GIORNATA DI STUDIO SINU: Sez. LOMBARDIA LIGURIA PIEMONTE NUTRIZIONE e DIABETE Venerdì 24 febbraio 2006

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1 GIORNATA DI STUDIO SINU: Sez. LOMBARDIA LIGURIA PIEMONTE NUTRIZIONE e DIABETE Venerdì 24 febbraio 2006 La giornata di studio è un evento che, coerentemente con la mission della SINU, si rivolge a tutti gli operatori del campo dell alimentazione e della nutrizione umana, e a tutti gli studiosi ed esperti di nutrizione clinica. La grande complessità del mondo della nutrizione e la necessità di offrire una occasione significativa ed interessante per mettere a confronto conoscenze diverse nel campo della nutrizione e dei problemi legati alla patologia diabetica rendono questo evento di notevole interesse per l avanzamento della conoscenza e del benessere dell uomo. In ragione delle opportunità di aggiornamento integrato, questo evento è rivolto principalmente a medici, biologi, dietisti e infermieri. 1

2 Elenco degli interventi Estrogeni e diabete Adriana Maggi 2 Attività fisica e diabete Pierpaolo De Feo 13 La nutrizione nel diabetico Livio Luzi 18 Misura simultanea di indici di sensibilità insulinica e funzione β-cellulare durante un pasto Andrea Caumo 40 Obesità in età evolutiva Giuseppe Chiumello 54 Dall obesità al diabete: la nuova piramide alimentare Luca Benzi 75 Fabbisogno proteico Carlo Cannella 79 L applicazione delle raccomandazioni nutrizionali nel diabete Giovanna Cecchetto 89 pag. 2

3 Estrogeni e diabete Adriana Maggi e Elisabetta Vegeto Il ruolo di un coinvolgimento degli ormoni sessuali femminili nell insorgenza di diabete è tuttora oggetto di notevoli discussioni e controversie. Tuttavia è noto che il rischio di sviluppare diabete aumenta con l aumentare dell età e con la menopausa. Il nostro laboratorio da anni studia il ruolo degli estrogeni nel metabolismo e ha messo a punto una serie di modelli animali che permettono di studiare gli effetti di estrogeni esogeni ed endogeni mediante metodologie di imaging in vivo. Utilizzando tali metodologie abbiamo studiato gli effetti della somministrazione di estrogeni e di farmaci quali tamossifene e raloxifene sulla attività dei recettori degli estrogeni in topi di sesso femminile. La presentazione verterà sulla illustrazione di tali esperimenti. WE KNOW THAT: Diabetes Mellitus is linked to both genetic and environmental factors such as aging, obesity, diet and exercise. The prevalence and progression of diabetes mellitus Increases markedly in post-menopausal women and this phenomenon is closely related to estrogen insufficiency Mutant ARKO mice where estradiol is not synthesized Develop hyperinsulinemia at 1 year of age 1

4 WE CONCLUDE THAT ESTRADIOL IS A NATURAL ANTI-DIABETIC AGENT BUT WE DO NOT KNOW WHY ESTROGENS AS NATURAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ESTROGENS AND INFLAMMATION E2 BLOCKS CYTOKINE-INDUCED inos AND NITRITE ACCUMULATION IN VASCULAR SMOOTH MUSCLE CELLS inos/gapdh mrna inos GAPDH Cytokines E * ILβ, IFNγ;TNFα; LPS Zancan et al., Endocrinology

5 ESTROGENS AND INFLAMMATION ERα and ERβ are expressed in macrophages ER-α ER-β macrophage blank ERβ transfected ER-β GAPDH Vegeto et al., FASEB J E2 BLOCKS LPS-INDUCED MORPHOLOGICAL ACTIVATION IN PRIMARY CULTURE OF RAT MICROGLIA control LPS % activation * * * LPS+E 2 control LPS E 2ICI ICI+E 2 17α-E 2 Vegeto et al., J.Neurosci

6 ESTROGENS AND INFLAMMATION The study of estrogen anti-inflammatory potential In vitro assays: - monocytes-macrophages - transfected cells In animal models: - carrageenan-induced pleurisy - osteporosis - diabetes (SMC from diabetic rats) - in ER subtype specific K.O. Estrogen action in diabetic mice 4

7 In diabetic SMC, estradiol does not prevent cytokine-induced synthesis of nitrites In diabetic SMC, estradiol does not prevent cytokine-induced synthesis of inos inos/gapdh mrna Control 0 Cytokines E inos GAPDH Diabetes inos GAPDH 5

8 ALTERED ERα/ERβ RATIO IN SMC FROM DIABETIC RATS ALTERED ERα/ERβ RATIO IN SMC FROM DIABETIC RATS 6

9 A prevalence of ERbeta over ERalpha compromises E2 anti-inflammatory activity in a model of type diabetes E2-ER MECHANISM OF ANTI-INFLAMMATORY ACTIVITY NF-kB regulates the expression of genes encoding inflammatory proteins mrna for inflammatory proteins 7

10 ESTRADIOL INHIBITS LPS-INDUCED NUCLEAR TRANSLOCATION OF P65 IN RAW CELLS control E2 CYTOPLASM NUCLEAR EXTRACT ctrl E 2 L E 2 +L ctrl E 2 L E 2 +L p65 b-actin LPS p65 E2+LPS H1 E2 APPEARS TO PREVENTS P65 TRANSLOCATION TO THE NUCLEUS Cytoplasmic p65 (%vs ctrl) 100 * * * * LPS 25 E 2 +LPS LPS (min) Vegeto E.et al.,

11 ESTRADIOL INHIBITS LPS-INDUCED NUCLEAR TRANSLOCATION OF ALL MEMBERS OF THE NFkB FAMILY crel ICC LPS E 2 +LPS ctrl E 2 L E 2 +L p50 H1 C= 2% C= 75% Vegeto E.et al., MCB 2005 E2 DOES NOT PREVENT P65 NUCLEAR TRANSLOCATION IN MICROGLIA OF ERα -/- MICE Cytoplasmic p65 (% cells) 100 ctrl * E 2 ** ** ** ** * ctrl E 2 LPS E 2 + LPS LPS wt ERα -/- E 2 +LPS ERb -/- Vegeto E.et al., MCB

12 ERalpha, but not ERbeta blocks NF-kB nuclear translocation ANTI-INFLAMMATORY ACTIVITY OF ESTROGENS A UNIFYING HYPOTHESIS TO EXPLAIN THE BENEFICIAL EFFECTS OF ESTROGENS IN: OSTEOPOROSIS ALZHEIMERS DISEASE ATHEROSCLEROSIS DIABETES University of Milan Center of Excellence on Neurodegenerative Diseases Paolo Ciana Andrea Biserni Andrea Brena Saima Ferraris Alessandra Lana Luisa Ottobrini Fabrizio Scarlatti Francesca Zagari Michele Raviscioni Paola Mussi Paolo Sparaciari Samanta Oldoni Monica Rebecchi Collaborations: Salvatore Cuzzocrea Lina Puglisi Andrea Cignarella Chiara Bolego Elisabetta Vegeto Silvia Belcredito Serena Ghisletti Sabrina Etteri Simona Caporali Clara Meda Funding from EU: EDERA NoE CASCADE Noe EMIL 10

13 ATTIVITÀ FISICA E DIABETE Pierpaolo De Feo Università di Perugia Questo studio è servito a validare un metodo di counseling per motivare persone con diabete di tipo 2 alla pratica regolare dell attività fisica aerobica. Il follow-up è durato 2 anni 1

14 Lo studio era randomizzato e controllato DISEGNO DELLO STUDIO Arruolamento consecutivo di pazienti afferenti al nostro ambulatorio con richiesta di visita specialistica per diabete mellito di tipo 2 FOLLOW-UP 2 ANNI BRACCIO INTENSIVO (n=182) Colloquio di almeno 30 minuti per motivazione Colloqui successivi per adesione a lungo termine BRACCIO CONTROLLO (n=158) Usual care: materiale informativo e consigli generici sui benefici dell attività fisica Obiettivo intervento: >10 MET-h/settimana Risultati a due anni: il 70% dei diabetici del gruppo di intervento supera 10 MET/h-settimana di dispendio energetico RISULTATI (2 anni) % >10 MET-h/week Intervento Controllo p< MET-h/week 2

15 In base al dispendio energetico settimanale medio i pazienti sono stati divisi in 6 gruppi SOTTOANALISI PER OBIETTIVI NEL GRUPPO DI INTERVENTO Group 0 (no activity, n=28) Group 1-10 (6.8±0.3, n= 27) Group (17.1±0.4, n= 31) Group (27.0±0.5, n= 27) Group (37.5±0.5, n= 32) Group >40 (58.3±1.8, n= 34 ) Peso Kg Cm vita HBA1c % PA max mmhg p< PA min mmhg COL tot mg% COL LDL mg% COL HDL mg% TG mg% CHD % Di Loreto et al. Diabetes Care 2005 > Dopo due anni i gruppi 0 e 1-10 non avevano subito variazioni dei suddetti parametri, mentre negli altri gruppi a dispendio energetico via via crescente, si assisteva ad una riduzione significativa (p<0,05) di HbA1c, valori pressori, colesterolemia totale, trigliceridemia e rischio coronario a 10 anni. Nei gruppi 21-30, e > 40 si verificava anche una riduzione di peso, circonferenza vita, frequenza cardiaca, glicemia basale, colesterolemia LDL e un incremento della colesterolemia HDL (p<0,05). 3

16 Conclusione 1 L attività fisica è uno strumento efficace per il trattamento del diabete mellito di tipo 2 Un effetto significativo si ottiene con un aumento del dispendio ad almeno 10 METs-ora/settimana La quasi totalità dei benefici si raggiunge con un incremento di METs-ora/settimana (camminare 4-5 km al giorno, tutti i giorni) p<0.05 SPESA SISTEMA SANITARIO /pro capite/anno p< Farmaci Costo intervento 55 Altri costi SSN 78 Bilancio SSN 558 Costi SSN al basale > Di Loreto et al. Diabetes Care 2005 Dopo 2 anni, la spesa pro capite annua per farmaci aumentava (p<0.001) di 393 euro in G 0, non mostrava differenze significative in G 1-10 (206 euro, p=0.068), diminuiva in G (-196 euro, p=0.014), in G (- 593 euro, p<0,0001), G (-660 euro, p<0.0001) e G>40 (-579 euro, p<0,0001). Il risparmio sui costi è risultato significativamente correlato (p<0.0001) all'incremento del dispendio energetico. I METs-ora/sett. sono risultati inversamente correlati ai costi per farmaci prescritti (r-0.51, -18 euro) e per altre spese sanitarie (r-0.33, -23 euro), ai costi sociali indiretti (r-0.40, -36 euro) e ai costi totali (r-0.60, -66 euro) e positivamente correlati ai costi sociali diretti (r=0.44, 13 euro). E' stato stimato che, in due anni, camminare 5 km al giorno riduce i costi per farmaci di 550 euro, i costi per altre spese sanitarie di 700 euro, i costi sociali indiretti di 110 euro, i costi totali di 2000 euro, con un incremento dei costi sociali diretti di 400 euro. 4

17 Modifiche costi globali dopo 2 anni p<0,05 * % * >40 * * * GRUPPI Di Loreto et al. Diabetes Care 2005 I METs-ora/sett. sono risultati inversamente correlati ai costi per farmaci prescritti (r- 0.51, -18 euro) e per altre spese sanitarie (r-0.33, -23 euro), ai costi sociali indiretti (r-0.40, -36 euro) e ai costi totali (r-0.60, -66 euro) e positivamente correlati ai costi sociali diretti (r=0.44, 13 euro). E' stato stimato che, in due anni, camminare 5 km al giorno riduce i costi per farmaci di 550 euro, i costi per altre spese sanitarie di 700 euro, i costi sociali indiretti di 110 euro, i costi totali di 2000 euro, con un incremento dei costi sociali diretti di 400 euro. Conclusione 2 L attività fisica è uno strumento economicamente vantaggioso per il trattamento del diabete mellito di tipo 2 Sebbene anche un modesto incremento inferiore a 10 METs-ora/settimana sia utile per la riduzione dei costi dei farmaci, un effetto significativo si ottiene con un aumento del dispendio ad almeno 10 METsora/settimana La quasi totalità dei benefici economici si raggiunge con un incremento di METs-ora/settimana (camminare 4-5 km al giorno, tutti i giorni) Investire su operatori che promuovono l attività fisica è economicamente vantaggioso, anche nella ipotesi di basse percentuali di adesione. Diabetes Care 28: ,

18 Livio Luzi La nutrizione nel diabetico I nostri geni attuali sono molto simili a quelli dell Homo erectus che popolava le regioni Africane da a anni fa, lasciando quindi il posto all Homo sapiens. La capacità dell insulina di stimolare l utilizzo dei principali substrati metabolici (glucosio, acidi grassi, ammino-acidi) è definita insulino-sensitività. L insulino-resistenza (l opposto della insulino-sensitività) è una caratteristica genetica sviluppata fin dai tempi dell Homo erectus e che permette agli individui di sopportare periodi di scarsità di cibo e di immagazzinare rapidamente in forma di grasso i nutrienti (substrati) quando disponibili. Ai giorni nostri, caratterizzati da surplus di alimenti nei paesi industrializzati, l insulino resistenza predispone all obesità, al diabete, a malattie cardiovascolari e ad alcune forme di cancro. Il nostro predecessore compiva una vita di movimento ed aveva una alimentazione relativamente ricca di proteine e povera di amido. Pertanto, l altro fattore fondamentale per contrastare il dilagare di obesità, diabete e malattie legate all insulinoresistenza è l attività fisica compiuta in modo costante. Il parametro fondamentale per definire il nostro fabbisogno di calorie giornaliere è la misurazione del metabolismo basale. Il metabolismo basale è comunemente proporzionale direttamente al peso corporeo e soprattutto alla massa magra metabolicamente attiva. 1

19 Il metabolismo totale è costituito dalla quota parte del metabolismo basale a cui si aggiungono le calorie utilizzate per l attività fisica e per la digestione/utilizzo degli alimenti. Una conoscenza precisa del metabolismo basale dell individuo permette di formulare un appropriato regime dietetico, personalizzato in base ai fabbisogni specifici di ciascuno. La conoscenza del quoziente respiratorio (VCO2/VO2) permette di conoscere la quota parte di ossidazione lipidica, glucidica e proteica, e fornisce delle indicazioni anche con un risvolto clinico, sulle capacità dell individuo di bruciare i grassi. Il parametro fondamentale per definire il nostro fabbisogno di calorie giornaliere è la misurazione del metabolismo basale. Inoltre, il punto di partenza della analisi metabolica delle persone con alterazioni nutrizionali (eccesso o difetto) non può prescindere dalla valutazione della composizione corporea con metodiche quali la impedenziometria bioelettrica. In tale modo è possibile valutare sia qualitativamente che quantitativamente le alterazioni della composizione corporea che avvengono nella nostra popolazione e di valutare quindi l efficacia di un dato intervento (dieta, attività fisica, altro) sulla composizione corporea (quantità di grasso e di magro) oltre che sul peso totale. Infatti essendo come detto la massa muscolare magra quella metabolicamente più attiva, un regime dietetico o di attività fisica di vari mesi può considerarsi coronato da successo anche senza una diminuzione del peso corporeo, a patto che si sia ridotta la quota parte grassa a favore di quella muscolare. 2

20 Diabete Mellito Definizione American Diabetes Association, 1997 Problematiche Cliniche Iperglicemia Complicanze macrovascolari Complicanze microvascolari Ipoglicemia American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations,

21 American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations, 2001 Principali fattori associati nel compenso metabolico nel diabetico Fattori nutrizionali Fattori inerenti lo stile di vita Fattori genetici 4

22 BRAIN LIVER PRODUCTION - GLUCOSE UTILIZATION + MUSCLE β-cells + SECRETION INSULIN DEGRADATION TISSUES Beta-Cell Responsivity in Relation to Insulin Sensitivity Glicemia ed Alimenti Indice glicemico Carico glicemico Indice insulinemico 5

23 Indice Glicemico L Indice Glicemico di una dato alimento è definito come l area incrementale sottesa dalla curva glicemica causata dalla assunzione di una porzione di 50 g di carboidrati dell alimento espressa come percentuale dell area incrementale sottesa dalla curva glicemica causata dalla assunzione di 50 g di glucosio dallo stesso soggetto. 6

24 Carico Glicemico Il Carico Glicemico si calcola moltiplicando l Indice Glicemico di un alimento per il suo contenuto in carboidrati. Esempio: Carote: IG = 131 Carico glicemico molto basso in quanto nelle carote ci sono in media 7 g di carboidrati per porzione Indice Insulinemico Similmente, l Indice Insulinemico di un dato alimento è definito come l area incrementale sottesa dalla curva insulinemica causata dalla assunzione di una porzione di 50 g di carboidrati dell alimento espressa come percentuale dell area incrementale sottesa dalla curva insulinemica causata dalla assunzione di 50 g di glucosio dallo stesso soggetto. 7

25 Effetto di determinati alimenti sulla glicemia post-prandiale nel diabete Assunzione di alimenti ad alto IG esita in livelli più elevati di glicemia post-prandiale ed in un più alto Indice Insulinemico (II); Picchi di glicemia post-prandiale sono stati correlati ad aumentato rischio cardiovascolare nel diabetico; Pertanto, la scelta di alimenti a basso IG è consigliata in soggetti affetti da diabete mellito, riducendo sia le escursioni glicemiche che le escursioni insulinemiche. Tale effetto è ottenuto farmacologicamente con l acarbosio. Effetto di determinati alimenti sulla glicemia mattutina Con second meal effect si intende la ridotta iperglicemia (associata a ridotta insulinemia e trigliceridemia) secondaria ad un secondo pasto assunto dopo l assunzione di un pasto a basso Indice Glicemico alcune ore prima. Per esempio si è dimostrato che un pasto serale a basso indice glicemico induce una minore iperglicemia a seguito di una identica colazione del mattino successivo comparato ad un pasto serale ad alto Indice Glicemico. 8

26 Diete ad alto contenuto proteico e controllo glicemico Diete ad alto contenuto proteico (relativo) sono efficaci nel ridurre parametri di insulinoresistenza nel diabete di tipo 2. Il meccanismo consiste probabilmente nel ridurre l incremento glicemico a seguito del pasto (Mc Auley, International Journal of Obesity, 2006); Non esistono studi di efficacia e di prevenzione del rischio cardiovascolare a lungo termine. Glicemia e Stile di Vita Attività fisica Fumo Alcool 9

27 Diabete e Geni Diabete di tipo 2 malattia poligenica Interazioni gene-gene Interazioni nutrienti-geni (nutrigenomica) Glucosio e geni Assunzione dietetica di AGEs Macronutrienti e geni Micronutrienti e geni Peptide-C e geni Interazioni stile di vita e geni Test di laboratorio, Test funzionale, Test di espressione genica Glicemia = esame di laboratorio Glicemia Insulinemia = test di funzione Glicemia espressione di geni specifici 10

28 Glucosio e geni Geni del segnale insulinico GLUT 2 dell enterocita GLUT 2 delle cellule β GLUT 2 enterocita, digiuno Glucosio Lume Intestinale 2 Na+ 2 Na+ SGLT1 GLUT-2 Glucosio GLUT-2 Glucosio Membrana basale Glucosio GLUT-2 Apice enterocita Modificata da Kellett GL et al, Diabetes,

29 GLUT 2 enterocita, iperglicemia Lume Intestinale 2 Na+ 2 Na+ SGLT1 Glucosio GLUT-2 Glucosio GLUT-2 Apice enterocita Glucosio Glucosio GLUT-2 GLUT-2 Membrana basale Glucosio Modificata da Kellett GL et al, Diabetes, 2005 GLUT 2 β cellula Glucose GLUT-2 GLUCOKINASE Glucose G-6-P Metabolism - Signals Ca ++ Ca ++ Kinases PC2, PC3 Mature insulin and C-peptide secretion 12

30 Insulina e geni Gene GLUT 4 Geni glucochinasi/esochinasi Geni della via glicolitica Geni del metabolismo ossidativo Glucosio Insulina Geni 13

31 AGEs assunti con la dieta e geni Espressione del gene RAGE Complicanze diabetiche Kankova et al. Genetic variabilityin the RAGE gene: Possible implications for nutrigenetics, nutrigenomics, and Understanding the susceptibility to diabetic complications. Mol Nutr Food Research, 2005 (Review). Macronutrienti e geni Acidi grassi Amino acidi 14

32 Peroxisome Proliferator-Activated Receptors (PPAR) PPAR PPAR RXR gene transcription DNA PPAR-α Ligand Fatty acids Fibrates Peroxisome-proliferator response element (PPRE) Function transcription of apo AI and AII lipoprotein lipase activity LDL and FFA uptake PPAR-γ Fatty acids Thiazolidindiones Regulation of adipose gene expression Adipocyte differentiation Micronutrienti e geni Zinco (Secrezione Insulinica) Quraishi I et al, Medical Hypotheses, 2005 Vanadio (Azione Insulinica) 15

33 Peptide-C e geni Proinsulin C-peptide - NH 2 s s s s A-chain -COOH s s B-chain ß-cell Glucose GLUT-2 GLUCOKINASE Glucose G-6-P Metabolism - Signals Ca ++ Ca ++ Kinases PC2, PC3 Mature insulin and C-peptide secretion 16

34 C-peptide s Cellular Effects (1) C-peptide 2+ Ca Channel G-protein 2+ Ca Ca 2+ Phosphatase II B enos Na + K + - ATPase- (inactive) P Na+ K Na + K ATPase (active) C-peptide s Cellular Effects (2) C-peptide increases the expression of vasopressinactivated calcium-mobilizing receptor gene through a G protein-dependent pathway. Maestroni A, Ruggieri D, Dell'Antonio G, Luzi L, Zerbini G. Eur J Endocrinol Jan;152(1):

35 Modulazione dell espressione genica indotta da peptide C in fibroblasti umani. Un aumentata espressione e indicata dal colore rosso, una ridotta espressione dal blu. Glicemia ed Alimenti Indice glicemico Carico glicemico Indice insulinemico Livelli sistemici di peptide-c 18

36 Glibenclamide: an old drug with a novel mechanism of action? Luzi L, Pozza G. Acta Diabetologica 1997; 34: (Review). Attività fisica, nutrizione e geni L attività fisica contribuisce a co-modulare con i nutrienti la espressione di numerosi geni. 19

37 Insulin secretion and insulin action are the pillars of glucose tolerance GLUCOSE TOLERANCE Muscle and adipose tissue Pancreas INSULIN SECRETION INSULIN ACTION Liver β-cells Metodologie che permettono la misura simultanea di secrezione ed azione insulinica HOMA OGTT IVGTT associato al Minimal Model 20

38 .. HOMA indices Insulin secretion and insulin sensitivity can be evaluated by calculating the HOMA indices (*). These indices are derived from the fasting insulin and glucose concentrations. HOMA(β-cell)=20 x fasting insulin(mu/ml) / [fasting glucose (mmol/l) -3.5] HOMA(IS)=22.5 / [fasting insulin(mu/ml) fasting glucose (mmol/l)] (*) Matthews et al. Diabetologia (1985) 28: QUICKI e revised-quicki nella predizione del diabete di tipo r=0.27 p < r=0.51 p < QUICKI Normal revised QUICKI Normal Offspring Offspring S I(clamp) S I(clamp) (10-4 dl/kg min per μu/ml) (10-4 dl/kg min per μu/ml) Perseghin G et al J Clin Endo Metab,

39 Hyperbolic relationship between insulin sensitivity and secretion in normal subjects In normal subjects, insulin secretion and insulin sensitivity are inversely correlated to maintain glucose tolerance (*). (*) Kahn et al., Diabetes, 1993 Conclusioni La nutrizione del diabetico deve essere volta a smussare le escursioni di glicemia ed insulinemia che sono causa rispettivamente di iper- e ipo-glicemie; Alto contenuto in fibre e basso contenuto in grassi saturi stimolano la azione insulinica; Dati recenti indicano che un contenuto proteico relativamente più elevato può beneficiare il compenso glicemico del diabetico; La concentrazione di peptide-c è importante per le complicanze diabetiche; Secrezione ed azione insulinica devono essere stimate in ogni soggetto con diabete mellito; Il paziente diabetico necessita di un approccio multidisciplinare integrato. 22

40 Andrea Caumo Misura simultanea di indici di sensibilità insulinica e funzione β-cellulare durante un pasto Lo scopo di questa presentazione è di illustrare l impiego di modelli matematici per misurare due indici fondamentali per la valutazione dell integrità del sistema di regolazione glucosio-insulina nel singolo individuo. Questi due indici sono la sensibilità insulinica e la funzione beta-cellulare. La sensibilità insulinica rappresenta la capacità dell organismo di usare efficacemente l insulina per utilizzare il glucosio ed inibirne la produzione endogena. La funzione beta-cellulare rappresenta la capacità delle betacellule di secernere insulina in risposta all innalzamento della glicemia. La misura di questi indici è di particolare rilevanza in fisiopatologia, ma non è semplice. La tecnica di riferimento (gold standard) e costituita dal glucose clamp che permette di realizzare studi doserisposta in cui lo stimolo iperinsulinemico (per misurare la sensibilità insulinica) o iperglicemico (per misurare la funzione beta-cellulare) è costante nel tempo. Il glucose clamp ha lo svantaggio di essere laborioso e di richiedere una considerevole esperienza per essere eseguito con successo. E spontaneo chiedersi se esista un approccio alternativo. 1

41 Recentemente, considerevole attenzione e stata rivolta allo sviluppo di metodi che permettono di misurare i due indici da un pasto o da un di un test di tolleranza orale al glucosio (OGTTT). Alcuni di questi metodi sono empirici, altri si fondano su appositi modelli del sistema glucosio-insulina. Il vantaggio dei metodi basati sui modelli e che essi si fondano sulla fisiologia e rendono esplicite ipotesi ed assunzioni. In particolare, i modelli descrivono esplicitamente la distribuzione del glucosio di insulina nell organismo e i segnali di feedback che legano il substrato all ormone. Nel corso della presentazione ci concentreremo sui cosiddetti modelli minimi orali. Questi modelli (denominati minimi perche di complessita ottimale) sono stati recentemente validati mediante il confronto con il glucose clamp e possono quindi costituire un utile risorsa per fornire in modo semplice e fisiologico un quadro quantitativo della regolazione postptandiale del glucosio in soggetti normali e diabetici. Il sistema glucosio-insulina insulina cervello fegato produzione - Glucosio utilizzazione + muscolo pancreas + secrezione Insulina degradazione tessuti sensibilita beta-cellulare: Φ sensibilita insulinica: S I 2

42 Sensibilita insulinica produzione - diminuisce insulina glucosio glucosio + utilizzazione aumenta Sensibilita beta-cellulare glicemia Φ : secrezione glicemia pancreas secrezione 3

43 Relazione iperbolica tra sensibilita insulinica e la sensibilita beta-cellulare Nei soggetti normali, il prodotto sensibilita insulinica x sensibilita beta-cellulare tende a rimanere COSTANTE (*). ATLETA sensibilita insulinica iperbole sensibilita beta-cellulare SOVRAPPESO sensibilita insulinica sensibilita beta-cellulare (*) Kahn et al. - Diabetes, 1993 Disposition Index (DI) DI = sensibilita insulinica x sensibilita beta-cellulare sensibilita beta-cellulare buona tolleranza (DI alto) cattiva tolleranza (DI basso) sensibilita insulinica iperbole dei normali 4

44 Perché e utile misurare entrambi gli indici? sensibilita beta-cellulare terapia normali 15 diabetici (appena diagnosticati) 13 obesi obesi (dieta + rosiglitazone) sensibilita insulinica Clamp euglicemico glicemico-iperinsulinemicoinsulinemico 60 Infusione di insulina μu/ml mmol/l mmol/kg min insulina glucosio ipoglicemia infusione di glucosio Tempo (min) S I mmol/kg min mmol/kg min produzione utilizzazione Tempo (min) 5

45 .. Clamp iperglicemico glucosio insulina 12 infusione di glucosio 400 prima fase mmol/l 8 pmol/l seconda fase Tempo (min) Tempo (min) Dati da Battezzati et al. - Eur J Clin Invest, 2000 Meal Test: dati sperimentali glicemia insulinemia Tempo (min) test fisiologico, meno invasivo e costoso del clamp MA glicemia e insulinemia in stato non stazionario 6

46 . Il ruolo dei modelli Meal Test / OGTT glicemia insulinemia modello del metabolismo modello del matematico glucosio del sistema glucosioinsulina modello della secrezione beta-cellulare sensibilita insulinica S I sensibilita beta-cellulare Φ Modello per la stima di S (*) I Meal / OGTT sistema gastrointestinale S I = k 3 (k 4 + k 5 ) k 2 glicemia R aabs fegato produzione glucosio utilizzazione k 1 k 4 k 5 insulinemia k 3 azione insulinica k 2 (*) Caumo, Bergman, Cobelli - JCEM

47 Validazione: S I oral vs S I clamp 30 S Ioral (10 5 dl/kg min -1 per pmol/l) r= 0.81, p< S Iclamp (10 5 dl/kg min -1 per pmol/l) Dalla Man, Caumo, Cobelli et al. - AJP 2005 Necessita di misurare il peptide-c glicemia fegato insulina pancreas degradazione epatica (circa 50%) fegato peptide-c

48 Risposta insulinica La risposta insulinica e bifasica solo se la glicemia cresce molto rapidamente. Durante un pasto, la risposta insulinica NON e bifasica.tuttavia, essa puo essere scomposta nella somma di due componenti (*). clamp iperglicemico (endovena) pasto (orale) prima fase seconda fase Tempo (min) Tempo (min) 30 (*) Caumo and Luzi - AJP 2004 (review paper) Due componenti della secrezione glicemia glicemia (velocita di crescita) secrezione durante un pasto totale Φ tot dinamica Φ d pancreas secrezione statica Φ s 9

49 Modello della secrezione (*) β-cellula cinetica del peptide-c peptide-c glicemia controllo statico (α,β) + secrezione k 21 PC 1 PC 2 glicemia (velocita di crescita) controllo dinamico (k d ) k 01 Φ s k 12 = β (*) Toffolo et al. - AJP 1995; Breda et al. - Diabetes 2001 Φ = k d d = Φ tot Φ + Φ d /τ insulina modello del metabolismo del glucosio S I glucosio peptide-c Φ s Φ d Φ tot modello della secrezione beta-cellulare 10

50 Applicazioni in fisiopatologia normali (NGT) vs. intolleranti (IGT) (Breda et al. - Diabetes 2002) 3000 sensibilita beta-cellulare (statica) Phi d insulino-resistenza IGT NGT sensibilita SI insulinica 11

51 giovani vs. anziani (Basu et al. - Diabetes 2003) (pmol/l) (pmol/l) (mg/dl) anziani giovani glucosio insulina peptide-c [10-4 dl/kg/min per mu/ml] [10-9 min -1 ] S I Φ tot * * giovani anziani Tempo (min) Protocollo clinico (Dalla Man et al. - Diabetes 2005) prelievi in 120 min 12

52 Grazie Unita di Metabolismo e Nutrizione, Istituto San Raffaele, Milano Dr Gianluca Perseghin Prof Livio Luzi Dipartimento di Bioingegneria, Universtita di Padova Ing Chiara Dalla Man Prof Gianna Toffolo Prof Claudio Cobelli Sommario La sensibilita insulinica (S I ) e la sensibilita betacellulare (Φ) misurano l efficienza del sistema glucosio-insulina. Il loro prodotto (disposition index) e un indicatore della tolleranza ai carboidrati. Due modelli matematici consentono di misurare questi indici dai dati di un Meal Test (o di un OGTT). Si tratta di esperimenti meno costosi e invasivi del glucose clamp. Il test richiede 7 prelievi in 120 min. Si misurano le concentrazioni di glucosio, insulina e peptide-c. 13

53 All models are wrong, but some are useful George Box 14

54 G. Chiumello, L. Bosio, S. Magni Obesità in età evolutiva L obesità costituisce oggi, secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità, uno dei problemi di salute pubblica più evidente, tale da essere stata definita nel 1998 una epidemia globale. E soprattutto l obesità in età pediatrica a destare le maggiori preoccupazioni in quanto è stato rilevato essere in costante crescita. Anche se le stime sono difficilmente confrontabili fra di loro, le cifre più recenti della International Obesity Task Force mettono in evidenza un costante e progressivo aumento dell obesità infantile in tutti i paesi europei. Nell ultimo decennio infatti, il numero di bambini obesi è aumentato e l eccesso di peso è diventato uno dei principali problemi di salute per bambini ed adolescenti, colpendo fasce di età sempre più ampie, più gruppi etnici e differenti classi sociali. Secondo l ultimo rapporto sull obesità realizzato in Italia sono 4 milioni le persone obese in Italia: fra i bambini italiani in particolare il % è in sovrappeso ed il % obeso. 1

55 Se una volta si riteneva che l obesità infantile costituisse un problema, perché il 25-50% dei soggetti obesi mantiene l eccesso ponderale anche in età adulta, oggi è dimostrato che 1 bambino obeso su 3 sta già sviluppando altre gravi situazioni patologiche come ipertensione, bassi valori di colesterolo HDL, ipertrigliceridemia, insulino resistenza o intolleranza glucidica; tutte condizioni che lo pongono a rischio di sviluppare malattie cardiovascolari e metaboliche serie in età sempre più giovane. Questo insieme di alterazioni, definita in passato come sindrome X, oggi è riconosciuto come sindrome metabolica. Da sola ciascuna componente della sindrome comporta un elevato rischio cardiovascolare, ma, quando presenti in combinazione, esse si associano ad una più elevata incidenza di coronaropatia, eventi cardiovascolari e mortalità totale. Sono stati recentemente pubblicati i dati di una ricerca effettuata dai ricercatori della Yale University che evidenziano come la sindrome metabolica sia stata riscontrata nel 50% circa dei bambini gravemente obesi e nel 39% di quelli in sovrappeso e come la prevalenza aumenti con l aggravarsi del grado di obesità. Inoltre è stato dimostrato come 8 soggetti su 34 che presentavano sindrome metabolica, avevano sviluppato, 2 anni dopo la prima osservazione, diabete di tipo secondo. 2

56 OBESITA a 6aa OBESITA a 12aa 25% OBESI ADULTI 75% OBESI ADULTI TANTO PRIMA L OBESITAL OBESITA VIENE TRATTATA, TANTO MAGGIORE E E LA PROBABILITA DI PREVENIRE L OBESITAL OBESITA IN ETA ADULTA 3

57 FATTORI GENETICI FATTORI NUTRIZIONALI OBESITA ESSENZIALE FATTORI AMBIENTALI FATTORI PSICOLOGICI 4

58 Entrambi genitori Un genitore Gemello (anche se cresciuti separatamente) Altri parenti figli 70% figli 50% gemello 70% bambino 25-40% Nessun genitore figli 9% 5

59 8-17 anni BMI % 4 fitness adeguata 20 PA 60 insulinemia > diabete tipo2 56 asma 54 test respiratori alterati 16 ipertrofia ventricolo sinistro J Ped 2004 FATTORI DI RISCHIO PER MALATTIE CARDIOVASCOLARI ipercolesterolemia ( LDL) fumo ipertensione arteriosa obesità diabete di Tipo II SGA familiarità per CVD 6

60 Numerosi studi epidemiologici confermano che il diabete di tipo 2 sta diventando un emergenza sanitaria mondiale, rivelandosi negli ultimi anni sempre piu frequente anche nella popolazione pediatrica. La maggior parte dei pazienti pediatrici con diabete di tipo 2 sono adolescenti dallo stile di vita sedentario. Ricoveri ospedalieri pediatrici: vs Aumento del 54% per DM2 70% per obesità Aumento prima diagnosi per DM2 del 31% obesità del 176% rispetto a BMJ

61 Pubertà Sesso Familiarità Minoranze etniche Resistenza all insulina Obesità viscerale PCOS Acanthosis nigricans Basso peso alla nascita RISCHIO DIABETE 2 IN ETA SCOLARE 4 2 < > Diabetes Care

62 Adolescente obeso La pubertà determina iperinsulinismo e insulino resistenza La presenza di obesità determina una ulteriore riduzione di insulino-sensibilità L insulino resistenza è in particolare a livello muscolare L insulino resistenza coinvolge anche il metabolismo lipidico con accumulo di grasso all interno del muscolo Lancet

63 Dati preliminari HSR 54 adolescenti obesi BMI > 97 ple curve italiane (>30) Età media 13 anni 1 HMRS (spettroscopia epatica in RMN) per analisi contenuto intraepatico di trigliceridi. Calorimetria indiretta, OGTT % pazienti % 70 % 0 > 5% < 5% Contenuto intraepatico trigliceridi 10

64 Caratteristiche dei pazienti M BMI > 36 Colesterolo, ALT e HbA1c Insulino-resistenza QR (minore ossidazione dei lipidi a digiuno) Raccomandazioni per i tests BMI>85 percentile per età e sesso 2 altri fattori di rischio: familiarità di primo o secondo grado per diabete di I o II tipo gruppo etnico condizioni associate a resistenza insulinica (acanthosis nigricans, ipertensione, dislipidemia, PCOS) ADA Consensus Statement, Diabetes Care,

65 > 10 anni o inizio della pubertà glicemia a digiuno o glicemia a 2 h durante OGTT frequenza: ogni 2 anni ADA Consensus Statement, Diabetes Care,

66 Fattori di rischio (>=3) Sindrome metabolica BMI > 97 c.le ipertrigliceridemia >= 150 mg/dl basso HDL-C <=40mg/dl ipertensione > 95 c.le insulinoresistenza HOMA-IR> 2,5 IGT/diabete glicemia a digiuno > 110mg/dl ADA 2003 Prevalenza S. metabolica 439 soggetti range eta : 2-20aa sovrappeso: 39% obesi : 50% prevalenza aumenta con l aggravarsi del grado di obesità. 8 soggetti su 34 che presentavano sindrome metabolica, avevano sviluppato, 2 anni dopo la prima osservazione, diabete di tipo secondo N.Eng.J.Med

67 290 soggetti, obesi ed in sovrappeso range eta : 2-18aa Prevalenza Sindrome metabolica: 5.9% BMI>30 : 21% prevalenza aumenta con l aggravarsi del grado di obesità

68 64 a peso nascita < 2,9 Kg : 22 % Sindrome metabolica 10 volte superiore rispetto ai nati > 4.3 Kg Diabetologia 1993 SINDROME METABOLICA obesità NIDDM ipertensione dislipidemia The small-baby syndrome? Diabetologia

69 NASCERE PICCOLI : È UN PROBLEMA? EZIOLOGIA NON CHIARA IPOTESI Malnutrizione intrauterina associata a predisposizione genetica Brusco catch up Insulinoresistenza a partire dal tessuto adiposo Probabile ruolo chiave del tessuto adiposo nella patogenesi dell insulinoresistenza 16

70 basso BMI bassa statura piccoli piedi/mani/ circonferenza cranica bassa densità ossea insufficiente apporto nutritivo scarso appetito BAMBINI NATI SGA scarsa massa muscolare e massa grassa fusione precoce dell epifisi in pubertà scarsa autostima/ problemi comportamentali/ deficit dell attenzione pubarca/pubertà anticipata Δ BMI (dalla nascita a 6 anni) correla positivamente al rischio di sovrappeso in età adulta Insulinoresistenza presente dopo il primo anno di vita Pediatric Research

71 BMI adipe addominale bassa statura ipertensione arteriosa iperlipidemia Adolescent- Adults born NATI SGA SGA ADOLESCENTI ADULTI ADULTI malattie cardiovascolari osteoporosi obesità PCOS problemi comportamentali IGT/diabete Sindrome Metabolica SGA (età 22 anni) Glicemia basale e post OGTT (p<0.001) Insulinemia basale (p=0.002) Trigliceridi (p<0.005) PA sistolica (p<0.001) e diastolica (p<0.02) Sindrome Metabolica : 2.3% (vs 4 AGA p=0.004) Diabetologia

72 Esiste una correlazione tra dismaturità e patologie glicometaboliche fin dalla prima infanzia Attento follow-up clinico ed endocrinologico, in particolare monitorando: - accrescimento staturo-ponderale (prevenendo sovrappeso/ obesità) - pressione arteriosa - profilo glicolipidico Valutazione aspetto psicologico 19

73 STRATEGIE PREVENTIVE grassi saturi, zuccheri semplici proteine animali, grassi insaturi amidi, verdure, frutta, proteine vegetali ALIMENTAZIONE TV, computer, att.sedentarie passeggiate, bici, altri sports aerobici, attività ricreative camminare, usare le scale, attività ricreative spontanee STILE DI VITA Spese campagne pubblicitarie in USA per: fast-food: $ 3.5 bilioni alimenti confezionati, bevande: $ 5.8 bilioni automobili: $ bilioni Fondi per Centers for Disease Control and Prevention e FDA: $ 5.1 bilioni e $ 1.3 bilioni Diabetes Care

74 interventi nelle scuole e nelle famiglie (alimentazione, attività fisica, TV e computer) ruolo fondamentale del pediatra di base, medici generici, educatori migliori strategie terapeutiche intervento su quanto l industrializzazione sta incidendo sulla salute dei giovani. 21

75 Luca Benzi Dall obesità al diabete:la nuova piramide alimentare Circa 10 anni orsono (1992) il Dipartimento dell Agricoltura del Governo degli Stati Uniti USDA ha creato all interno della "Dietary Guidelines for Americans", la guida ad una sana alimentazione La Piramide degli alimenti. Incorporare i consigli nutrizionali nelle forma di una piramide e stata certamente una intuizione intelligente; infatti è possibile un rapido orientamento attraverso la gerarchia degli alimenti da consumare. E intuitivo che gli alimenti alla base della piramide possono essere consumati più estesamente rispetto a quelli sovrastanti. Le linee guida sono state riviste ogni 5 anni e sono cambiate riflettendo i risultati di nuove ricerche in campo nutrizionale. Tuttavia la piramide, così come originariamente proposta è rimasta invariata. Questo ha suscitato l ampia critica da parte di vari esperti. In particolare si ritiene che la piramide alimentare incorpori concetti ormai superati che possono essere così riassunti: La piramide raggruppa insieme tutti i tipi di grasso e li pone al vertice senza distinguere fra grassi "buoni" come l'olio di oliva (che contiene grassi monoinsaturi) e grassi pericolosi per la salute (grassi saturi e acidi grassi trans ). Gli amidi e i carboidrati sono ammucchiati insieme con i vegetali freschi poveri di calorie ma ricchi di micronutrienti. 1

76 Gli alimenti ad alto contenuto proteico rappresentano una sola categoria: carni rosse e bianche pesce, uova, noci e fagioli sono raggruppati nonostante esistano tra loro molte differenze nutrizionali. Non viene fatta alcuna distinzione fra prodotti caseari a basso o alto contenuto di grassi. Pane, cereali, riso, pasta rappresentano il gruppo alla base della piramide nonostante le notevoli differenze fra prodotti raffinati (pasta di farina bianca) e non raffinati (pasta di farina integrale). Con l'obesità ed il diabete in avanzamento epidemico non vi è alcuna guida circa la necessità dell'esercizio fisico o il controllo del peso corporeo. Gli studiosi e nutrizionisti dell Harvard Medical School, sulla base di questi elementi hanno ritenuto che la piramide alimentare prodotta dall'usda presenti importanti difetti, in parte anche legati al fatto che la piramide USDA è stata realizzata sotto la pressione dell industria alimentare. Questo gruppo di studiosi, ha proposto una nuova piramide denominata "Healty Eating Pyramid. Nonostante la forma in cui si presenta sia del tutto simile alla precedente questa ha poche analogie in comune con quest'ultima. II controllo del peso corporeo rappresenta la base pratica e concettuale della nuova piramide insieme all esercizio fisico. La nuova piramide inoltre corregge quegli errori che secondo gli studiosi di Harvard non reggevano al confronto delle moderne conoscenze. Si riconosce infatti che non tutti i grassi sono pericolosi sottolineando in particolare le proprietà favorevoli dei grassi monoinsaturi e dall altro lato la pericolosità dei grassi saturi. Inoltre viene rilevato che non tutti i carboidrati sono "buoni ed in particolare il possibile effetto negativo dei cereali raffinati che vengono rapidamente assorbiti provocando rapide escursioni di glicemia ed insulinemia. 2

77 Questo fenomeno sembra associato ad un elevato rischio di sviluppare diabete tipo 2, malattie cardiovascolari e cancro. In fine la carne rossa ricca di grassi saturi aumenta il rischio di diabete, malattie cardiovascolari e tumori del colon. Il pollame ed il pesce, per contro, contengono una minor quantità di grassi saturi e più grassi insaturi. A riprova che i grassi monoinsaturi hanno un ben diverso impatto sulla salute rispetto a quelli saturi stanno anche i dati di popolazioni che fanno largo uso di grassi insaturi ed hanno contemporaneamente una minore incidenza di malattie cardiovascolari. Nell'isola di Creta dove la dieta contiene una larga quantità di pesce e olio di oliva, le malattie cardiovascolari sono più basse che in Giappone dove peraltro i grassi costituiscono meno del 10% delle calorie giornaliere. Nell'ambito del Nurses Healt Study iniziato nel 1976 che coinvolge persone Mc Cullough e coll. hanno dimostrato che seguendo le indicazioni contenute nella Healty Eating Pyramid si otteneva una diminuzione del 40% del rischio cardiovascolare negli uomini e del 30% nelle donne. Una parola ancora per quanto concerne il problema delle porzioni. Queste negli ultimi 20 anni sono aumentate sia in caso, che nei luoghi di ristoro ( specialmente nei fast - food) eccedendo i quantitativi standard determinati dall'usda stessa. Uno snak salato è aumentato di 93 calorie, una bevanda analcolica di 49 calorie, un hamburger di 93 calorie, una porzione di palatine fritte di 68 calorie. Lo Healty Eating Pyramid" raccoglie le più aggiornate informazioni nutrizionali disponibili tutt oggi. Tuttavia, contrariamente alle piramidi dei faraoni non rappresenta una costruzione intoccabile perché già adesso la ricerca nutrizionale sta producendo nuove conoscenze, la piramide quindi dovrà ancora cambiare per riflettere questi progressi. 3

78 Bibliografia: Patterns and Trends in Food Portion Sizes, ", S. Nielson et al JAMA, 289: , Prevalence and trends in obesity among US adults, " K. Flegal et al JAMA.Vol.288: ,2002. "Diete quality and major chronic disease risk in men and women: moving toward improved dietary guidance", M. McCullough, W. Willet et al., American Journal of Clinical Nutrition 2002; 76: "The contribution of expanding portion sizes to me US obesity epidemic", L. Young and M. Nestle, American Journal of Public Health, 92; , "Food Politics: How the Food Industry Influences Nutrition and Health", M. Nestle, University of California Press, "Eat, Drink and Be Healthy: The Harvard Medical School Guide to Healthy Eating, W. Willett, Simon & Schuster Source,

79 Fabbisogno Proteico Carlo Cannella Università di Roma La Sapienza Istituto di Scienza dell Alimentazione 1

80 STRUTTURA PROTEINE CHON N= 16% CORPOREE ALIMENTARI AMINOACIDI 20AA (22) 2

81 FUNZIONE PROTEINE -MANTENIMENTO -Bisogno fisiologico minimo (perdite obbligatorie) -Bisogno di sicurezza -Variabilità individuale -Efficienza dell utilizzazione -Qualità delle proteine -CRESCITA -GRAVIDANZA -ALLATTAMENTO 3

82 4

83 5

84 6

85 FABBISOGNO PROTEICO N urinario N fecale N pelle, sudore,.. N crescita + fattore stress (10%) + 2 DS (25%) + perdita efficienza vs proteine uovo (30%) tot N (mg/kg) Proteine (g/kg) Fabbisogno proteico 0.6 g/kg/die nell Insufficienza renale cronica Soggetto Sano (LARN 1996) 0.95 g/kg/die Senza tener conto della variabilità individuale (12.5%) 0.6 g/kg/die Senza la correzione per la qualità media delle proteine consumate dalla popolazione italiana (0.79) 0.75 g/kg/die 7

86 Contribution of dietary protein to the principal patways of protein metabolism Young VR: Protein and amino acids. In Present knowledge in Nutrition 8 th Ed Intake proteico e funzione renale L apporto proteico sembra modulare il flusso ematico renale, il gradiente pressorio attraverso la parete capillari glomerulari, il volume dei nefroni e il GFR mediazione ormonale (somatostatina e glucagone) Alcuni studi correlano l apporto proteico al danno della membrana basale glomerulare aumento permeabilità capillare con passaggio di macromolecole attraverso la membrana basale glomerulare deposito di queste a livello mesangiale risposta infiammatoria glomerulosclerosi Kopple JD: Nutrition, Diet and the Kidney. In: Modern Nutrition Shils ME et al Eds

87 Confronto Dieta Mediterranea Dieta Zona 2000 Kcal % Kcal g Dieta Mediterranea CHO Proteine Grassi Dieta Zona CHO Proteine Grassi

88 Dietary protein-induced changes in excretory function Singer MA: Comp Biochem Phys, 2003 Mammals are ureotelic and respond to an increased protein intake with an increase in GFR and renal plasma flow increase the clearance of the major nitrogenous end-products of protein metabolism - Ammonia is a regulatory molecule and an important signal communicating between AA catabolism following an increase in protein intake and the sequence of events leading to a change in execretory function 10

89 Giovanna Cecchetto L applicazione delle raccomandazioni nutrizionali nel diabete Nell ultimo decennio molti cambiamenti si sono succeduti nel trattamento del diabete. Prima del 1994 i principi e le raccomandazioni nutrizionali dell ADA, erano tesi a definire una prescrizione nutrizionale ideale, (basata cioè sul fabbisogno ideale di calorie, carboidrati, proteine, ecc.), applicabile a tutte le persone con diabete. Sebbene l individualizzazione fosse uno dei principi basilari delle raccomandazioni, essa veniva fortemente limitata dai confini definiti dalla prescrizione. Nel 1994 l ADA raccomanda un approccio differente: invece che su di una rigida prescrizione dietetica, l intervento nutrizionale deve basarsi sulla valutazione dei cambiamenti di stile di vita, funzionali al raggiungimento ed al mantenimento degli obiettivi terapeutici, utilizzando quei cambiamenti che il paziente è disponibile a fare ed in grado di attuare. Il focus pertanto è rivolto non soltanto allo stile di vita, ma anche alle strategie necessarie al raggiungimento degli obiettivi. Questo passaggio ad un approccio più flessibile e realistico continua nel La persona con diabete deve essere coinvolta nel processo decisionale, le raccomandazioni non devono infatti essere solo basate sull evidenza, ma devono anche prendere in considerazione i cambiamenti che l individuo può effettivamente fare e mantenere. 1

90 Le più recenti raccomandazioni nutrizionali dell ADA, sono classificate in rapporto al livello di evidenza disponibile. Perciò nella pratica clinica la priorità può essere data alle raccomandazioni con più forte evidenza. I Principi e le raccomandazioni nutrizionali pubblicate dall ADA nel Gennaio 2002 (Diabetes care, vol. 5, n 1), sono classificate in 4 categorie: quelle con forte evidenza- quelle con qualche evidenza quelle con limitata evidenza e quelle basate su consensus di esperti. Il contenuto delle raccomandazioni per la popolazione diabetica basate sull evidenza, sono pressoché sovrapponibili alle raccomandazioni nutrizionali per la popolazione sana (linee guida per una sana alimentazione italiana, revisione 2003).. In particolare il riferimento va a ai Carboidrati (qualità e quantità), agli apporti in fibra ed alle proteine (quota raccomandata in relazione alla funzionalità renale ed alla prevenzione della nefropatia), ai grassi ed ai micronutrienti. L elemento maggiormente rilevante è rappresentato dall enfasi posta riguardo alla centralità del paziente ed alla considerazione delle sue reali capacità e disponibilità a modificare le proprie abitudini di vita. In quest ottica l intervento nutrizionale acquista efficacia, qualora acquisisca requisiti di carattere educativo, basati sulla flessibilità, sulla partecipazione del paziente, sulla negoziazione, sulla sperimentazione e sulla verifica dei risultati. 2

91 Conclusioni: Le raccomandazioni nutrizionali per un corretto stile di vita, valide per la popolazione generale sono anche appropriate per gli individui con diabete di tipo1 e 2. La differenza per coloro che richiedono la terapia insulinica è l integrazione del regime insulinico alle loro abitudini di vita. Le linee-guida per una sana alimentazione italiana sono in gran parte applicabili ai soggetti con diabete. Esse rappresentano un supporto importante all intervento nutrizionale, vs. il raggiungimento della compliance e l accettazione della malattia. Le raccomandazioni nutrizionali applicate al diabete Giovanna Cecchetto 3

92 ADA 2003 Le raccomandazioni e i principi nutrizionali per il trattamento del diabete Le raccomandazioni nutrizionali ADA sono evolute nel corso degli ultimi 10 anni, passando da un approccio basato su fabbisogni nutrizionali ideali ad uno basato sulla modificazione dello stile di vita, fondato sull impiego di strategie di supporto al cambiamento. Franz MJ. Warshaw H, Daly AE, Green-Pastors J, Arnold MS, Bantle JP. Evolution of diabetes medical nutrition therapy Postgrad Med J 2003; 79: ADA 2003 Le raccomandazioni e i principi nutrizionali per il trattamento del diabete Spesso nella pratica clinica sono state date e sono tuttora date molte raccomandazioni nutrizionali che non hanno supporto scientifico. Franz MJ. Bantle JP.Beebe CA, et al.. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and d related complications. Diabetes Care 2003; 26 Suppl.1:S51-61 Franz MJ. Bantle JP.Beebe CA, et al. Nutrition principles and recommendations in diabetes. Diabetes Care, 2004; 27 Suppl.1: