GESTIONE POLMONITI DI COMUNITA IN PEDIATRIA

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1 GESTIONE POLMONITI DI COMUNITA IN PEDIATRIA 2. OGGETTO E SCOPO 2.1.Oggetto La procedura ha per oggetto la definizione di un percorso gestionale, diagnostico - terapeutico per il paziente pediatrico affetto da polmonite acquisita in ambiente comunitario (CAP- Community Acquired Pneumonia). 2.2.Scopo Definizione di criteri standardizzati e condivisi per l identificazione dei pazienti affetti da polmonite comunitaria; Identificazione dei test di laboratorio da utilizzare all interno del percorso diagnostico; Definizione di strategie terapeutiche condivise. 3. CAMPO DI APPLICAZIONE La Struttura Complessa di Pediatria e Neonatologia. 4. RESPONSABILITA La responsabilità della corretta applicazione della presente Procedura è dei Dirigenti Medici Pediatri coinvolti nel processo di diagnosi e cura. 5. INDICATORI APPLICABILI. INDICATORE FASE SPERIMENTALE (6 MESI) DOPO I PRIMI 6 MESI Identificazione dell agente patogeno PERCENTUALE ATTESA DEL 15% PERCENTUALE ATTESA DEL 30% Uso dell amoxicillina PERCENTUALE ATTESA DEL 50% PERCENTUALE ATTESA DEL 75% 6. DOCUMENT1 DI RIFERIMENTO 1. linee guida per la gestione della polmonite di comunità della Società Americana pediatrica di Malattie infettive 2. linee guida della Società Toracica Britannica, revisione 2011, per la gestione della polmonite di comunità dei bambini

2 7. DEFINIZIONI Polmonite Acquisita in Comunità (CAP-Community Acquired Pneumonia) Infezione acuta delle basse vie respiratorie contratta al di fuori dell'ambiente ospedaliero. Polmonite acquisita in ospedale (HAP- Hospital Acquired Pneumonia): polmonite che si sviluppa non prima di 48 ore dal ricovero, e non è in incubazione al momento dell accesso in ospedale Polmonite associata alle pratiche assistenziali (HCAP- Healt care-associated pneumonia) : polmonite che si sviluppa in Pazienti residenti in case di cura o strutture per lungodegenti Pazienti che abbiano ricevuto terapia antibiotica e.v o chemioterapia nei 30 giorni precedenti Pazienti trattati per piaghe da decubito o ferite chirurgiche nei 30 giorni precedenti Pazienti che afferiscono periodicamente in ospedale per cure o emodialisi Pazienti che sono stati ricoverati in ospedale per almeno 2 giorni nei 90 giorni precedenti Polmonite associata a ventilazione VAP Ventilatory Associated Pneumonia: polmonite che si sviluppa a distanza di almeno 24 ore dalla ventilazione meccanica, non in incubazione al momento dell intubazione. 8. CONTENUTO 8.1 INTRODUZIONE Notevole è l'impatto epidemiologico delle infezioni delle basse vie respiratorie in età pediatrica costituendo il 28.8 % dei ricoveri presso la nostra struttura e le polmoniti acquisite in comunità (56% delle infezioni delle basse vie respiratorie) rappresentano la totalità delle polmoniti da noi trattate. La degenza media è di 5 giorni AGENTI EZIOLOGICI DELLE POLMONTI COMUNITARIE PAZIENTE NON OSPEDALIZZATO: S.pneumoniae, H.influenzae, Mycoplasma, Chlamydia, virus Parainfluenzale, Adenovirus, Rhinovirus, Virus Respiratorio Sinciziale (VRS), Influenzale. PAZIENTE OSPEDALIZZATO, DEGENZA IN REPARTO: S.pneumoniae, H.influenzae, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella,anaerobi (polmonite da aspirazione) 8.3. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO Definizione di gravità del quadro clinico La decisione di dimettere o ricoverare si fonda su un accurata valutazione della gravità della malattia all esordio, sulle condizioni generali del bambino, sul contesto familiare. Riconoscere un paziente come a basso rischio di complicanze o con outcome sicuramente favorevole, e quindi

3 rinviarlo al proprio domicilio, è fondamentale per ridurre il numero di ricoveri inappropriati, le comorbidità ed i costi legati ad essi Criteri per il ricovero Età inferiore a 6 mesi Evidenza di patogeno particolarmente virulento (stafilococco meticillino-resistente) Presenza di dubbi sulla capacità di gestione domestica Distress respiratorio con documentata desaturazione < 90% Frequenza respiratoria > 60 atti fino a sei mesi; > 50 atti fra sei e dodici mesi; > 40 tra uno e cinque anni; > 30 oltre i cinque anni GB neutrofili < 400 mmc3 Temperatura > 38,5 C Esecuzione di test diagnostici La seguente tabella riporta gli esami microbiologici consigliabili nei pazienti ricoverati con diagnosi di CAP Indicazioni Fallimento di terapie antibiotiche domiciliari Emocolture Ag urinari pneumococco X Ag urinari legionella X Altro Infiltrati cavitari X Coltura per miceti o BK Leucopenia X X Asplenia X X Viaggi recenti X X Positività ricerca X Ag pneumococco Versamento pleurico X X X Coltura liquido pleurico L esecuzione di accertamenti microbiologici tradizionali non è raccomandata; tuttavia poiché mediante le nuove metodiche (tecniche PCR) è possibile l identificazione dell agente etiologico nel 65 86% dei casi, è previsto uno studio prospettico epidemiologico (con tecnica PCR su tampone nasofaringeo), della durata di un anno, per l identificazione dell agente patogeno. Studi clinici randomizzati non hanno dimostrato significative differenze nella mortalità tra pazienti con CAP trattati con terapia empirica e con terapia mirata, tuttavia la positività colturale può rivestire indiscutibile valore per la scelta della terapia ragionata in caso di mancata risposta alla terapia empirica entro 48 ore.

4 E indicata e consigliata la ricerca diretta e colturale di BK in quei pazienti ricoverati con diagnosi di CAP che presentano infiltrati cavitari alla radiografia del torace e/o conviventi con soggetti affetti da malattia tubercolare. Esami indispensabili sono l emocromo, gli indici di flogosi, l ossimetria; la radiografia del torace e l ecografia del torace nei casi dubbi; non è necessaria l esecuzione di una radiografia del torace di controllo predimissione Agente etiologico L agente batterico più frequentemente in causa è lo s. pneumoniae sotto i 5 anni di età ed in seconda istanza il mycoplasma pn. (più frequente in età scolare e nell adolescenza); con l estensione della vaccinazione l emofilo B si può ancora trovare in pneumopatie croniche e/o in patologie ostruttive. Gli agenti virali interessano prevalentemente i bambini sotto i due anni di età; molto spesso sono forme miste (inf. virale preliminare con compromissione dell epitelio e superinfezione batterica) e comunque non è disponibile un algoritmo certo per la diagnosi differenziale: esordio brusco, temperatura > 38,5 C, frequenza respiratoria > 50 atti al minuto, PCR > 20 mg/dl, conta leucocitaria > depongono ragionevolmente per una forma batterica; l esame radiologico con reperto di infiltrato interstiziale, mancata opacizzazione depone per forma virale (American Thoracic Society) ma non è rigoroso (71% dei casi). Più rare le forme di coinfezione di due virus (5% circa) Scelta della terapia antibiotica Nel paziente non ospedalizzato per forme batteriche il farmaco di prima scelta è l amoxicillina alla dose di 90 mg/kg/die in tre somministrazioni; un macrolide (azitromicina, claritromicina) in presenza di mycoplasma, eventualmente da associare nelle forme miste. L associazione amoxicillina-clavulanato (eventuale seconda scelta ceftriaxone) andrebbe riservato ai casi di infezione da emofilo lattamasi positivo. In caso di infezione virale sono indicati gli inibitori della neuroaminidasi (Oseltamavir, Zanamivir) solo nei bambini di età superiore a sette anni con diagnosi virologica di influenza. Nel bambino ospedalizzato non è dimostrata la superiorità della terapia parenterale rispetto a quella orale, ma nelle linee guida americane viene raccomandata ampicillina mg/kg/die ogni sei ore; in ogni caso rivalutazione della strategia terapeutica in caso di mancato miglioramento entro 48 ore. Il ceftriaxone (cefotaxime) andrà considerato per pneumococchi resistenti o per bambini non protetti da vaccinazione; la vancomicina andrà associata in caso di sospetto radiologico di infezione stafilococcica. In presenza di mycoplasma prescrivere macrolide. Solo in caso di diagnosi virologica di influenza è giustificato l impiego dell antivirale specifico. Le cefalosporine orali non sono raccomandate. La durata della terapia è in genere di dieci (10) giorni Empiema Qualora l andamento clinico e il reperto obiettivo suggeriscano una complicanza pleurica (su casistica italiana del 1999 meno del 10% presentava versamento) vanno eseguite l ecografia toracica e/o la TAC.

5 Il drenaggio non è indicato in caso di versamento modesto; va eseguito se il liquido è abbondante (empiema). Il fibrinolitico è indicato in presenza di aderenze (considerare sempre l evenienza del trasferimento presso la struttura di pneumologia del Centro di Riferimento di III livello). 9 DIMISSIONE Può essere dimesso il bambino che si alimenta, che ha ripreso l attività, sfebbrato stabilmente da 24 ore, con saturimetria > 90% costante in aria ambiente. BIBLIOGRAFIA 1) Bradley JS, Byintgton CL, Shah SS et al. The management of community acquired pneumonia in infants and children older than three months of age; clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, Clin Infect Dis 2011; 53: e ) Harris M, Clark J, Coote N et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011, Thorax 2011; 66 (suppl. 2):ii 1-23 LISTA DI DIFFUSIONE DEL DOCUMENTO IN OGGETTO DATA DI APPLICAZIONE