AGGIORNAMENTO sulla TERAPIA DIETETICA

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1 Pistoia 22/11/2014 AGGIORNAMENTO sulla TERAPIA DIETETICA Alessandra De Bellis Raffaella Malagoli Servizio di Diabetologia Ospedale S.Jacopo-Pistoia

2 Percorso della mattinata Dieta e principi nutritivi Situazioni patologiche che richiedono una dieta:in particolare obesita, diabete, diabete in gravidanza Cosa e opportuno che faccia il MMG (e cosa e meglio che NON faccia) Excursus sulle diete di moda

3 DIETA Dal greco Diaita che significa stile di vita, sinonimo di corretta alimentazione DIETOLOGIA Lo studio dei fabbisogni e dei modi per fornire all uomo, attraverso l alimentazione, una nutrizione idonea e adeguata La dieta ideale è personalizzata ed impostata in base all età,al sesso, al peso, al lavoro, alle condizioni di salute e al fabbisogno calorico

4 Nutrienti Protidi (proteine) Lipidi (grassi) Glicidi (carboidrati o zuccheri) Vitamine e sali minerali Fibre Acqua Alcool

5 Protidi Funzione plastica (costituiscono lo scheletro di sostegno di organi e strutture complesse e formano gli enzimi) Essenziale principio nutritivo di ogni dieta ( 12-18% delle Cal Tot.) Proteine animali Proteine vegetali

6 Carenza: attiva la demolizione delle proteine corporee con deciso calo poderale con gravi conseguenze ( marasma infantile nei paesi più poveri) oppure deficit di aminoacidi essenziali con malnutrizione grave Kuashiorkor diffusa tra i bambini dei paesi più poveri Eccesso: la quota di aminoacidi in eccesso non può essere immagazzinata (come per i grassi) ma deve essere smaltita con un gravoso impegno per il fegato e i reni

7 Lipidi Funzione di riserva energetica Apportatori di vitamine liposolubili e acidi grassi essenziali 25-30% delle Calorie tot. Lipidi animali Lipidi vegetali

8 Carenza :rara, ma può verificarsi per un digiuno protratto; consumate le riserve di zuccheri l organismo brucia i grassi producendo corpi chetonici nocivi. Eccesso provoca malattie cardiovascolari

9 Carboidrati Funzione energetica Principali componenti di ogni dieta (50-65% delle Calorie tot.) Carboidrati complessi (pane, pasta,ecc) Carboidrati semplici ( saccarosio, fruttosio, ecc)

10 Carenza: l organismo attiva 2 strategie compensatorie 1.utilizza come carburante i grassi producendo però corpi chetonici che se in eccesso possono provocare acidosi metabolica abbassando il ph del sangue 2. utilizza come carburante gli aminoacidi sottraendoli alle loro funzioni strutturali.

11 Eccesso : anch esso dannoso perché può determinare eccessivi aumenti della glicemia e aumento del peso corporeo

12 Dove si trovano i carboidrati Come CHO complessi si trovano nei cereali nei legumi e nelle patate. Come CHO semplici ( associati a proteine, grassi, fibre, pectine) si trovano nella frutta, nel latte, nello yogurt, nello zucchero e nel miele; le verdure contengono una quantità modesta di CHO associati ad elevate quantità di fibre che ne rallentano l assorbimento.

13 Fibre Si dividono in: Idrosolubili (frutta,legumi e alcuni ortaggi) Non idrosolubili ( cereali integrali, ortaggi) Utili nell alimentazione per la loro capacità di ridurre e ritardare l assorbimento di grassi e zuccheri riducendo ad esempio la glicemia; regolano anche l attività intestinale

14 Acqua Costituisce circa il 70% del peso corporeo ed è quindi un elemento indispensabile la cui carenza produce effetti dannosi più rapidamente rispetto alla carenza alimentare

15 Vitamine Non hanno valore energetico ma sono necessarie per il buon funzionamento dell organismo Sostanze organiche che l organismo non è in grado di fabbricare da solo. Ogni vitamina ha un ruolo ben preciso ed insostituibile in determinate reazioni biochimiche che avvengono nell organismo. Un tempo erano evidenti notevoli carenze vitaminiche

16 Si suddividono in: Idrosolubili (vit. C e quelle del gruppo B ) Liposolubili (vit. A,D,E,K ) Importante suddivisione sia dietetica che Importante suddivisione sia dietetica che farmacologica; infatti un alimentazione molto povera in grassi può essere deficiente anche in vitamine liposolubili.

17 Sali minerali Sostanze inorganiche essenziali per l organismo, nel quale svolgono importanti funzioni di controllo e regolazione dell attività cellulare. E indispensabile che l organismo introduca i sali minerali perché quotidianamente vengono eliminati con le urine, con le feci e con il sudore.

18 Alcool L alcool fornisce circa 7 Calorie per grammo e viene assorbito molto velocemente dall organismo. Un bicchiere di vino a pasto può facilitare la digestione, dosi elevate hanno effetti nocivi sulla salute.

19 Elaborazione e spiegazione della dieta personalizzata 1. Dati antropometrici 2. Accurata anamnesi alimentare (cosa mangiano ai pasti, cosa bevono, se fanno spuntini, se mangiano dopo cena..), luogo di consumo dei pasti, preferenze alimentari Valutazione esami eventualmente in possesso del paziente Elaborazione di dieta tenendo soprattutto le abitudini e i gusti del paziente Programmazione appuntamenti futuri (rinforzo educativo e motivazionale)

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23 Situazioni patologiche che richiedono DIETA Obesita Diabete mellito Diabete in gravidanza Dislipidemie Ipertensione Insufficienza renale Epatopatie

24 Misurazione del grasso corporeo BODY MASS INDEX (BMI) (indice di massa corporea) BMI = Peso (kg) Altezza (metri) 2

25 Classificazione del Sovrappeso e dell Obesità in accordo al BMI Normale Sovrappeso Obesità moderata Obesità severa Obesità morbigena Obesità viscerale Classe di Obesità - - I II III Alto Rischio Uomini donne BMI(kg/m Circonf. Addome >102 cm >88 cm Ligio 99 Linee Guida Italiane Obesità

26 SOVRAPPESO- OBESITA in Toscana Soggetti adulti in sovrappeso 36,5% (35,6% in Italia) Soggetti adulti obesi 8,8% (10,4% in Italia) Eccesso ponderale Prevalenze per Regione di residenza - Passi Pool di Asl:41,8% (IC 95%: 41,5-42,1%)

27 SOVRAPPESO- OBESITA in Toscana

28 INVECCHIAMENTO della POPOLAZIONE INCREMENTO OBESITA OBESITA SARCOPENICA Riduzione massa muscolare: Disabilita Riduzione qualita della vita Aumento di mortalita Aumento della massa grassa Aumento rischio di diabete Aumento complicanze CV

29 Perché si diventa obesi? Eziologia Multifattoriale. (genetici, ambientali, socio-economici) TOSSICITA AMBIENTALE Introito calorico Dispersione energetica

30 Cosa è opportuno che il MMG suggerisca ai pazienti (in attesa di consulto specialistico)

31 Inquadramento del paziente obeso: cosa fare? Anamnesi (familiarita, farmaci, abitudini alimentari, comportamento alimentare ) E.O. (tipo di obesita, segni di irsutismo/ipertricosi), PA Esami ematochimici di routine (glicemia, assetto lipidico, Esami ormonali : TSH, ft4 ac. urico, transaminasi.)

32 Cosa non fare Eliminare dall alimentazione giornaliera tutti i farinacei ( pane e pasta) Sostituire lo zucchero col miele o con lo zucchero di canna Quando si e ecceduto ad un pasto,saltare quello successivo Usare prodotti senza zucchero

33 Adiposità intra-addominale e metabolismo del glucosio Glucosio Insulina mmol/l ,2 Area pmol/l ,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 Area 1,2 1,2 1, Tempo (min) Tempo (min) IAA: intra-abdominal adiposity Differenza significativa tra 1 non-obeso, 2 obeso con bassi livelli di grasso viscerale AT Pouliot et al 1992 Non-obeso Obeso bassa IAA Obeso alta IAA

34 Adiposità intra-addominale e insulino resistenza p< Volume di tessuto adiposo viscerale (L) Utilizzazione di glucosio insulino-mediata (mg/kg massa magra mass/min) Banerji et al 1999

35 L obesità addominale aumenta il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 24 Rischio relativo < >96.3 Girovita (cm) Carey et al 1997

36 Diabete in ITALIA e in TOSCANA Prevalenza del diabete in Italia: 5-6% (dal 2001 al 2012 dal 3.9% al 6%, dati ISTAT) Prevalenza del diabete in Toscana: 7% (Nord:4,9%, Centro 5,5%, Sud 6,2%) Proiezioni al 2030: >15%

37 Fisiopatologia del DM T2 Deficit secretorio Insulino resistenza Pancreas Fegato T. Adiposo Muscolo Alterata secrezione, Ridotto contenuto insulinico Adiponectina TNFα e Resistina Lipolisi Ipoinsulinemia Gluconeogenesi FFA Utilizzazione del glucosio IPERGLICEMIA

38 Pressione diastolica Relazione tra circonferenza addominale e pressione arteriosa < 88 >/= < > 26.6 Terzili di BMI Pressione sistolica < 88 >/= 88 Poirer et al < > 26.6 Terzili di BMI

39 Adiposità intra-addominale e dislipidemia Trigliceridi Colesterolo HDL mg/dl mg/dl Magro Basso Alto Magro Basso Alto Grasso viscerale (Soggetto obeso)) Grasso viscerale (Soggetto obeso)) Pouliot et al 1992

40 Cosa è opportuno che il MMG suggerisca ai pazienti (in attesa di consulto specialistico)

41 Strategie terapeutiche per il diabetico obeso Modificazioni dello stile di vita (alimentazione e attivita fisica) Terapia con metformina (se non controindicata)

42 150 minuti/settimana di attivita fisica aerobica di intensita moderata (almeno 3 volte a settimana)

43 Calo ponderale migliora la sensibilita insulinica Total glucose disposal during insulin clamp (µmol/kg LBM/min) Before weight loss * After weight loss *P < 0.05 compared with before weight loss Error bars = SE n = 12; BMI at baseline 33.4 ± 1.1 kg/m 2 Subjects received a 6-week very low calorie diet Franssila-Kallunki, et al. Am J Clin Nutr 1992;55:

44 Calo ponderale Una strategia mirata ad un calo ponderale anche modesto (5-10% del peso iniziale) e sufficiente a : - ridurre gli eventi cardiovascolari, la mortalita per malattie cardiovascolari per ogni causa in pazienti con precedenti IMA (BMJ, 1992), - Abbassare la mortalita per ogni causa di > 20% in pazienti con DM2 (Am J Epidemiol 1998) - Diminuire il rischio di sviluppo di DM2 in soggetti in sovrappeso (NEJM 2001) - Migliora ipertensione, dislipidemia, controllo glicemico (Diab Care 1993).

45 Aumento del dispendio energetico Invito a muoversi maggiormente (non necessariamente movimento strutturato in attivita sportive vere e proprie)

46 200 Esercizio aerobio migliora la sensibilita insulinica * Pre-training Post-training 150 (mg/m 2.min) Total body glucose uptake Hepatic glucose production Glucose clamp *P < 0.01 vs. pre-training, P < 0.05 vs. pre-training n = 7, moderately obese patients following a 6-week exercise training programme DeFronzo et al. Diabetes 1987;36:

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48 Cosa non fare Eliminare dall alimentazione giornaliera tutti i farinacei ( pane e pasta) Sostituire lo zucchero col miele o con lo zucchero di canna Quando si e ecceduto ad un pasto,saltare quello successivo Usare prodotti senza zucchero Consumare caramelle o zucchero in caso di ipoglicemia lieve

49 Strategie terapeutiche per il diabetico obeso Modificazioni dello stile di vita (alimentazione e attivita fisica) Terapia con metformina (se non controindicata)

50 Therapeutic Actions of Metformin: correcting the Pathophysiology of type 2 Diabetes Pancreas Impaired Insulin secretion Increased glucose production Hyperglycaemia Decreased glucose uptake Liver Muscle + Metformin

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52 Diabete Gestazionale IV International Workshop Conference on GDM, 1997 Diabetes Care,1998 Intolleranza ai carboidrati di vario grado e severità, con inizio o primo riconoscimento durante la gravidanza IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI Identificare pazienti che necessitano di un intervento terapeutico per prevenire le complicanze maternofetali Identificare pazienti ad elevato rischio di sviluppare il diabete tipo 2 52

53 Cosa è opportuno che il MMG suggerisca alle pazienti (in attesa di consulto specialistico)

54 Ottimizzare il peso prima della gravidanza Modificazione dello STILE di VITA in USA il 35% donne in eta fertile e obesa in Italia 10% in Toscana il 5% anche moderate riduzioni del peso modificano incidenza GDM

55 Obesita - riduce la fertilita - riduce la qualita oocitaria - aumenta rischio di aneuploidia - insulinoresistenza riduce la recettivita endometriale, aumenta rischio di aborto maggior rischio di malformazioni maggior rischio di danno placentare (preeclampsia)

56 CICLO INTERGENERAZIONALE dell OBESITA Adolescente Obeso Adulto Obeso/Diabetico/Sindrome Metabolica Obesita Fetale e Neonatale Obesita Materna

57 DIABETE GESTAZIONALE: TRATTAMENTO DIETA INSULINA ESERCIZIO FISICO

58 ASSICURARE UNA NUTRIZIONE ADEGUATA RIPARTIZIONE DEI NUTRIENTI Kcal/die 20 % Proteine 27-30% Lipidi 50-55% CHO complessi e fibre

59 Incremento Ponderale nelle Obese in Gravidanza Le obese al massimo devono aumentare 5 Kg Attenzione alla carenza di carboidrati (chetosi) Attenzione alla restrizione proteica Attenzione ai deficit nutrizionali (alterazioni cognitive nel bambino) Lavoriamo prima della GRAVIDANZA Fondamentale BMI pre-concepimento

60 ATTIVITA FISICA E DIABETE GESTAZIONALE Numerosi studi osservazionali chiaramente indicano che una regolare attività fisica prima e durante la gravidanza riduce il rischio di diabete gestazionale Dempsey, JC et al. Diabetes Res Clin Pract. 66, pp Dempsey, JC et al. Am J Epidemiol. 159, pp ] Zhang, C. et al. Arch Intern Med. 166, pp Oken et al E., Obstet Gynecol. 108, pp Dye, TD et al., Am J Epidemiol. 146, pp

61 Prevalenza del Diabete Mellito tipo 2 in donne con pregresso Diabete Gestazionale % % % 1 Trim. 2 Trim. 3 Trim. Controlli pgdm normopeso pgdm obese O Sullivan, Boston Gestational Study 1984

62 Le donne con pregresso diabete gestazionale nel corso degli anni devono controllare: la glicemia il profilo lipidico il peso corporeo la pressione arteriosa

63 Quale dieta consiglio??

64 Dieta VEGETARIANA Caratteristiche: rigorosa esclusione di carni di origine animale - Motivazioni MORALI - Motivazioni AMBIENTALI-SOCIALI - Motivazioni SALUTISTICHE - Diverse VARIANTI: latte-ovovegetariana, latto-vegetariana,ovovegetariana

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66 Principi della DIETA VEGANA Esclude TOTALMENTE prodotti animali e loro derivati (carne, pesce, latte, latticini, uova, miele, pappa reale) PROTEINE: soia (soia rossa, natto, tempeh, tofu), derivati del grano contenenti proteine (seitan, fu) ALGHE ricche di sali minerali (attenzione a ipertiroidismo) CEREALI (avena, farro, frumento, couscous, kamut, mais,miglio,orzo,riso,grano saraceno)

67 Principi della dieta VEGANA VERDURE sempre di stagione DOLCIFICANTI: malto, succo d agave, sciroppo d acero, melassa da barbabietola, stevia) CONDIMENTI: semi di sesamo e girasole, zenzero BEVANDE: te verde, te privo di teina (kukicha) FRUTTA SECCA in quantita moderate (mandorle)

68 QUALI PROTEINE???????

69 QUALI PROTEINE???????

70 Carenze principali Vitamina B12 Vitamina D Calcio Zinco

71 DIETA DUKAN Fase di ATTACCO: consumo di PROTEINE (5-10 gg secondo entita di peso da perdere) Fase di CROCIERA :PROTEINE alternata a VERDURE In queste 2 fasi ASSENZA TOTALE DI CARBOIDRATI Fase di CONSOLIDAMENTO:si introducono CARBOIDRATI (non > 2 vv/sett e 1 frutto al gg FASE di STABILIZZAZIONE: dieta libera e 1 volta/sett solo proteine

72 Dieta Chetogenica Riduzione dei carboidrati nella dieta Aumento delle proteine e dei grassi Conseguente produzione di corpi chetonici (acetone, idrossibutirrato e acetoacetato)

73 In assenza di CHO: Glucosio si forma a partire da AA (gluconeogenesi) Glucosio si forma a partire dai LIPIDI con formazione dei corpi chetonici Se elevati: abbassamento ph, acidosi metabolica Att.ne attivita fisica FORZATURA METABOLICA

74 Diete Dissociate Basate sulla consumazione o di pasti ricchi di proteine o di verdura o di frutta o di carboidrati senza associare le varie categorie di nutrienti

75 Dieta a zona Le regole della «Zona» ZONA: fascia di benessere psico fisico ZONA :range di concentrazione ottimale dell insulina nel sangue Aspetto essenziale: moderare la glicemia, ottimizzare rapporto INSULINA/GLUCAGONE e rapporto EICOSANOIDI infiammatori/non infiammatori

76 Caratteristiche 1) In ogni pasto si devono assumere le giuste proporzioni di carboidrati, proteine e grassi (il rapportoincalorie deve essere 40%-30%-30%). 2) La giornata si compone di almeno 3 pasti principali e 2 spuntini. 3) E' necessario ridurre il più possibile il consumo di dolci, pane, pasta, riso e cereali raffinati ad alto indice glicemico, cioè forti stimolatori d'insulina. 4) E' necessario mangiare molta verdura e frutta a basso indice glicemico, cioè carboidrati che stimolano gradatamente l'insulina. 5) Per avere una risposta ormonale adeguata, uno spuntino dev'essere composto almeno da un blocchetto di carboidrati, proteine e di grassi.

77 Dieta WEIGHT WATCHERS - Programma suddiviso in settimane con menu giornalieri - Esercizio fisico come sana abitudine quotidiana - Partecipazione a gruppi di supporto - Diario alimentare con annotazione piccoli «sgarri»

78 Dieta SCARSDALE Dieta da circa 1000 calorie al giorno con il 43% proteine.

79 Diete «lampo» (non regimi alimentari stabili) Del «fantino» :è iperproteica e dunque consente di perdere circa 2/3 kg in altrettanti giorni, ma con il rischio di recuperarli nel breve tempo successivo. Del minestrone : permette di perdere 5 Kg, e se Del minestrone : permette di perdere 5 Kg, e se prolungata di poco anche fino a 7 o 8 Kg in altrettanti gg (ipoproteica), frutta e verdura

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85 ..senza inseguire modelli assurdi

86 e usando..

87 Grazie per l attenzione GRAZIE per l ATTENZIONE La gestione del paziente nella pratica clinica quotidiana Alessandra De Bellis Ospedale S.Jacopo Pistoia