Report. STUDIO DI PREVALENZA SULLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA E SULL USO DI ANTIBIOTICI Regione Lazio

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1 STUDIO DI PREVALENZA SULLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA E SULL USO DI ANTIBIOTICI Regione Lazio Progetto AIFA. Valutazione epidemiologica dell impatto delle Linee Guida per l antibioticoprofilassi perioperatoria nell adulto per interventi chirurgici selezionati. Report - -

2 Documento a Cura del Centro di Coordinamento dello Studio UOC Infezioni Emergenti e Centro di Riferimento AIDS Istituto Nazionale per le Malattie Infettive L. Spallanzani Federica Ferraro Pierluca Piselli Silvia Pittalis Claudia Cimaglia Alessandro Agresta - 2 -

3 Introduzione In ambito ospedaliero, le Infezioni Correlate all Assistenza (ICA) e lo sviluppo di resistenza agli antibiotici rappresentano un problema importante per la sicurezza dei pazienti che richiede, a più livelli, interventi specifici al fine di quantificare, controllare e prevenire il fenomeno in ciascuna struttura sanitaria. Gli studi di prevalenza puntuale sono stati pensati come modo relativamente semplice ed economico per dare una stima la più vicina possibile della prevalenza delle ICA, del tipo di ICA e del consumo di antibiotici nella pratica clinica, risultando un utile strumento nell ambito di programmi di miglioramento degli standard di qualità delle istituzioni sanitarie. Il presente studio di prevalenza si inserisce nel Progetto dell Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) 20 Valutazione epidemiologica dell impatto delle Linee Guida per l antibioticoprofilassi perioperatoria nell adulto (Sistema Nazionale Linee Guida 2008) per interventi chirurgici selezionati nella Regione Lazio, nato dall esigenza di valutare nella Regione Lazio le attuali pratiche in materia di antibioticoprofilassi perioperatoria per definire un percorso formativo mirato al miglioramento dell aderenza alle raccomandazioni basate sull evidenza: le Linee Guida per l antibioticoprofilassi perioperatoria nell adulto (Sistema Nazionale Linee Guida 2008) recepite dalle Linee di indirizzo della Regione Lazio sul consumo dei farmaci (2009). Il protocollo e gli strumenti di raccolta dati si basano sulla traduzione italiana, curata dall'area Infettiva dell'agenzia Sanitaria e Sociale Regionale della Regione Emilia Romagna, del protocollo dello Studio Europeo di Prevalenza Puntuale dell'ecdc (Luglio 20. Versione 4.2). Sono utilizzate, ove esistenti, le definizioni europee di caso (HELICS/IPSE), integrate con quelle dei Centres for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, come utilizzate dal CDC s National Healthcare Safety Network (NHSN)

4 Obiettivi Gli obiettivi del presente studio di Prevalenza Regionale delle ICA e dell uso di Antibiotici negli ospedali per acuti (PRICA) erano:. stimare la prevalenza delle ICA associate ad un ricovero ordinario in un ospedale per acuti e dell uso di antibiotici nelle chirurgie di ospedali del Lazio; 2. descrivere pazienti, procedure invasive, infezioni (siti, microrganismi coinvolti, fenotipo di resistenza antibiotica) e antibiotici prescritti (composti, indicazioni d uso) per tipo di pazienti e reparto; 3. diffondere i risultati* al fine di: aumentare l attenzione al problema; formare e rinforzare infrastrutture e competenze per attuare la sorveglianza; 4. fornire ai reparti partecipanti e ai decisori uno strumento standardizzato per individuare obiettivi di miglioramento della qualità. * I risultati andranno interpretati, tenendo conto degli intervalli di confidenza che sono influenzati dalle dimensioni della struttura (numero di pazienti) e dalla frequenza degli eventi (intervalli relativamente ampi per eventi rari). Anche se tutti i pazienti di ciascun reparto sono inclusi nello studio, bisogna tenere presente che il giorno della rilevazione è solo un campione di tutti i possibili giorni di un dato periodo. La valutazione degli effetti di interventi attuati tra due studi ripetuti darà risultati più significativi per cambiamenti importanti (ad esempio introduzione di provvedimenti che limitano il ricorso ad antibiotici con interventi di sospensione automatica del trattamento - stop order -, controllo di epidemie di una specifica infezione). Quando gli studi di prevalenza saranno ripetuti per molti anni, sara possibile valutare anche trend minori

5 Metodi È stato adottato un protocollo condiviso, basato sulla traduzione italiana del protocollo dello Studio Europeo di Prevalenza Puntuale dell'ecdc (Luglio 20. Versione 4.2). Campione Sono stati inclusi nello Studio i reparti di chirurgia specificati dalla Lista codici specialità reparto del Codebook, degli ospedali della Regione Lazio che hanno volontariamente aderito al Progetto. Nei reparti partecipanti dovevano essere inclusi tutti i pazienti 8 anni presenti nel sistema amministrativo del reparto alle ore 8.00 del mattino e non dimessi al momento della rilevazione, compresi quelli temporaneamente fuori per indagini diagnostiche, procedure, o a casa per alcune ore; dovevano altresì, essere inclusi anche pazienti in appoggio in altri reparti presenti nel sistema amministrativo del reparto in oggetto. Dovevano essere esclusi dalla rilevazione i pazienti <8 anni, i pazienti in appoggio da altri reparti (non facenti parte del sistema amministrativo del reparto in oggetto), i pazienti trasferiti (sia in entrata che in uscita) da o verso un altro reparto dopo le ore 8 del mattino e prima dell indagine, i pazienti in day-hospital, in day-surgery e quanti visitati in regime ambulatoriale (outpatient). Periodo di studio 204. Lo studio è stato condotto nella finestra temporale compresa tra i mesi di gennaio-marzo Rilevazione dei dati Quando? La raccolta dati in un singolo reparto doveva essere conclusa nello stesso giorno. Il tempo totale per completare la rilevazione in tutti i reparti di un singolo ospedale non doveva superare le tre settimane. Poiché in alcuni reparti i pazienti da sottoporre ad interventi elettivi vengono ricoverati il Lunedì, il protocollo raccomandava di effettuare la rilevazione dei dati in questi reparti dal Martedì al Venerdì. Chi ha raccolto i dati? Il protocollo raccomandava di istituire un team di rilevatori composto da personale della struttura partecipante, possibilmente non interno al reparto interessato, con il coinvolgimento del - 5 -

6 personale medico e infermieristico del reparto stesso. Per i rilevatori sono state condotte specifiche giornate di formazione dal personale del Dipartimento di Epidemiologia dell INMI. Quali dati sono stati rilevati? Sono state rilevate variabili relative: all ospedale e ai reparti (Tipologia e dimensioni, indicatori di struttura, reparto e indicatori di processo); al singolo paziente (dati utili a costruire i denominatori e a identificare la presenza di ICA e relativi all uso di antibiotici sistemici il giorno dello studio). Per la definizione di caso sono state utilizzate le definizioni europee di caso (HELICS/IPSE), integrate con quelle dei Centres for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, come utilizzate dal CDC s National Healthcare Safety Network (NHSN); per le definizioni di antibiotico, è stato utilizzato il sistema di classificazione Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) del World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics così come riportato nella traduzione italiana del protocollo dello Studio Europeo di Prevalenza Puntuale dell'ecdc (Luglio 20. Versione 4.2). Inserimento e restituzione dei dati I dati dei singoli ospedali sono stati raccolti in un DB creato ad hoc, il centro di coordinamento dello studio ha provveduto alle fasi successive di controllo di qualità, validazione e analisi dei dati condotta utilizzando il software statistico IBM SPSS versione

7 RISULTATI Partecipazione allo studio Hanno partecipato allo studio 29 Strutture Ospedaliere della Regione Lazio, per un totale di 8 pazienti sorvegliati. Suddividendo le Strutture per Tipologia di Ospedale, 5 di queste erano di livello (642 pazienti sorvegliati, 35,5% del totale), 7 di 2 livello (436 pazienti sorvegliati, 24,%), 5 di 3 livello (685, 37,8%) e 2 erano specialistiche (48, 2,7%) (Tabella ). Tabella - Elenco delle Strutture coinvolte nello studio per Tipologia di Ospedale Primo Livello (n=642) Aurelia Hospital Ospedale Padre Pio - Bracciano Ospedale Anzio-Nettuno Ospedale Civile Coniugi Bernardini-Palestrina Ospedale Di Tarquinia Ospedale Umberto I - Frosinone Ospedale Fatebenefratelli Ospedale Paolo Colombo - Velletri Ospedale S. Eugenio Ospedale S. Carlo di Nancy Ospedale S. Paolo - Civitavecchia P.O. Unico S. Camillo - Rieti P.O. Centro, Latina (A. Fiorini, Terracina) P.O. Centro, Latina (S. Giovanni Di Dio, Fondi) P.O. Nord, Latina (S. Maria Goretti, Latina) Secondo Livello (n=436) Az. Osp. S.Giovanni/Addolorata Ospedale S. Sebastiano - Frascati Ospedale G. B. Grassi Ospedale L. Parodi Delfino - Colleferro Ospedale S. Pietro Fatebenefratelli Ospedali Riuniti Albano-Genzano P.O. Sud, Latina (Dono Svizzero, Formia) Terzo Livello (N=685) Az. Osp. Sant'Andrea Ospedale di Belcolle - Viterbo Ospedale Sandro Pertini Policlinico A. Gemelli Policlinico Umberto I Specialistico (N=48) Ospedale C.T.O. Andrea Alesini S. Camillo - INMI (POIT) - 7 -

8 Indicatori di struttura Le tabelle successive mostrano alcune caratteristiche principali delle 29 strutture che hanno partecipato alla Sorveglianza. Nella tabella 2 sono riportate alcune misure di dimensione delle Strutture partecipanti, espresse come numero posti letto e loro distribuzione: circa la metà degli Ospedali partecipanti risultavano essere di piccola dimensione ( 200 posti letto); in tabella 3 sono mostrate alcune misure di allocazione dei letti negli ospedali inclusi nello studio. Tabella 2. Dimensione delle Strutture partecipanti Dimensione dell Ospedale N. % Numero posti letto - Mediana (IQR) Ter. intensiva Chirurgia Per Acuti Piccolo ( 200 posti letto) 4 48,3 3 (0-6) 48 (40-5) 95 (79-23) Medio ( posti letto) 37,9 2 (8-9) 3 (86-48) 298 ( ) Grande (>500 posti letto) 4 3,8 43 (35-65) 35 (22-552) 887 ( ) Totale 29 00,0 9 (2-9) 72 (49-26) 79 (94-326) Tabella 3. Distribuzione dei letti per dimensione delle Strutture partecipanti Piccolo (N=4) Medio (N=) Grande (N=4) N. stanze singole per stanza di degenza Mediana (IQR) 9,9% (4,7-5,4%) 6,0% (,4-,9%) 9,6% (7,6-2,6%) Posti letto nelle stanze non singole Mediana (IQR) 3,3 (2,6-4,) 3, (2,4-3,3) 3,4 (,6-5,2) La tabella 4 mostra l attività complessiva espressa in numero di dimissioni e interventi chirurgici per anno, stratificando le strutture per dimensioni. Viene riportato anche il tasso di utilizzo, espresso come numero di dimissioni/anno per numero di posti letto, che complessivamente è risultato di 45,7 pazienti/letto (IQR: 37,9-52,5). Tabella 4. Misure di attività delle Strutture partecipanti Piccolo (N=4) Medio (N=) Grande (N=4) N. di dimissioni/anno Mediana (IQR) 550 ( ) 367 ( ) ( ) N. di interventi chirurgici/anno Mediana (IQR) 95 ( ) 5363 ( ) 579 ( ) Tasso di utilizzo* Mediana (IQR) 47,2 (44,8-53,6) 38, (35,9-50,3) 44,2 (36,5-56,6) * Espresso dividendo il numero di dimissioni/anno per il numero di posti letto La tabella 5 mostra il consumo di soluzione alcoolica per l igiene delle mani per dimensione delle Strutture. Tabella 5. Consumo di litri/anno di soluzione alcolica per l igiene delle mani Piccolo (N=4) Medio (N=) Grande (N=4) Mediana (IQR) 250 (65-484) 333 (20-9) 388 ( ) - 8 -

9 Indicatori di reparto La tabella 6 mostra le caratteristiche principali dei Reparti partecipanti alla Sorveglianza. Tabella 6. Misure di attività dei Reparti partecipanti Area chirurgica N. N. posti letto Posti letto nelle stanze non singole Mediana (IQR) Consumo in lt/anno soluzione alcolica Chirurgia generale (SGEN) 36 8 (4-25) 2,9 (2,0-3,5) 28 (7-67) Ortopedia/Traumatologia (SORT) (6-20) 2,8 (2,0-3,3) 20 (3-45) Ginecologia/Ostetricia (SGIN) 2 22 (4-28) 3,2 (2,2-3,9) 7 (4-54) Chirurgia vascolare/cardiochirurgia (SCAV) 9 2 (0-4) 2,0 (2,0-2,8) 38 (3-67) Urologia (SURO) 2 4 (0-6) 2,3 (2,0-3,0) 0 (0-34) Neurochirurgia (SNEU) 7 4 (0-5) 2,7 (2,0-3,8) 66 (-70) Chirurgia otorinolaringoiatrica (SOTO) 8 5 (8-24) 4,4 (2,3-5,2) 27 (8-52) Altre Chirurgie (SOTH) 9 4 (8-25) 2,0 (2,0-3,8) 5 (3-78) - 9 -

10 I pazienti Sul totale dei 8 pazienti sorvegliati, con un età mediana di 65 (Range Interquartile, IQR: 45-76), 978 (54,0%) erano di sesso femminile, Riguardo all area di degenza il 32,% dei pazienti era ricoverato in chirurgica generale; la tabella seguente (Tabella 7) riporta la distribuzione dei pazienti per Area chirurgica. Tabella 7. Distribuzione pazienti per Area chirurgica Tipologia Reparto N. % Chirurgia generale (SGEN) 58 32, Ortopedia/Traumatologia (SORT) 35 9,4 Ortopedia 22 2,2 Ortopedia e chirurgia traumatologica 9 6,6 Traumatologia 0,6 Ginecologia/Ostetricia (SGIN) 290 6,0 Ostetricia/maternità 24 6,8 Ginecologia 6 6,4 Ostetricia/maternità e Ginecologia 50 2,8 Chirurgia vascolare/cardiochirurgia (SCAV) 99 5,5 Cardiochirurgia 22,2 Chirurgia vascolare 73 4,0 Cardiochirurgia e chirurgia vascolare 4 0,2 Urologia (SURO) 23 6,8 Neurochirurgia (SNEU) 89 4,9 Chirurgia otorinolaringoiatrica (SOTO) 65 3,6 Altre chirurgie (SOTH) 23,8 Chirurgia dei trapianti 40 2,2 Chirurgia del tratto digestivo 2,2 Chirurgia toracica 6 0,9 Oculistica 7 0,4 Centro ustionati 6 0,3 Chirurgia maxillo - facciale 5 0,3 Chirurgia oncologica 5 0,3 Chirurgia plastica e ricostruttiva 7 0,4 Combinazioni di specialità 63 3,5 Altro 43 2,4 Totale 8 00,0-0 -

11 Età Distribuzione per età La figura mostra la distribuzione per classi di età dei 8 pazienti sorvegliati: poco meno della metà (49,3%) dei pazienti apparteneva alla fascia di età anziana (> 65 anni). Figura. Distribuzione dei pazienti per età 600 Anziani 893 (49,3) Giovani/Adulti 456 (25,2) Adulti 462 (25,5) >75 Considerando le diverse aree chirurgiche, l età mediana è sempre superiore ai 60 anni di età tranne che per i reparti di Ginecologia/Ostetricia (età mediana pari a 36 anni) (Figura 2 e Tab 8). Figura 2. Distribuzione dell età dei pazienti per area chirurgica SGEN SORT SGIN SCAV SURO SNEU SOTO SOTH Totale Reparti - -

12 Degenza Durata di degenza La durata mediana di degenza al momento della rilevazione è risultata pari a 5,5 giorni (IQR 2,5-0,5) con variazioni da 2,5 giorni (IQR:,5-4,5) in Ginecologia/Ostetricia a 7,5 giorni in Chirurgia Vascolare/Cardiochirurgia e Neurochirurgia (IQR rispettivamente di 4,5-3,5 e 5,5-3,5 giorni) (Tabella 8 e Figura 3). Tabella 8. Distribuzione dell età e della degenza per area chirurgica Area chirurgica N (%) Età (anni) Degenza (gg) Mediana (IQR) Mediana (IQR) Chirurgia generale (SGEN) 58 (32,) 69 (55-78) 6,5 (2,5-3,5) Ortopedia/Traumatologia (SORT) 35 (9,4) 74 (56-84) 6,5 (3,5-,5) Ginecologia/Ostetricia (SGIN) 290 (6,0) 36 (30-44) 2,5 (,5-4,5) Chirurgia vascolare/cardiochirurgia (SCAV) 99 (5,5) 7 (66-78) 7,5 (4,5-3,5) Urologia (SURO) 23 (6,8) 69 (60-75) 3,5 (2,5-7,5) Neurochirurgia (SNEU) 89 (4,9) 62 (47-74) 7,5 (5,5-3,5) Chirurgia otorinolaringoiatrica (SOTO) 65 (3,6) 62 (49-69) 4,5 (,5-7,5) Altre Chirurgie (SOTH) 23 (,8) 62 (49-69) 5,5 (2,5-0,5) Totale 8 (00,0) 65 (45-76) 5,5 (2,5-0,5) Figura 3. Distribuzione dei giorni di degenza dei pazienti per area chirurgica 30,0 25,0 20,0 5,0 0,0 5,0 0 SGEN SORT SGIN SCAV SURO SNEU SOTO SOTH Totale Reparti - 2 -

13 Gravità clinica Come da protocollo, è stato utilizzato, quale indice di gravità clinica, lo score di McCabe: la maggior parte dei pazienti osservati (59, 83,9%) presentava una malattia di base non fatale; il 0,4% una patologia fatale e il 2,5% una malattia rapidamente fatale; per 57 pazienti (3,%) l informazione era mancante (Figura 4). Nella Tabella 9 lo stesso dato è stato riportato suddividendo per le aree di ricovero. Figura 4. Distribuzione del McCabe Score 89; 0.4% 46; 2.5% 57; 3.% 59; 83.9% Non fatale Fatale Rapidamente fatale ND Tabella 9. Distribuzione del McCabe score per Area chirurgica Score di McCabe Area chirurgica N. Non fatale Fatale Rapid. fatale ND N. % N. % N. % N. % Chirurgia generale (SGEN) ,7 92 5,8 24 4, 25 4,3 Ortopedia/Traumatologia (SORT) ,3 2 3,4 0-0,3 Ginecologia/Ostetricia (SGIN) ,5 8 2,8 0-5,7 Chirurgia vascolare/cardiochirurgia (SCAV) ,9 2 2,,0,0 Urologia (SURO) ,2 20 6,3 3 2,4 0 8, Neurochirurgia (SNEU) ,0 2 3,5 0,2 0,2 Chirurgia otorinolaringoiatrica (SOTO) ,5 6, ,6 Altre Chirurgie (SOTH) ,0 22 0,3 8 3,8 2 0,9 Totale ,9 89 0,4 46 2,5 57 3, - 3 -

14 Procedure e dispositivi invasivi Considerando i dispositivi o le procedure invasive alle quali i pazienti al momento dell indagine erano sottoposti, il dispositivo più utilizzato era il catetere vascolare periferico (PVC, 63,7%) anche quando considerato rispetto alle diverse aree chirurgiche, con l eccezione dei reparti di Ginecologia/Ostetricia che mostravano una proporzione di esposti inferiore al 50%. Il catetere vescicale (CV) era presente nel 30,3% dei pazienti con proporzioni maggiori in Urologia, Ortopedia/Traumatologia e Neurochirurgia. Il catetere venoso centrale (CVC) era presente nel 7,8% dei pazienti mentre solo 4 pazienti (0,8%) era intubato il giorno dello studio (Tabella 0). Al momento dell indagine 37 (72,7%) pazienti erano esposti ad almeno una procedura/dispositivo invasivi (catetere venoso periferico - PVC, catetere venoso centrale CVC, catetere urinario o intubazione). La proporzione di pazienti che presentavano almeno una procedura/dispositivo invasivi era più elevata nei reparti di Chirurgia otorinoloaringoiatrica (84,6%) e Urologia (80,5%), mentre era minore nei reparti di Ginecologia/Ostetricia con il 45,2% delle pazienti. Tabella 0. Pazienti con dispositivo invasivo per area chirurgica di ricovero Area chirurgica N. Almeno un PVC CV CVC* INT device N. % N. % N. % N. % N. % Chirurgia generale (SGEN) , ,7 74 2,7 8, ,7 Ortopedia/Traumatologia (SORT) , ,7 0 2,8 0, ,4 Ginecologia/Ostetricia (SGIN) ,4 44 5,2 3, ,2 Chirurgia vascolare/cardiochirurgia (SCAV) , ,2 7 7, ,8 Urologia (SURO) ,6 7 57,7 0,8 2, ,5 Neurochirurgia (SNEU) ,2 37 4,6 0,2, 69 77,5 Chirurgia otorinolaringoiatrica (SOTO) ,5 5 7,7 2 3, ,6 Altre Chirurgie (SOTH) ,4 38 7,8 35 6,4 2 0, ,6 Totale , ,3 42 7,8 4 0, ,7 PVC: Catetere Vascolare Periferico; CV: Catetere Vescicale; CVC: Catetere Venoso Centrale; INT: Intubazione * I dati riferiti al Catetere Venoso Centrale (CVC) comprendono anche quelli del Catetere Venoso Centrale a inserzione Periferica (PICC); dei 42 portatori di CVC, 63 (44,4%) presentavano un PICC e 79 (55,6%) un CVC non Periferico - 4 -

15 Riguardo al numero di procedure/dispositivi invasivi per paziente, al momento della rilevazione tra i 37 pazienti esposti a procedure/dispositivi invasivi, 89 (62,2%) erano esposti a un unico dispositivo/procedura, 458 (34,8%) a due dispositivi/procedure, 38 (2,9%) a tre e 2 (0,2%) a quattro. Tra i pazienti con almeno un device/procedura invasivi, la più elevata proporzione di pazienti esposti a 2 o più dispositivi/procedure è stata osservata in Urologia (66,7%) seguita dalla Ortopedia/Traumatologia (52,2%) e dalla Neurochirurgia (50,7%) (Figura 5 e Tabella ). Figura 5. Distribuzione del numero di device/procedure invasive alle quali erano sottoposti 37 pazienti con almeno un device/procedura 40; 3% 458; 35% 89; 62% device 2 device 3 device Tabella. Numero di dispositivi invasivi per paziente e per area di ricovero sul totale dei 37 pazienti esposti a procedure/device Area chirurgica N. > N. % N. % N. % N. % N. % Chirurgia generale (SGEN) , , ,6 25 5,5 0,2 Ortopedia/Traumatologia (SORT) , ,2 39 5,9 0,4 0 - Ginecologia/Ostetricia (SGIN) ,7 4 3, ,5 0,8 0 - Chirurgia vascolare/cardiochirurgia (SCAV) ,9 9 24, 9 24, Urologia (SURO) , , ,6 2 2,0 0 - Neurochirurgia (SNEU) , , ,8 2 2,9 0 - Chirurgia otorinolaringoiatrica (SOTO) ,9 5 9, 5 9, Altre Chirurgie (SOTH) , , , 7 4,4 0,6 Totale , , ,8 38 2,9 2 0,2-5 -

16 Intervento chirurgico Il 56,5% dei pazienti (n=023) era stato sottoposto a un intervento chirurgico durante il ricovero. Di questi 720 (70,4%) erano stati sottoposti a intervento chirurgico tra quelli maggiori sorvegliati dal sistema NHSN, 300 (29,3%) a interventi non definiti in questa categoria; per 3 pazienti il dato non era disponibile; la distribuzione per Area chirurgica è mostrata in Tabella 2. Tabella 2. Distribuzione del numero di pazienti con intervento chirurgico e tipo (secondo la classificazione NHSN) in base all area chirurgica Area chirurgica N. Nessun Intervento Intervento NHSN Intervento non NHSN Intervento non specificato N. % N. % N. % N. % Chirurgia generale (SGEN) , ,4 65,2 0,2 Ortopedia/Traumatologia (SORT) , ,7 54 5,4 0 - Ginecologia/Ostetricia (SGIN) , ,3 49 6,9 0 - Chirurgia vascolare/cardiochirurgia (SCAV) , ,3 2 2,2 0 - Urologia (SURO) , , , 0 - Neurochirurgia (SNEU) , , 20 22,5 0 - Chirurgia otorinolaringoiatrica (SOTO) ,9 6 24, ,4 2 3, Altre Chirurgie (SOTH) ,8 0 47,4 3 4,6 0 - Totale , , ,6 3 0,2 Isolamento Il giorno dello studio 24 (,3%) pazienti erano stati posti in isolamento: 2 (87,5%) in isolamento da contatto, 2 (8,3%) in isolamento da droplet e (4,2%) in isolamento respiratorio. Nella Tabella 3 sono mostrati i dati distribuiti per area chirurgica. Tabella 3. Distribuzione del numero di pazienti in isolamento (e tipo di isolamento) in base all area chirurgica Area chirurgica N. No Si N. % N. % Contatto/Droplet/Respiratorio Chirurgia generale (SGEN) ,5 3 0,5 3/-/- Ortopedia/Traumatologia (SORT) , Ginecologia/Ostetricia (SGIN) ,0 3,0 2/-/ Chirurgia vascolare/cardiochirurgia (SCAV) ,0,0 /-/- Urologia (SURO) ,2 0,8 /-/- Neurochirurgia (SNEU) ,8 2 2,2 2/-/- Chirurgia otorinolaringoiatrica (SOTO) , Altre Chirurgie (SOTH) ,4 4 6,6 2/2/- Totale ,7 24,3 2/2/ - 6 -

17 Uso di antibiotici Il giorno dello studio 800 pazienti (44,2%) erano sottoposti a trattamento antibiotico, per un totale di 999 prescrizioni. La prevalenza di pazienti in trattamento per area chirurgica, variava dal 26,2% in Ginecologia/Ostetricia al 69,2% della Chirurgia Otorinolaringoiatrica (Tabella 4). Per 794 pazienti (79,5%) l indicazione al trattamento era una profilassi, per 75 (7,5%) era la terapia; la profilassi era l indicazione principale (>70%) in tutte le aree chirurgiche, tranne che per la Neurochirurgia (47,5%) (Tabella4 e Figura 6). Tabella 4. Uso di antimicrobici e modalità di impiego per area chirurgica Area chirurgica N. Si N. Profilassi Terapia Altro/nd Antimicr. N. % Prescr. N. (%) N. (%) N. (%) per paz. Chirurgia generale (SGEN) , (82,0) 60 (4,8) 3 (3,2),3 Ortopedia/Traumatologia (SORT) , (83,2) 6 (0,3) 0 (6,5),2 Ginecologia/Ostetricia (SGIN) , (85,6) 8 (8,9) 5 (5,6),2 Chirurgia vascolare/cardiochirurgia (SCAV) , (7,4) 4 (28,6) 0 (-),4 Urologia (SURO) , (86,7) 0 (2,0) (,2), Neurochirurgia (SNEU) , (47,5) 2 (52,5) 0 (-),3 Chirurgia otorinolaringoiatrica (SOTO) , (87,8) 5 (0,2) (2,0), Altre Chirurgie (SOTH) , (68,0) 4 (32,0) 0 (-),3 Totale , (79,5) 75 (7,5) 30 (3,0),2 Figura 6. Modalità di impiego di antimicrobici per area chirurgica 00% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Altro/nd Terapia Profilassi 0% 0% - 7 -

18 L indicazione all utilizzo dei 999 antimicrobici, è riportata nella Tabella 5 nella quale sono mostrati anche il tipo di profilassi (medica 33,2% vs. chirurgica 66,8%) e l indicazione terapeutica. Gli stessi dati per area chirurgica sono riportati nelle Tabelle 6 e 7. Tabella 5. Indicazione all uso di antimicrobici N. antimicrobici % indicazioni al trattamento % sul totale antimicrobici Totale ,0 Profilassi ,0 79,5 Profilassi Medica (MP) ,2 26,4 Profilassi Chirurgica (SP) ,8 53, Terapia 75 00,0 7,5 Ter. Infezione comunitaria (CI) 6 34,9 6, ICA Ospedaliera (HI) 02 58,3 0,2 ICA struttura residenziale (LI) 2 6,9,2 Altro/ND 30 00,0 3,0 Tabella 6. Indicazione all uso di antimicrobici in profilassi Area chirurgica Profilassi MP SP N. (%) N. (%) N. (%) Chirurgia generale (SGEN) 332 (33,4) 22 (66,6) Ortopedia/Traumatologia (SORT) (2,7) 0 (78,3) Ginecologia/Ostetricia (SGIN) (39,0) 47 (6,0) Chirurgia vascolare/cardiochirurgia (SCAV) 35 9 (54,3) 6 (45,7) Urologia (SURO) (38,9) 44 (6,) Neurochirurgia (SNEU) 9 9 (47,4) 0 (52,6) Chirurgia otorinolaringoiatrica (SOTO) 43 5 (34,9) 28 (65,) Altre Chirurgie (SOTH) (27,6) 63 (72,4) Totale (33,2) 530 (66,8) MP: Profilassi Medica; SP: Profilassi Chirurgica Tabella 7. Indicazione all uso di antimicrobici in terapia Area chirurgica Terapia CI HI LI N. (%) N. (%) N. (%) N. (%) Chirurgia generale (SGEN) (40,0) 32 (53,3) 4 (6,7) Ortopedia/Traumatologia (SORT) 6 8 (50,0) 8 (50,0) 0 (-) Ginecologia/Ostetricia (SGIN) 8 3 (37,5) 3 (37,5) 2 (25,0) Chirurgia vascolare/cardiochirurgia (SCAV) 4 7 (50,0) 5 (35,7) 2 (4,3) Urologia (SURO) 0 3 (30,0) 6 (60,0) (0,0) Neurochirurgia (SNEU) 2 4 (9,0) 6 (76,2) (4,8) Chirurgia otorinolaringoiatrica (SOTO) 5 (20,0) 4 (80,0) 0 (-) Altre Chirurgie (SOTH) 4 (26,8) 28 (68,3) 2 (4,9) Totale 75 6 (34,9) 02 (58,3) 2 (6,9) Terapia CI: Ter. Infezione comunitaria; HI: ICA Ospedaliera; LI: ICA struttura residenziale - 8 -

19 Riguardo alle classi di antibiotici, le più utilizzate erano le cefalosporine di prima (7,7%) e di terza generazione (6,9%) seguite da Penicilline in associazione con Inibitori delle Betalattamasi (3,4%), Chinoloni (2,2%) e Penicilline ad ampio spettro (,3%) (Tabella 8). Tabella 8. Modalità d uso degli antimicrobici per classi e per principio attivo Classi di antimicrobici N. (%) PRO. (%) TER. (%) OTH. (%) Aminoglicosidi 22 (2,2) 5 (68,2) 7 (3,8) - Gentamicina 20 3 (65,0) 7 (35,0) - Tobramicina 2 2 (00) - - Penicilline ad ampio spettro 3 (,3) 03 (9,2) 7 (6,2) 3 (2,7) Amoxicillina (93,0) 4 (7,0) - Ampicillina (96,2) - (3,8) Bacampicillina - (00) - Piperacillina (86,2) 2 (6,9) 2 (6,9) Penicilline+Inibitori enzimatici 34 (3,4) 08 (80,6) 7 (2,7) 9 (6,7) Amoxicillina ed inibitori enzimatici 22 9 (86,4) (4,5) 2 (9,) Ampicillina ed inibitori enzimatici (86,3) 5 (6,8) 5 (6,8) Piperacillina ed inibitori enzimatici 30 7 (56,7) (36,7) 2 (6,7) Sultamicillina 9 9 (00) - - Cefalosporine di I generazione 77 (7,7) 72 (97,2) 4 (2,3) (0,6) Cefalexina 3 3 (00) - - Cefazolina (97,) 4 (2,3) (0,6) Cefalosporine di II generazione 2 (,2) 2 (00) - - Cefuroxima 2 2 (00) - - Cefalosporine di III generazione 69 (6,9) 39 (82,2) 25 (4,8) 5 (3,0) Cefodizima 2 (50,0) (50,0) - Cefotaxima (86,2) 4 (3,8) - Ceftazidima (76,5) 7 (20,6) (2,9) Ceftriaxone (83,7) 3 (2,5) 4 (3,8) Chinolonici 22 (2,2) 98 (80,3) 20 (6,4) 4 (3,3) Cinoxacina (00) - - Ciprofloxacina (83,8) 4 (3,3) 3 (2,9) Levofloxacina 5 8 (53,3) 6 (40,0) (6,7) Moxifloxacina (00) - - Glicopeptidi 50 (5,0) 23 (46,0) 24 (48,0) 3 (6,0) Daptomicina 6 (6,7) 5 (83,3) - Teicoplanina 35 9 (54,3) 4 (40,0) 2 (5,7) Vancomicina 9 3 (33,3) 5 (55,6) (,) Lincosamidi 3 (0,3) 3 (00) - - Clindamicina 3 3 (00) - - Macrolidi 9 (0,9) 7 (77,8) 2 (22,2) - Azitromicina - (00) - Claritromicina 8 7 (87,5) (2,5)

20 Antimicrobici N. (%) PRO. (%) TER. (%) OTH. (%) Monobattami e carbapenemi 50 (5,0) 20 (40,0) 28 (56,0) 2 (4,0) Ertapenem 3 2 (66,7) (33,3) - Imipenem + inib. enzimatici 3 6 (46,2) 7 (53,8) - Meropenem 34 2 (35,3) 20 (58,8) 2 (5,9) Oxazolidinoni 6 (0,6) (6,7) 5 (83,3) - Linezolid 6 (6,7) 5 (83,3) - Polimixine E 5 (0,5) (20,0) 4 (80,0) - Colistina 5 (20,0) 4 (80,0) - Rifamicine 3 (0,3) 2 (66,7) (33,3) - Rifamicina (00) - - Rifampicina 2 (50,0) (50,0) - Tetracicline 5 (,5) 6 (40,0) 9 (60,0) - Doxicillina 2 2 (00) - - Tetraciclina 2 (50,0) (50,0) - Tigeciclina 3 (27,3) 8 (72,7) - Antifungini 2 (,2) 7 (58,3) 5 (4,7) - Caspofungin 2 (50,0) (50,0) - Fluconazolo 6 2 (33,3) 4 (66,7) - Nistatina 4 4 (00) - - Nitroimidazoli 86 (8,6) 67 (77,9) 6 (8,6) 3 (3,5) Metronizadolo (77,9) 6 (8,6) 3 (3,5) Altri antibiotici (,) 0 (90,9) (9,) - Cloramfenicolo 4 4 (00) - - Sulfametoxazolo e Trimetoprim 7 6 (85,7) (4,3) - Totale 999 (00) 794 (79,5) 75 (7,5) 30 (3,0)

21 Le molecole più utilizzate sono state rispettivamente Cefazolina, Ciprofloxacina, Ceftriaxone e Metronidazolo. La figura 7 mostra il numero di prescrizioni e modalità di utilizzo per i singoli principi attivi. Figura 7. Prescrizioni e modalità di utilizzo per principio attivo Cefazolina Ciprofloxacina Ceftriaxone Metronizadolo Ampicillina+Inib.enzimatici Amoxicillina Teicoplanina Ceftazidima Meropenem Piperacillina+Inib.enzimatici Piperacillina Cefotaxima Ampicillina Amoxicillina+Inib.enzimatici Gentamicina Levofloxacina Imipenem+Inib.enzimatici Cefuroxima Tigeciclina Sultamicillina Vancomicina Claritromicina Sulfametoxazolo e Trimetoprim Daptomicina Linezolid Fluconazolo Colistina Nistatina Cloramfenicolo Cefalexina Clindamicina Ertapenem Tobramicina Cefodizima Rifampicina Doxicillina Tetraciclina Caspofungin Bacampicillina Cinoxacina Moxifloxacina Azitromicina Rifamicina Profilassi Terapia Altro - 2 -

22 Uso degli antimicrobici in profilassi Le figure 8 e 9 mostrano le molecole somministrate più frequentemente per profilassi medica (N=264) e chirurgica (N=530). Figura 8. Distribuzione delle molecole antimicrobiche per profilassi medica (N=264) CEFAZOLINA CIPROFLOXACINA CEFTRIAXONE.4 AMPICILLINA ED INIBITORI ENZIMATICI 8.7 METRONIDAZOLO 6. AMOXICILLINA 5.3 PIPERACILLINA CEFTAZIDIMA AMOXICILLINA ED INIBITORI ENZIMATICI PIPERACILLINA ED INIBITORI ENZIMATICI CEFOTAXIMA TEICOPLANINA MEROPENEM LEVOFLOXACINA SULFAMETOXAZOLO E TRIMETOPRIM AMPICILLINA Altro.7 Figura 9. Distribuzione delle molecole antimicrobiche per profilassi chirurgica (N=530) CEFAZOLINA CEFTRIAXONE CIPROFLOXACINA METRONIDAZOLO AMPICILLINA ED INIBITORI ENZIMATICI AMOXICILLINA AMPICILLINA CEFOTAXIMA CEFTAZIDIMA PIPERACILLINA CEFUROXIMA GENTAMICINA TEICOPLANINA AMOXICILLINA ED INIBITORI ENZIMATICI PIPERACILLINA ED INIBITORI ENZIMATICI SULTAMICILLINA MEROPENEM Altro

23 Uso degli antimicrobici in terapia Le Tabelle 9 e 20 mostrano le molecole somministrate più frequentemente a fine terapeutico (N=75). L indicazione al trattamento principale era la cellulite, lesioni da pressione, infezione dei tessuti molli (25,%), la sepsi intraddominale (2,7%), polmonite nel 7,% dei casi, seguita dall infezione delle basse vie urinarie (0,3%). Tabella 9. Distribuzione per tipo di infezione dei trattamenti terapeutici Infezione N. % SST - Cellulite, lesioni da pressione, infezione dei tessuti molli 44 25, IAA - Sepsi di origine intraddominale incluse infezioni epatobiliari 38 2,7 PNE - Polmonite 30 7, CYS - Infezioni delle vie urinarie 8 0,3 BSI - Infezione del sangue, sepsi, con o senza conferma di laboratorio 3 7,4 CVS - Infezione cardiovascolare 9 5, OBG - Infezioni ginecologiche ed ostetriche, malattie trasmesse sessualmente nella donna 6 3,4 BJI - Artrite settica (incluse protesi articolari), osteomielite 4 2,3 GIS - Infezioni gastrointestinali 4 2,3 SIR - Risposta infiammatoria sistemica senza chiara localizzazione anatomica 3,7 EYE - Infezioni dell'occhio 2, BRO - Bronchite acuta o esacerbazione di bronchite cronica 0,6 ENT - Infezione di orecchio, naso, gola, laringe e cavità orale 0,6 UND - Indeterminato, non noto 2, Totale 75 00,0 Prendendo in esame i principali siti di infezione (Tabella 20), le cefalosporine sono gli antibiotici più utilizzati. In tabella sono evidenziate in grigio per ogni tipo di infezione la classe di antimicrobici più utilizzata. Tabella 20. Distribuzione delle classi di antimicrobici utilizzati in terapia per tipo di infezione. Classe antimicrobica BIJ BJI BRO BSI CVS CYS ENT EYE GIS IAA OBG PNE SIR SST UND Tot Cefalosporine Monobattami e carbapenemi Glicopeptidi Chinolonici Penicilline+enzimatici Nitroimidazoli Tetracicline Aminoglicosidi 3 7 Penicilline ad ampio spettro Antifungini 3 5 Oxazolidinoni 3 5 Polimixine E 4 Macrolidi 2 2 Rifamicine Altri antibiotici Importo totale

24 Infezioni correlate all assistenza Al momento della rilevazione 72 (4,0%) pazienti presentavano almeno una infezione correlata all assistenza contratta in un ospedale per acuti: 67 pazienti presentavano un unica infezione, 3 pazienti 2 e 2 pazienti 3, per un totale di 79 infezioni correlate all assistenza. La prevalenza di infezione andava dal 2,4% in Neurochirurgia allo 0,7% in Ginecologia/Ostetricia (Figura 0 e Tabella 2). Figura 0. Numero pazienti con ICA (N=72) in relazione al numero di ICA riportate 4% 3% 93% 2 3 Tabella 2. Distribuzione dei pazienti con ICA per area chirurgica Area chirurgica N. Pazienti % Chirurgia generale (SGEN) 20 3,4 Ortopedia/Traumatologia (SORT) 0 2,8 Ginecologia/Ostetricia (SGIN) 2 0,7 Chirurgia vascolare/cardiochirurgia (SCAV) 5 5, Urologia (SURO) 5 4, Neurochirurgia (SNEU) 2,4 Chirurgia otorinolaringoiatrica (SOTO) 2 3, Altre Chirurgie (SOTH) 7 8,0 Totale 72 4,0-24 -

25 Il 69,6% di tutte le ICA rilevate (55/79 infezioni) era associato al ricovero corrente, mentre il 30,4% (24 infezioni) a un ricovero precedente. Due terzi dei pazienti con ICA ha sviluppato almeno una infezione durante il ricovero attuale. Un singolo paziente che presentava una ICA contratta prima del ricovero ha sviluppato una ulteriore ICA durante il ricovero. Tabella 22. Distribuzione dei pazienti con ICA per area chirurgica ICA N. Pazienti % N. Infezioni % Prima del Ricovero 24 33, ,4 Ricovero corrente 48 66, ,6 Totale 72* 00, ,0 * Per un paziente sono stati riportati due eventi infettivi uno già presente prima del ricovero e un altro sviluppatosi durante la degenza Globalmente, le ICA più frequenti erano le infezioni del sito chirurgico (20,3%), seguite dalle infezioni respiratorie (7,7%), dalle infezioni del sangue (confermate dal laboratorio) (6,5%), dalle infezioni del tratto gastrointestinale (3,9%) e dalle infezioni del tratto urinario (,4%) (Tabella 23 e 24). Tabella 23. Distribuzione delle ICA per sito di infezione Siti di Infezione N. ICA % Infezioni del sito chirurgico (SSI) 6 20,3 Polmoniti (PN) 4 7,7 Infezione del sangue confermata dal laboratorio (BSI) 3 6,5 Infezioni del tratto gastrointestinale (GI) 3,9 Infezioni tratto urinario (UTI) 9,4 Infezioni di cute e tessuti molli (SST) 5 6,3 Infezioni delle ossa e delle articolazioni (BJ) 4 5, Infezioni del sistema cardiovascolare (CVS) 3 3,8 Infezioni del basso tratto respiratorio, esclusa la polmonite (LRI) 2 2,5 Infezioni dell apparato riproduttivo (REPR),3 Infezione sistemica (SYS),3 Totale 79 00,0-25 -

26 Tabella 24. Distribuzione delle ICA per sito di infezione CODICE LEGENDA N. % BSI Infezione del sangue confermata dal laboratorio 3 6,5 BSIC-CVC Catetere vascolare centrale 3 3,8 BSIC-PVC Catetere vascolare periferico 2 2,5 BSIS-PUL Secondaria a infezione polmonare,3 BSIS-UTI Secondaria a infezione del tratto urinario 2 2,5 BSIS-SSI Secondaria a infezione del sito chirurgico 2 2,5 BSIS-SST Secondaria a infezione della pelle e tessuti molli 2 2,5 BSIB-UNK BSI (confermata) di origine sconosciuta,3 CVS Infezioni del sistema cardiovascolare 3 3,8 CVS-VASC Infezione di arterie o vene,3 CVS-ENDO Endocardite,3 CVS-MED Mediastinite,3 PN Polmoniti 4 7,7 PN Polmonite definita clinicamente 0 2,7 PN2 Polmonite confermata microbiologicamente 4 5, LRI Infezioni del basso tratto respiratorio, esclusa la polmonite 2 2,5 LRI-LUNG Altre infezioni delle basse vie respiratorie 2 2,5 GI Infezioni del tratto gastrointestinale 3,9 GI-GIT Infezioni del tratto gastrointestinale (esofago, stomaco, intestino tenue e crasso e retto) 4 5, GI-IAB Infezioni intraddominali, non specificate altrove 7 8,9 UTI Infezioni tratto urinario 9,4 UTI-S Infezione del tratto urinario sintomatica 8 0, UTI-O Altra infezione del tratto urinario sintomatica,3 REPR Infezioni dell apparato riproduttivo,3 REPR-OREP Altre infezioni dell apparato riproduttivo maschile o femminile,3 SSI Infezioni del sito chirurgico 6 20,3 SSI-S Infezione del sito chirurgico, superficiale 9,4 SSI-D Infezione del sito chirurgico, profonda 3 3,8 SSI-O Infezione del sito chirurgico, organi/spazi 4 5, SST Infezioni di cute e tessuti molli 5 6,3 SST-SKIN Infezioni della cute,3 SST-ST Tessuti molli (fascite necrotizzante, gangrena infetta, cellulite necrotizzante,.) 3 3,8 SST-DECU Lesioni da pressione, sia infezioni superficiali che profonde,3 BJ Infezioni delle ossa e delle articolazioni 4 5, BJ-BONE Osteomielite 2 2,5 BJ-JNT Articolazione o borsa 2 2,5 SYS Infezione sistemica,3 Totale 79 00,0-26 -

27 La Tabella 25 mostra il numero di ICA per area chirurgica mentre la Figura mostra la distribuzione dei diversi tipi di infezioni per area chirurgica. Tabella 25. Distribuzione dei pazienti con ICA e del numero di infezioni per area chirurgica Area chirurgica N. Pazienti N. Infezioni Chirurgia generale (SGEN) Ortopedia/Traumatologia (SORT) 0 0 Ginecologia/ Ostetricia (SGIN) 2 2 Chirurgia vascolare/cardiochirurgia (SCAV) 5 5 Urologia (SURO) 5 5 Neurochirurgia (SNEU) 4 Chirurgia otorinolaringoiatrica (SOTO) 2 2 Altre Chirurgie (SOTH) 7 9 Totale Figura. Distribuzione del tipo di infezione per area chirurgica (N=79) SGEN SORT 3 4 Infezione del sangue confermata dal laboratorio Polmoniti SGIN SCAV 3 Infezioni del tratto gastrointestinale Infezioni del tratto urinario SURO 2 Infezioni del sito chirurgico SNEU Infezioni di cute e tessuti molli SOTO 2 Infezioni delle ossa e delle articolazioni Altre infezioni SOTH % 0% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 00%

28 Per le 79 ICA evidenziate, l isolamento microbico non era disponibile o non effettuato per 29 infezioni (36,7%), negativo per 4 ICA (5,%) e positivo per 46 infezioni (58,2%); in totale l indagine microbiologica ha permesso di isolare 56 microrganismi (Tabella 26). I più frequenti erano K. pneumoniae (7,9%), P. aeruginosa (6,%), E. coli (8,9%), E. faecalis (7,%) (Tabella 27). Tabella 26. Esito microbiologico derivante dalle 79 ICA riportate Esito N. % Risultato Positivo 46 58,2 Risultato Negativo 4 5, Risultato non disponibile o non effettuato* 29 36,7 Totale 79 00,0 *In 2 casi l esame non era stato effettuato, per 7 il risultato non era disponibile. Tabella 27. Distribuzione delle specie microbiche isolate Microrganismo N. % Klebsiella pneumoniae 0 7,9 Pseudomonas aeruginosa 9 6, Escherichia coli 5 8,9 Enterococcus faecalis 4 7, Proteus mirabilis 4 7, Staphylococcus aureus 3 5,4 Staphylococcus epidermidis 3 5,4 Acinetobacter baumannii 2 3,6 Candida albicans 2 3,6 Clostridium difficile 2 3,6 Stafilococchi coagulasi-negativi ns 2 3,6 Enterococcus faecium 2 3,6 Klebsiella spp,8 Serratia marcescens,8 Staphylococcus haemolyticus,8 Enterobacter aerogenes,8 Candida spp,8 Gram-negativi ns,8 Altri cocchi gram-positivi,8 Altri batteri,8 Totale 56 00,0-28 -

29 La Tabella 28, mostra il profilo di antibiotico resistenza per alcune delle specie isolate rilevanti nella sorveglianza microbiologica. Tabella 28. Profilo di resistenza di alcune specie rilevanti nella sorveglianza microbiologica Microrganismo N. isolamenti Enterobacteriacee 5 Pseudomonas aeruginosa 7 Resistenze 7 AMPI-S (Penicillina A o Amoxicillina sensibile) 4 AMPI-R (Penicillina A o Amoxicillina resistente) C3-R (Cefalosporine terza generazione resistente) CAR-R (Carbapenemi resistente) 2 Non noto TICAR-S (Ticarcillina o Piperacillina sensibile) TICAR-R (Ticarcillina o Piperacillina resistente) 2 C3-R (Cefalosporine terza generazione resistente) 3 Non noto Enterococcus faecalis e faecium 6 4 AMPI-S (Penicillina A o Amoxicillina sensibile) AMPI-R (Penicillina A o Amoxicillina resistente) Non noto Staphylococcus aureus 3 2 MMSA (Oxacillina sensibile) Non noto Acinetobacter baumannii 2 2 CAR-R (Carbapenemi resistente)

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