Ente stesso l'oncologo chiede l esame al patologo che non può effettuare l esame all interno dell Ente l'oncologo chiede l esame ad altro patologo che è in grado di effettuare l esame l'oncologo chiede l esame ad altro patologo che non è in grado di effettuare l esame all interno del suo Ente

30 Problemi organizzativi Oggi il materiale: Viene movimentato spesso dal paziente o suo familiare materiale non sempre adeguato mancanza di diagnosi di accompagnamento spesso urgenza dichiarata ma non reale Inviato da Patologo a Patologo rapporto di amicizia, modo non ufficiale, favore Inviato da D.S. a D.S. eventuale convenzione tra Enti

31 Problemi organizzativisoluzioni Fra le soluzioni proposte: Progetto Aktive gestito dalla Merck-Serono ( Presente soprattutto nel meridione Attivo dal 2009 Scelta dei centri di riferimento Il patologo sceglie la sezione da testare e la invia al centro di riferimento Qui viene isolata la componente cellulare, eseguito il test giudicato più idoneo e restituito il referto all inviante

32 Problemi organizzativisoluzioni Fra le soluzioni proposte: Raccomandazioni SIAPEC-IAP novembre 2010 ( 1. La richiesta del tipo di alterazione da analizzare, ma non del tipo di test, deve essere formulata dal medico specialista che utilizzerà il risultato a scopo prognostico o terapeutico. La richiesta può essere intesa come implicita all invio del campione, nel caso in cui, secondo protocolli istituzionalmente riconosciuti, l alterazione da analizzare sia indispensabile per la diagnosi e cura di malattie specifiche (es. stato di HER2 nel carcinoma mammario). 2. La richiesta è valutata dal patologo che stabilirà quale test è più indicato per rispondere in modo corretto al quesito clinico, anche in base alle indicazioni derivate dal SSN o da organi da esso riconosciuti (vedi AIFA etc.)

33 Problemi organizzativisoluzioni Fra le soluzioni proposte: Raccomandazioni SIAPEC-IAP novembre Qualora la struttura che ha eseguito l esame cito-istologico di AP e che riceve la richiesta di ulteriori indagini non sia in grado di eseguire i test aggiuntivi necessari, sarà cura del direttore della U.O. stessa di individuare una struttura esterna di Anatomia Patologica, in grado di eseguire tali approfondimenti. In questo caso si consiglia di: a) prendere contatto con la U.O. esterna di A.P. che eseguirà il test concordando il materiale da inviare e tempi e modi di invio del materiale. b) definire i rapporti amministrativi c) inviare il materiale tramite corriere o autista/fattorino, evitando le poste con l eccezione della raccomandata AR per la difficile rintracciabilità del plico.

34 Problemi organizzativisoluzioni Fra le soluzioni proposte: Raccomandazioni SIAPEC-IAP novembre 2010 d) definire i tempi di consegna del referto. Poiché la titolarità dell esame cito- istologico nella sua completezza ivi compresi i test aggiuntivi è di competenza della U.O. che ha eseguito per prima l esame morfologico diagnostico, il referto degli eventuali test aggiuntivi deve essere riconsegnato alla stessa U.O. che si preoccuperà di recapitarlo al/ai richiedente/i. Copia del referto dei test aggiuntivi sarà quindi allegata al referto originale e conservato in archivio. e) definire i tempi e i modi di restituzione del materiale tissutale/cellulare residuato alle indagini. Infatti, i tessuti necessari all esecuzione dell esame cito-istologico - intendendo le inclusioni in paraffina ed i relativi vetrini allestiti - pur essendo di proprietà del paziente sono custoditi a norma di legge dalla U.O. di Anatomia Patologica che ha eseguito la valutazione istologica.

35 Per concludere Lo sviluppo della cosiddetta target therapy ha significato un notevole passo in avanti per la cura delle neoplasie. Ha reso sempre più centrale il ruolo del Patologo che sulla base della morfologia e delle risultanze degli esami aggiuntivi indirizza l oncologo verso la terapia più idonea per la patologia di cui il paziente è affetto

36 Per concludere Lo sviluppo esplosivo che l utilizzo di test con tecnologie di biologia molecolare ad alta specializzazione in funzione della scelta terapeutica stiamo vivendo, obbliga a considerazioni di tipo organizzativo che permettano di garantire a tutti i pazienti l accesso a tests molecolari validati mantenendo tuttavia la coerenza del percorso diagnostico terapeutico evitando frammentazioni che portino alla perdita di informazioni fondamentali.

37 Per concludere L alta tecnologia necessaria per la corretta esecuzione dei tests molecolari consiglia, al momento, la ricerca di centri di riferimento e programmi di validazione che garantiscano la loro corretta esecuzione Lo sforzo congiunto che hanno fatto e stanno facendo Società Scientifiche come Aiom e SIAPECIAP è la migliore garanzia del fatto che ciò avvenga, soprattutto nel prossimo futuro quando i tests validati saranno sicuramente molti di più degli attuali.

38 Grazie per la vostra attenzione Gly12Val (GGT>GTT)

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