12) Rene e vie urinarie

Transcript

1 12) Rene e vie urinarie Le patologie che possono coinvolgere il rene sono molte, ma dal punto di vista funzionale si possono distinguere in: insufficienza renale acuta (IRA), che si sviluppa nel giro di giorni o settimane in seguito a molte gravi cause (forti traumi, grandi operazioni, shock, tossicità da farmaci o tossine, setticemia, ustioni, tumori, insufficienza respiratoria, edema polmonare e molte altre), con riduzione del volume della pipì, edema, aumento giornaliero della creatinina di micro moli/l e dell azotemia. La mortalità è altissima, del 50%, spesso a causa delle gravi malattie che la scatenano. L IRA è spesso, cioè, una complicanza di malattie gravi e la prevenzione è basata su una serie di misure, per esempio di bilancio idrico e elettrolitico, di competenza intensivistica. Frequentemente sono coinvolti i tubuli renali che si ritrovano nel sedimento urinario come cilindri ; insufficienza renale cronica (IRC), nella quale si verifica un progressivo deterioramento, in anni o decenni, della funzione renale, che può condurre alla dialisi. Le cause più importanti sono il diabete, l ipertensione, la sindrome metabolica e tutta una serie di malattie del glomerulo (infettive, immunologiche, ereditarie ). Si tratta, quindi, di una patologia fortemente influenzata dall alimentazione e dallo stile di vita, la cui frequenza sta aumentando esponenzialmente nei paesi occidentali. Negli USA si stimano 20 milioni di americani con meno di 60 millilitri per minuto di capacità filtrante (GRF), l 80% dei quali è iperteso; due milioni in Francia; in Giappone il 20% della popolazione è in IRC. L aumento del rischio di mortalità cardiovascolare nei pazienti nefropatici è altissimo. In generale: la riduzione della funzione renale può essere a carico dei glomeruli (patologia cronica frequente, spesso causata dall ipertensione e dal diabete), in cui si riduce la capacità filtrante (GFR), con un aumento della permeabilità alle proteine, che compaiono nelle urine (microalbuminuria, proteinuria); oppure per danno ai tubuli per infiammazione o per ostruzione da detriti cellulari (per cui compaiono i cilindri nelle urine), sia per infiammazioni interstiziali (nefriti), che riconoscono spesso cause immunologiche o allergiche. Rene e ormoni. Quando i reni non funzionano più (forte riduzione nella produzione di pipì), oltre al mancato smaltimento delle scorie metaboliche, dell eccesso di acqua e di ioni, si sovrappone il problema della mancata produzione di alcuni importanti ormoni prodotti dal rene: l eritropoietina e la vitamina D, con i problemi di anemia e osteoporosi che ne possono derivare. 1

2 Eritropoietina. È il fattore di crescita dei globuli rossi, fisiologicamente prodotto dal tubulo prossimale del rene, e pressoché assente nei pazienti con IRC. L eritropoietina assunta come farmaco permette ai dializzati di non dover più subire tutte quelle trasfusioni a cui erano obbligati precedentemente. Vitamina D. La produzione della vitamina D ha bisogno di un processo detto di idrossilazione renale per giungere alla forma attiva, non possibile nell IRC. La vitamina D non è implicata solo nel metabolismo osseo, ma nella trascrizione del 10% di tutto il genoma umano, sistema immunitario compreso. La supplementazione di vitamina D sembra migliorare la sopravvivenza delle persone con IRC. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. ANALISI DI LABORATORIO La funzionalità renale è valutata tramite l urea, la creatinina e l escrezione urinaria; il glomerulo è valutato attraverso il calcolo del filtrato glomerulare (GFR), e dalla presenza di proteine nelle urine; la distruzione dei tubuli renali attraverso il riscontro dei cilindri nell esame delle urine. Analita Valori di riferimento in Valori di riferimento Urea (azotemia) mg% 2,5 7,5 mmol/l Creatinina 0,6 1,1 mg% donne 0,7 1,3 mg% uomini micromol/l donne micromol/l uomini Proteinuria (urine) mg/24ore 0 0,3 g/24 ore UREA (azotemia) L urea è prodotta dal fegato ed eliminata dal rene. È il modo in cui il fegato elimina gli ioni ammonio, estremamente tossici per l encefalo, che derivano dal metabolismo degli aminoacidi e dalla produzione intestinale a opera della flora batterica. L urea è un prodotto pressoché innocuo, che diffonde in tutto l organismo ed è eliminato dal rene. L aumento dell urea segnala l incapacità del rene a svolgere la sua funzione di smaltimento. L urea aumenta in caso di glomerulonefriti acute e soprattutto croniche, dove può raggiungere valori elevatissimi e nel monitoraggio dei dializzati. Gli aumenti dell urea non sono dovuti solo a una compromissione renale, ma si possono riscontrare anche nei grandi mangiatori di carne, negli stati di aumentato catabolismo proteico come nelle infezioni e nelle 2

3 tireotossicosi e nella disidratazione grave. Purtroppo l aumento dell urea riflette già una compromissione estesa del parenchima renale e non può essere utilizzata nella diagnosi precoce. Si parla ancora di azotemia (cioè di tutti i prodotti contenenti azoto nel plasma ad eccezione delle proteine), ma in realtà tutti i laboratori dosano l urea, il principale di questi prodotti azotati. [PMID: ]. La creatinina è il catabolita terminale della creatina, famosissima nella forma fosforilata di fosfocreatina, in grado di resintetizzare in modo sollecito l ADP in ATP. Per questo è venduta come integratore per gli sportivi. CREATININA Per il 95% è di origine muscolare ed è eliminata dal rene. La concentrazione di creatinina nel sangue dipende dalla massa muscolare della persona e dalla funzionalità renale o, meglio, dalla capacità filtrante glomerulare. È un segno più specifico dell azotemia, in quanto è poco influenzato dalla dieta e stabile nel tempo. È anche un segnale più precoce dell urea, ma non di molto, per cui anche in questo caso, non può essere utilizzata nella diagnosi precoce. I valori di riferimento suddivisi in maschi e femmine rendono conto solo della minor massa muscolare media delle donne: i neonati hanno una creatinina bassissima mentre i body-builder, date le loro masse muscolari, hanno valori superiori alla media. La creatinina può aumentare nell esercizio fisico strenuo, nei forti mangiatori di carne e a causa di alcuni farmaci come il trimetoprim e la cimetidina. Il raddoppio del valore di riferimento massimo della creatinina è usato come indice per definire il passaggio del paziente allo stadio finale della malattia renale e quindi alla necessità, nell immediato o a breve, della dialisi. La creatinina è altresì usata per calcolare la clearance della creatinina. Non essendo riassorbita dal tubulo è un ottimo indice di filtrazione glomerulare. [PMID: ], [PMID: ]. 3

4 PROTEINURIA (microalbuminuria) Il nefrone sano non perde proteine, se non in piccolissime quantità, quasi indosabili. Piccole perdite di proteine possono verificarsi dopo uno sforzo fisico o nella prolungata stazione eretta specie nei bambini. La proteinuria è la condizione nella quale il rene perde ogni giorno almeno 300 mg di proteine con le urine. La proteinuria è un importante marker di progressione della malattia renale cronica e di aumento del rischio cardiovascolare. Come l urea e la creatinina, è un indice tardivo di malattia. Un netto miglioramento delle analisi appena viste (urea, creatinina, proteinuria), in grado di fornire informazioni su una sofferenza precoce del rene, è la determinazione dalla microalbuminura, cioè il rilievo urinario di micro quantità di albumina (la principale proteina del plasma). Con quest analisi si ha finalmente a disposizione un indice sensibile e sufficientemente specifico per individuare le fasi precoci delle malattie renali, molto utile nel diabete, nell ipertensione e nella sindrome metabolica (che possono portare il paziente alla dialisi), e dove è possibile far regredire la nefropatia incipiente ancora in una fase iniziale, in assoluta assenza di sintomi e con gli altri indici (urea, creatinina, esame urine), perfettamente normali. È la principale analisi per il controllo del rene nei diabetici e ipertesi, che devono compiere circa una volta l anno. Molto utile anche nei trapianti renali. Analita Valori di riferimento in µg/mg creatinina Valori di riferimento mg/mmol creatinina Normo albuminuria Inferiore a 30 Inferiore a 3.4 Micro albuminuria Macro albuminuria (proteinuria) Superiore a 300 Superiore a 34 Per la determinazione della microalbuminuria è sufficiente un campione di urina fresca del mattino, come per l esame urine (per standardizzare il risultato, il laboratorio esegue automaticamente anche la ricerca della creatinina, in modo da evitare la più complessa raccolta delle 24 ore). L analisi non può essere eseguita in caso di mestruazioni, cistite o 2-3 giorni dopo uno sforzo fisico intenso. Una perdita renale di oltre 0.3 g/die (300 mg/24 ore), è definita anche come proteinuria. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 4

5 GFR Il maggior problema della creatinina e ancor di più dell azotemia è che sono poco sensibili. La perdita di metà dei nefroni, come in una nefrectomia, non porta a variazione sensibili di questi indici perché il rene ha un ampia riserva funzionale e i nefroni superstiti suppliscono aumentando la loro quota di filtrazione. Nel diagramma [PMID: ], si nota come a forti diminuzioni del GFR (glomerular filtration rate), da 120 a 30 ml/min, la creatinina sierica si alzi poco, da 1 a 2 mg/dl. Di fronte a un paziente nefropatico, la domanda principale che il medico si pone è: quanto filtrano ancora i reni? La malattia renale è rallentabile con i farmaci antipertensivi (facilmente disponibili e poco costosi), coinvolge un numero sempre crescente di persone, soprattutto ipertesi e diabetici, ed è importante anche perché molti farmaci sono nefrotossici e altri non possono essere prescritti sotto un certo valore di filtrazione. La miglior risposta è il calcolo del filtrato glomerulare (GFR). La stima del filtrato glomerulare (egfr), è un semplice calcolo (peraltro con diverse limitazioni), che si ottiene avendo a disposizione il valore della creatinina, l età, il sesso e la razza della persona. L equazione migliore probabilmente è quella fornita dalla CKD-EPI. Si tratta di un informazione utile, oramai obbligatoria, che molti laboratori refertano automaticamente anche quando non richiesta direttamente, soprattutto nei pazienti ricoverati, perché è in grado di individuare precocemente una patologia renale. Il contraltare è il problema dei falsi positivi, cioè è un calcolo che rischia di allarmare inutilmente persone perfettamente sane. Deve essere interpretata con criterio da persone esperte. Stadio insuff. renale cronica GFR ml/min/1,73 m 2 1 > < 15 Azioni da intraprendere Normale (o inizio valutazione) Valutazione della progressione, riduzione del rischio Valutazione e trattamento delle complicanze Preparazione alla terapia sostitutiva Terapia sostitutiva Soprattutto per gli stadi 1 e 2 devono essere presenti altri segni di sofferenza renale, tipo la microalbuminuria, e sono, quindi, da considerare stadi pre-clinici. Sotto 60 ml/min di filtrazione si parla di nefropatia. 5

6 L unica analisi per la diagnosi precoce dell insufficienza renale acuta è l NGAL urinaria. Trattandosi di pazienti in terapia intensiva è un analisi ospedaliera specifica, usata nel postoperatorio cardiochirurgico e nella tossicità da ciclosporina. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Calcoli al rene I calcoli renali devono essere analizzati in laboratorio per poterne stabilire la natura e dare le indicazioni per evitare recidive. Sono di quattro tipi: Calcio (80-85%) Urato (10%) Struvite (8%) Cistina (2%) I calcoli di calcio sono di gran lunga i più frequenti, solo che non sono di calcio ma di ossalato di calcio! È stato dimostrato che una dieta povera di calcio aumenta il rischio di recidive, mentre una dieta ricca di calcio lo diminuisce. Il calcio, infatti, si lega nell intestino con l ossalato alimentare, e forma un precipitato che viene eliminato con le feci. In assenza di calcio nella dieta, l ossalato è assorbito e si lega con il calcio a livello renale, dove favorisce la formazione del calcolo. Occorre viceversa, ridurre l introito degli ossalati, presenti in grandi quantità negli spinaci e aumentare quello dei latticini. Altri fattori che aumentano il rischio: l obesità, il diabete, le urine acide, l assunzione di vitamina C e il fruttosio. Proteggono: frutta, verdura (ad eccezione degli spinaci), molta acqua e prodotti integrali (oltre ai latticini, che ovviamente, sono ricchi di calcio). I calcoli di urato (acido urico) hanno come fattore fondamentale le urine persistentemente acide, sotto 5,5 (dieta povera in frutta, verdura, prodotti integrali e ricca di cibi spazzatura e carni). La gotta è un fattore di rischio, così come le malattie infiammatorie dell intestino. Ne sono particolarmente colpiti i piloti di aereo. Questo tipo di calcoli si può solubilizzare (caso unico), basificando le urine con citrato o bicarbonato di sodio. Erano di urato i calcoli di melamina nello 6

7 scandalo del latte cinese. È sufficiente seguire la dieta base, magari 1) integrando le indicazioni per la gotta e 2) controllando il ph delle urine che deve essere di almeno 6, 6.5. I calcoli di struvite sono associati alle infezioni urinarie. Frequenti soprattutto nelle donne (rapporto maschi-femmine 1:3). Necessitano di terapia antibiotica per controllare l infezione e di migliorare l alimentazione. È sufficiente la dieta base con molto yogurt. Prestare attenzione all igiene intima dopo la defecazione, in quanto le infezioni urinarie derivano da batteri colici. I calcoli di cistina sono i più rari. Sono dovuti a un difetto genetico ereditario, autosomico recessivo nel riassorbimento dell amino-acido cistina, che si accumula e forma calcoli. A volte sono a corna di cervo. Per la terapia occorre fornire un flusso urinario di 3-4 L di urina al giorno. L urina deve sempre essere basica, soprattutto di notte, per cui bisogna basificarla con NaHCO3 e KHCO3. In tutti i casi bere molta acqua ha un effetto protettivo. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 7

8 Esame urine standard Il classico esame delle urine è utile nella diagnosi di cistite e di altre infezioni delle vie urinarie (uretra, prostata, vescica e rene), e di varie malattie sistemiche e metaboliche (malattie renali, diabete, gestosi, acidosi ). Si utilizza la prima urina emessa al mattino che è più concentrata, e dove è quindi più facile ritrovare componenti patologiche. Il giorno prima è meglio non svolgere lavori pesanti, sport o stare molto in piedi, perché queste attività inducono il passaggio di globuli rossi e proteine nelle urine (soprattutto nei soggetti magri per la minor protezione allo stress meccanico offerta dal grasso al rene). Eventualmente avvertire il medico. Scartata la prima urina emessa che dilava l uretra, si raccoglie nel contenitore apposito l urina successiva. Il contenitore va svitato e poi riavvitato, scrivendo sopra il proprio nome e cognome. NON levare la carta adesiva sul coperchio, la quale nasconde un ago, su cui il personale del laboratorio inserirà una provetta sottovuoto per un facile prelievo del campione. In caso di mestruazioni occorre aspettare la cessazione. La cistite è molto più frequente nelle donne rispetto agli uomini a causa dell uretra più breve. Quasi sempre i batteri responsabili dell infezione provengono dall intestino; risalgono l uretra fino alla vescica e, nell 80% dei casi, di tratta di Escherichia coli. Talvolta l infezione risale attraverso gli ureteri fino al rene, dando la pielonefrite, che può avere conseguenze sistemiche fino alla sepsi. Fattori di rischio sono i calcoli renali, l ipertrofia prostatica, gli anziani specialmente con incontinenza fecale, il diabete e i rapporti sessuali non protetti. Le analisi sono solo semiquantitative o dicotomiche (positivo negativo), ma conservano comunque un importante valore diagnostico o indicativo. Analita Valori di riferimento ph Glucosio Assente millimol/l Proteine Assenti g/l Emoglobina Assenti g/l Corpi chetonici Assenti g/l Bilirubina Assente micromol/l Urobilinogeno 0 16 micromol/l Peso specifico Leucociti Assenti Nitriti Assenti 8

9 L analisi si esegue inserendo nella provetta una striscia con tanti piccoli spot chimici, ognuno sensibile a un costituente da analizzare, per esempio il glucosio, che cambia colore a seconda della concentrazione del glucosio stesso. La variazione di colore è letta da una macchina o anche dall occhio dell operatore. ph: mente il ph ematico è strettamente mantenuto a 7.40±0.02 da tutta una serie di tamponi statici e dinamici dell organismo, il ph delle urine subisce grandi variazioni a seconda dell alimentazione e di diversi altri fattori, e anzi, molti dei carichi acidi o basici in eccesso sono eliminati proprio dal rene attraverso le urine: il ph urinario riflette il mantenimento del ph ematico. Urine acide indicano anche un alimentazione con cibi raffinati, cibo spazzatura e prodotti animali, mentre urine neutre o alcaline indicano un alimentazione a base di frutta, verdura e cibi integrali. Glucosio e corpi chetonici: prima dell avvento dell automonitoraggio della glicemia erano importanti per grossolane regolazioni della terapia insulinica, ma ora hanno un importanza relativa. La presenza però, di alti e persistenti valori di glucosio e corpi chetonici possono mettere sull avviso il paziente di una possibile insorgenza di chetoacidosi diabetica, evento molto grave. Da utilizzare nelle condizioni di scarso controllo metabolico, durante periodi stressanti, febbre. Proteine: in realtà la striscia reattiva misura quasi solo l albumina che normalmente non compare nelle urine in quantità tali da far diventare positivo questo test. La presenza di proteine nelle urine è segno di un infiammazione o di una malattia renale. La ricerca della microalbuminuria quantitativa deve essere effettuata con un altro metodo, non con l esame urine. La proteinuria è molto importante in gravidanza, dove può segnalare una gestosi. Piccole quantità possono comparire dopo attività fisica e in seguito a ortostatismo. Emoglobina: alcuni globuli rossi possono essere presenti dopo attività fisica, ma la persistenza di emoglobinuria senza cistiti o altre malattie infettive va indagata per non trascurare eventuali tumori renali o uroteliali. Potrebbe essere necessario il consulto di un nefrologo o di un urologo. Quest analisi non suddivide la presenza dei globuli rossi interi dall emoglobina libera, per esempio dovuta ad un emolisi intravascolare. Bilirubina e urobilinogeno: compaiono in presenza di malattie epatiche, anche se le molte determinazioni che si possono eseguire sul sangue ne hanno fatto perdere importanza. Peso specifico: misura la concentrazione dell urina e quindi, grossolanamente, l introito idrico di quella persona. Meno una persona beve più l urina è concentrata, più beve più è diluita. L urina del mattino è generalmente più concentrata, per cui un peso specifico di 1025 o inferiore è considerato accettabile. Per valori superiori a 1025 occorre sincerarsi dell effettivo introito di acqua. Quantità, odore e colore delle urine sono parametri utili per capire l effettiva diuresi durante la giornata. È importante che anche una sola volta al giorno l urina sia bella limpida e chiara, quasi come l acqua. In quel momento l organismo è perfettamente idratato in quanto elimina tutta l acqua bevuta. Se fosse disidratato, le cellule avrebbero trattenuto l acqua e la pipì risulterebbe poca e concentrata, di un giallo carico. L importanza di una buona idratazione è fuori dubbio, dagli atleti agli anziani con pluripatologia (con poche eccezioni, tipo dializzati). 9

10 Idratazione significa bere acqua non gasata e non ghiacciata (fresca va bene), tè verde, frutta e minestroni. Leucociti: è la determinazione più sensibile per individuare una cistite, insieme alla ricerca dei batteri. Ci sono quasi sempre leucociti durante un infezione delle vie urinarie, oltre a essere presenti in alcune malattie infiammatorie renali come la glomerulo nefrite o la nefrite interstiziale. Nitriti: segnalano la presenza di batteri in quantità tale da dare un infezione. In circa il 25% dei casi, pur essendo presenti batteri, questi non positivizzano il test, che quindi appare falsamente negativo. In diverse persone anziane la presenza di batteri non implica un infezione sintomatica e la terapia antibiotica non eradica la malattia esitando solo in batteri multiresistenti. In questi casi generalmente non si tratta la persona. Sedimento urinario: l analisi del sedimento, eseguita dal medico al microscopio, completa e conferma l analisi chimica con lo stick. I leucociti sono solo confermati per evitare falsi positivi, l individuazione dei globuli rossi, oltre alla conferma, serve per differenziare tra emazie intere ed emoglobina libera, le cellule epiteliali sono spesso fisiologicamente presenti e in alcuni rari casi possono essere indirizzate a un citopatologo esperto, i cilindri derivano da materiale glicoproteico depositato nei tubuli distali; quasi sempre segnalano patologie più o meno gravi del rene, tranne i cilindri ialini in piccole quantità, che possono essere presenti anche in qualche individuo sano, mentre i cristalli non sono quasi mai utili clinicamente, depositandosi solo per variazioni della temperatura o del ph. 10

11 RACCOMANDAZIONI DIETETICHE E DI STILE DI VITA Insufficienza renale cronica. Il numero delle persone in dialisi o dialisi peritoneale è altissimo e non potrà che aumentare. Le cause di questa esponenzialità dei casi sono: l enorme incremento delle persone diabetiche e quindi della nefropatia diabetica; il gran numero di persone ipertese, dove l ipertensione è soprattutto una malattia renale ; diverse altre malattie legate alla pessima qualità alimentare, all eccessiva quantità, al fumo e alla sedentarietà; alla lunga aspettativa di vita dei pazienti con IRC, che nonostante i pesanti disagi della dialisi, usufruiscono di un servizio oramai eccellente e standardizzato, per cui possono andare in ferie in molti paesi del mondo prenotando in loco la dialisi. Insufficienza renale acuta. Si tratta di pazienti spesso ricoverati in regime di terapia intensiva. È poco prevenibile, se non con i trattamenti idrici ed elettrolitici di pertinenza intensivistica. Con l alimentazione, il non fumo e l attività fisica sono prevenibili molte malattie (insufficienza cardiaca, insufficienza respiratoria ), che hanno l IRA come complicanza. L alimentazione nelle persone in dialisi: è molto particolare e si differenzia notevolmente da quella della popolazione sana. Necessita di un corso a parte. Si tratta di pazienti seguiti da dietisti e dietologi dell ospedale. Nelle sue linee generali occorre stare molto attenti ai seguenti punti, soprattutto ai primi tre: 1) Introdurre solo mezzo litro d acqua al giorno, oltre alla quantità di pipì giornaliera. Il rene, infatti, fa pochissima pipì, per cui non riesce a smaltire l acqua e senza un controllo del peso si rischia un intossicazione da acqua. Molta attenzione anche ai minestroni e alla frutta che contengono molta acqua. Eventualmente bere meno. 2) Usare pochissimo sale da cucina, che aumenta la sete. 3) Va evitata assolutamente la malnutrizione. Le persone in dialisi che dimagriscono hanno una peggiore aspettativa di vita. La massa magra (muscoli), deve essere sempre salvaguardata. Nel caso dei dializzati è preferibile lo stato di obeso che di normopeso (curva inversa rispetto alle persone senza malattie gravi). 4) Niente latticini e altri alimenti con molto fosforo, tipo frattaglie e tuorlo d uovo. L eccesso di fosforo nell organismo, che il rene non riesce a eliminare, provoca gravi danni cardiocircolatori e sul metabolismo osseo. 5) Ridurre fortemente o eliminare gli alimenti con molto potassio, tipo banane, albicocche, patate, spinaci, pomodoro, cioccolata, prodotti integrali, crusca, carciofi, frattaglie, castagne, frutta secca, legumi, funghi e sali dietetici che contengono potassio. Il potassio non eliminato dal rene si accumula nell organismo, con gravissime ripercussioni sul cuore. 6) Ridurre l apporto proteico. Sono disponibili prodotti aproteici come pane e pasta che limitano la produzione di scorie azotate. Gli aminoacidi essenziali sono assunti tramite poche quantità di alimenti animali, cioè con proteine ad alto valore biologico o mediante supplementazione di aminoacidi ramificati. Non ridurre mai sotto a g/kg/die l apporto 11

12 proteico, fattore associato a un aumento della mortalità. La quantità di pane e pasta aproteica è libera, cioè deve essere pienamente saziante, in quanto si tratta di evitare la malnutrizione. Grossolanamente l apporto energetico dovrebbe oscillare tra le 2000 e 2500 Kcal/die. Nefropatici non in dialisi. Si tratta di persone con una riduzione del filtrato glomerulare ma la cui quantità di pipì è ancora sufficiente. La dieta permette di ridurre la progressione verso l insufficienza renale e di dilazionare nel tempo le pratiche sostitutive come la dialisi peritoneale, la dialisi classica con rene artificiale o il trapianto. La dieta è molto simile a quella delle persone in dialisi ma senza la restrizione idrica. Il nefropatico non in dialisi produce ancora abbastanza pipì per poter bere quasi liberamente. Deve, però, seguire ancora più attentamente le altre indicazioni, per limitare il sovraccarico di potassio, fostato e ammonio (che deriva dalle proteine). Questa dieta posticipa di almeno due anni l inizio della dialisi. Sono disponibili anche tutta una serie di indicazioni alimentari per nefropatici e dializzati a base vegetariana e integrazione di aminoacidi ramificati, dovuti al lavoro pionieristico del prof. Giovannetti. È pubblicato un ottimo lavoro del prof. Barsotti dell università di Pisa, dal titolo Manuale di cucina vegetariana per la terapia dietetica dell insufficienza renale cronica, con anche molte ricette, edito da Momento medico, reperibile anche in rete. Da consultare anche il manuale della National Kidney Foundation La nefropatia cronica. Una guida per i pazienti e le famiglie, sempre reperibile in rete. Prevenzione IRC. Per la prevenzione dell IRC è sufficiente seguire le indicazioni della dieta base e primariamente la prevenzione del diabete e dell ipertensione. La riduzione del rischio cardiovascolare è a tutti gli effetti anche riduzione della patologia renale cronica. ACE inibitori. Importantissimo il controllo della pressione arteriosa con i farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina, in particolar modo gli ACE-inibitori, in grado di ridurre la progressione verso l insufficienza renale. Cistite. L 80% delle cistiti deriva da un patotipo particolare di Escherichia coli, detto UPEC (Uro- Patogeno-Escherichia-Coli). Comunque sono pressoché sempre batteri del colon a dare questi problemi, per cui occorre un accurata igiene dopo ogni defecazione e curare i seguenti fattori: Yogurt: è importante mangiare molti fermenti lattici, tipo yogurt e fibre dove possano svilupparsi bene (prebiotici e probiotici), oltre alla dieta base. Lo yogurt sembra fortemente protettivo (antagonizza l E. coli, principale infettante). L obesità, diabete e sindrome metabolica sono importanti fattori di rischio. L ipertrofia prostatica aumenta il rischio. Nelle donne giovani è spesso collegata all attività sessuale e ai vari metodi contraccettivi. Negli anziani, specie se istituzionalizzati, ai cateteri e alla debilitazione (gli anziani mangiano spesso male, sia per l offerta scarsa sia per lo scarso appetito sia, a volte, per mancanza di cure da parte del personale e parenti). La frutta fresca, specie il mirtillo, protegge. Il succo di mirtillo nero è efficace nel ridurre le infezioni urinarie. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 12