PNLG3. L uso del vaccino anti epatite A in Italia DOCUMENTO D INDIRIZZO

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1 PNLG3 L uso del vaccino anti epatite A in Italia DOCUMENTO D INDIRIZZO Data di pubblicazione: maggio 2002 Data di aggiornamento: maggio 2004

2 Redazione Chiara Cecchi, Zadig, Milano Progetto grafico Chiara Gatelli Impaginazione Giovanna Smiriglia Stampa Arti Grafiche Passoni srl, Milano

3 Presentazione Questo documento nasce come aggiornamento di una conferenza di consenso sell epatite A e sull uso del vaccino tenuta all Istituto superiore di sanità nel I quesiti a cui intende rispondere prendono spunto da dati epidemiologici nazionali e rapporti degli organi preposti al controllo dell infezione, e riguardano i possibili gruppi a rischio, i focolai epidemici, l uso della profilassi nella postesposizione. L attuale versione si è arricchita di una revisione sistematica sull efficacia e sicurezza del vaccino e di una analisi economica che configura diversi scenari nel contesto italiano. L elaborazione del documento, secondo una metodologia ormai consolidata, ha visto la collaborazione di un gruppo di esperti e il coinvolgimento attivo di rappresentanti delle società scientifiche rappresentative dei temi affrontati. Esso è rivolto principalmente a clinici e operatori di sanità pubblica che si tovano nella condizione di dover decidere una strategia di intervento in caso di epidemia, oppure di suggerire l uso del vaccino a persone che per motivi diversi potrebbero essere potenzialmente a rischio di contrarre l infezione. Inoltre, una versione per i cittadini-utenti sarà a disposizione degli interessati sul sito Internet del PNLG. Presentazione 3

4 AUTORI Brunella Adamo, epidemiologa, ASL Napoli 1 Piero Luigi Almasio, epatologo, Università di Palermo Pietro Amoroso, infettivologo, AO Cotugno, Napoli Emanuela Carniglia, economista, ASL 20 Alessandria Rosalia Cirrincione, sociologa, Istituto superiore di sanità Rosa Cristina Coppola, igienista, Università di Cagliari Paolo D Argenio, epidemiologo, Istituto superiore di sanità Vittorio Demicheli, epidemiologo, ASL 20 Alessandria Elisabetta Franco, igienista, Università di Roma «Tor Vergata» Stefania Fucci, economista, ASL 20 Alessandria Giovan Battista Gaeta, infettivologo, Università di Napoli Giovanni Gallo, igienista, Regione Veneto Cristina Giambi, igienista, Università di Roma «Tor Vergata» Rita Ialacci, igienista, Università di Roma «Tor Vergata» Alfonso Mele, epidemiologo, Istituto superiore di sanità Gloria Taliani, infettivologa, Università di Firenze Alessandro Zanetti, virologo, igienista, Università di Milano COMITATO DI REDAZIONE T.O. Jefferson, A. Mele, R. Cirrincione, E. Bianco, L. Sagliocca, V. Wenzel, Istituto superiore di sanità, Progetto «Percorsi diagnostico-terapeutici» REFEREE S. Corrao, epidemiologo, AO Civico e Benefratelli, Palermo C.M. Maffei, igienista, AO Umberto I, Ancona T. Stroffolini, epatologo, Istituto superiore di sanità COLLABORATORI/ESPERTI A. Tozzi, pediatra, epidemiologo, Istituto superiore di sanità M.G. Pompa, igienista, Ministero della salute M. Rapicetta, virologa, Istituto superiore di sanità G. Gentili, immunologo, Istituto superiore di sanità SOCIETA SCIENTIFICHE RAPPRESENTATE N. Caporaso, Società italiana di gastroenterologia e Ass. italiana per lo studio del fegato A. Moiraghi, Società italiana di igiene R. Piazzolla, Federazione italiana medicina pediatrica F. Piccinino, Società italiana di malattie infettive e tropicali A. Rossi, Società italiana di medicina generale F. Tancredi, Società italiana di pediatria 4

5 Indice Riassunto pag 7 Introduzione» 9 Metodi» 9 Epidemiologia dell infezione da virus dell epatite A in Italia» 10 Efficacia e sicurezza del vaccino» 11 Modello economico-decisionale» 12 Possibili gruppi a rischio» 13 Viaggiatori» 13 Militari» 14 Personale sanitario» 14 Addetti allo smaltimento rifiuti» 14 Alimentaristi» 14 Personale asili nido» 15 Soggetti istituzionalizzati con handicap mentali» 15 Politrasfusi» 15 Emofiliaci» 15 Tossicodipendenti» 16 Omosessuali» 16 Detenuti» 16 Soggetti HIV sieropositivi» 16 Epatopatici cronici» 17 Interventi in corso di epidemia in base a 3 diversi scenari epidemiologici» 17 Profilassi postesposizione» 18 Indicatori di monitoraggio e verifica» 19 Notifica di casi di epatite A» 19 Avvertenza» 19 Glossario» 20 Appendice. Valutazione economica della vaccinazione anti epatite A» 21 Sintesi delle principali prove disponibili» 35 Bibliografie» 75 Indice 5

6 Riassunto L epatite A è una malattia infettiva acuta causata dall infezione del virus HAV. Una volta contratto il virus, la persona infettata non presenta subito i sintomi della malattia, che ha un tempo di latenza mediamente di 28 giorni. Quando è sintomatica, l epatite A si manifesta in modo aspecifico, con sintomi di malessere generale, fatica, dolori articolari, febbre, e una fase conclamata di ittero. Il virus HAV si contrae in seguito a ingestione di cibo contaminato, viaggi in aree ad alta endemia e contatti con soggetti itterici. La diagnosi consiste nella determinazione degli anticorpi anti-hav della classe IgM. Il presente documento d indirizzo è stato elaborato in seguito alle tematiche discusse durante la conferenza di consenso tenutasi nel 1995 presso l Istituto superiore di sanità sull utilità della vaccinazione anti-hav di massa o dei gruppi ritenuti a rischio di infezione. Il documento discute l epidemiologia, l efficacia e la sicurezza del vaccino, il suo utilizzo nel controllo delle epidemie, e la valutazione economica del suo impiego nella vaccinazione di massa e nella profilassi postesposizione. Scopo del presente documento è fornire raccomandazioni e suggerimenti su come evitare il contagio da HAV, su come comportarsi nei confronti della vaccinazione preventiva, e su come procedere in caso di contrazione del virus. Si tratta di raccomandazioni comportamentali, stabilite sulla base di un processo di revisione sistematica della letteratura e di pareri da parte di esperti nel settore. Epidemiologia: si registra una riduzione dei casi e dell incidenza da 10 casi (1985) a 3 casi per Efficacia del vaccino: per prevenire l epatite A, il vaccino mostra un efficacia protettiva pari all 86%. Strategia vaccinali a confronto: alla luce di una valutazione di tipo economico, il documento suggerisce la vaccinazione di massa solo in presenza di situazioni epidemiche, mentre conferma l utilizzo di routine della vaccinazione dei contatti. Possibili gruppi a rischio: dall analisi di 14 potenziali gruppi più esposti il documento suggerisce di vaccinare i viaggiatori (solo se si recano in paesi ad alta endemia), così come i militari, gli addetti allo smaltimento rifiuti, gli emofiliaci, i soggetti istituzionalizzati con handicap mentali (a seconda dei contesti), i tossicodipendenti, i detenuti, gli epatopatici cronici. Terapia dell epatite A: per quanto riguarda la terapia in caso di infezione, o profilassi postesposizione, due sono i presidi a disposizione: immunoglobuline e vaccino. Il documento ne analizza i rispettivi vantaggi e raccomanda la somministrazione di immunoglobuline entro 14 giorni dall inizio dei sintomi del caso indice, e intervento con vaccino entro 8 giorni dall esposizione. Con una preferenza per il vaccino. Riassunto 7

7 Introduzione Argomento, scopi e destinatari Con questo documento l Istituto superiore di sanità intende fornire suggerimenti sull uso del vaccino epatite A (HAV) in Italia in corso di epidemie e in contesti specifici di prevenzione primaria. Dopo aver analizzato l epidemiologia dell epatite A in Italia e i dati relativi a efficacia e sicurezza del vaccino, il documento confronta costi e benefici di due diverse strategie vaccinali (di massa e dei contatti). Si passa quindi all analisi dei possibili gruppi a rischio per suggerire, per ciascuno di questi, l opportunità di un eventuale intervento di prevenzione primaria e di vaccinazione immediata in caso di epidemia. Al documento di indirizzo seguono: un appendice di approfondimento sulla valutazione economica comparata delle due diverse strategie vaccinali; la sintesi delle principali prove disponibili; le bibliografie. Il documento è rivolto rivolto a tutti gli operatori coinvolti nell uso del vaccino (operatori dei servizi di sanità pubblica e in particolare dei dipartimenti di prevenzione, medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, direzioni delle aziende sanitarie e opinione pubblica). E prevista una versione divulgativa per i cittadini finalizzata ad aumentare le conoscenze e l autonomia nella decisione d uso del vaccino. Metodi Secondo la metodologia seguita dal Programma nazionale per le linee guida (PNLG), il documento viene elaborato attraverso i seguenti passaggi: individuazione di un gruppo multidisciplinare di esperti che comprenda tutte le competenze e le esperienze utili alla elaborazione del documento. Attraverso la consultazione con gli esperti si individuano i quesiti specifici clinici e organizzativi ai quali è chiesto di dare risposta; elaborazione di una strategia di ricerca che permetta di reperire le prove scientifiche disponibili in letteratura; valutazione delle prove scientifiche che seguono alla revisione rapida; sintesi dei dati derivanti dagli studi presi in esame; trasformazione di tali prove in suggerimenti (si ricorda che il documento di indirizzo non dà raccomandazioni ma offre suggerimenti e consigli); redazione del documento secondo i criteri già esposti nel Manuale metodologico; aggiornamento periodico del documento. Introduzione 9

8 Nel 1995 si è tenuta presso l Istituto superiore di sanità una conferenza di consenso sul possibile utilizzo del vaccino anti-hav con l obiettivo di definire l utilità di una strategia di vaccinazione di massa o di gruppi ritenuti a rischio di infezione. L elaborazione del presente documento riprende i temi della consensus conference e la completa, con l attiva collaborazione dei rappresentati delle società scientifiche, trattando la questione dell efficacia e sicurezza del vaccino, l uso del vaccino per il controllo delle epidemie e la valutazione economica del suo impiego in due diversi scenari quali quelli della vaccinazione di massa e della profilassi post esposizione. La ricerca delle prove relative ai quesiti clinico-organizzativi sull efficacia degli interventi nei diversi contesti è stata effettuata ricercando i trial clinici disponibili su varie banche dati. Per il vaccino sono stati consultati i seguenti database: The Cochrane Controlled Trial Register (Issue ); Medline (1966-Dic 2001 inclusi); Embase ( inclusi); SciSearch (Science Citation Index inclusi); PubScience ( inclusi) con la seguente combinazione di termini: (HEPATITIS-A-VACCINES or HE- PATITIS-A or hepatitis A) and (VACCINES-ATTENUATED or VACCINES-INAC- TIVATED or explode VACCINES or VACCINATION or explode IMMUNIZATION or vaccin* or immuni* or inoculat*). E stata altresì condotta una ricerca bibliografica sulle stesse banche dati di prove di efficacia delle immunoglobuline. Sono inoltre stati contattati tutti i produttori del vaccino per individuare eventuali altri trial non pubblicati. I metodi utilizzati per il modello economico seguono quelli indicati dalla check-list del British Medical Journal, 1 che propone una struttura per la conduzione e il reporting delle valutazioni economiche. La check-list è stata validata in contesti economici e metodologici differenti e rappresenta l unico strumento del suo genere al mondo. Per la valutazione della vaccinazione delle categorie a rischio, in assenza di trial, sono stati utilizzati tutti gli studi non randomizzati disponibili per verificare l utilità dell intervento. Epidemiologia dell infezione da virus dell epatite A in Italia L epatite A è una malattia infettiva virale acuta caratterizzata, quando sintomatica, da un periodo prodromico con sintomi aspecifici (malessere generale, fatica, dolori articolari, febbre ecc.) e una fase conclamata itterica. La diagnosi eziologica viene posta attraverso la determinazione degli anticorpi anti-hav della classe IgM. Nelle ultime decadi, l epidemiologia dell epatite A, in Italia, come de- 10 Epidemiologia

9 sumibile dal sistema di sorveglianza SEIEVA, è mutata: assieme a una riduzione dei casi e dell incidenza, passata dai 10 casi per nel 1985 ai 3 casi per nel 1999, è stata osservata una riduzione di soggetti naturalmente immuni, con uno spostamento dell età di massima incidenza della malattia sintomatica dall infanzia all età giovane adulta. Tale riduzione non è stata uniforme sul territorio nazionale né costante nel tempo: in alcune aree, la circolazione del virus è oggi scarsa mentre da alcune regioni si segnalano ogni anno alcune centinaia di casi, e si riportano epidemie estese, la più importante delle quali in Puglia negli anni I fattori di rischio più frequenti in Italia sono il consumo di frutti di mare, i viaggi in aree ad alta endemia e i contatti con soggetto itterico. Quest ultimo fattore è riportato da circa il 15% dei casi notificati. 3 Lo spostamento della suscettibilità all infezione verso un età più adulta comporta un aumento di incidenza tra i giovani e gli adulti nei quali la malattia ha un espressione clinica più grave. Inoltre le epidemie da virus dell epatite A, talvolta di grandi dimensioni, determinano un notevole impatto sia sociale sia economico. Esistono tuttavia incertezze relativamente all impiego del vaccino in interventi di prevenzione primaria e in corso di epidemie. Efficacia e sicurezza del vaccino La revisione sistematica sull efficacia e sicurezza del vaccino anti epatite A ha consentito di identificare complessivamente 7 studi. Per quanto riguarda l efficacia nella prevenzione dei casi di epatite A (con conferma di laboratorio) sono stati identificati 3 studi riguardanti il vaccino inattivato (1 in cui il vaccino è confrontato con placebo e 2 con vaccino ricombinante anti epatite B come controllo). E stata analizzata una popolazione complessiva di bambini. L efficacia protettiva del vaccino è risultata pari all 86% (95% IC 63-95%). In nessuno dei trial riportati in altri studi sulla sicurezza del vaccino inattivato sono state segnalate reazioni avverse gravi. 4-9 L impiego su più ampia scala del vaccino fornirà maggiore informazione sulla frequenza e gravità di reazioni avverse. In uno degli studi identificati viene utilizzato il vaccino inattivato per la prevenzione dei casi secondari (definiti come casi confermati in contatti familiari a oltre due settimane dal caso primario), ed è stata analizzata una popolazione complessiva di 404 soggetti giovani e adulti. L efficacia protettiva del vaccino è risultata pari all 82% (95% IC 23-96%). 10 Efficacia 11

10 Modello economico-decisionale I benefici prevedibili della vaccinazione sono stati considerati in due diversi scenari, la vaccinazione di massa e la vaccinazione dei contatti (vedi anche Appendice pag. 21). Il primo scenario ha a sua volta due alternative: a) vaccinazione di tutti i nuovi nati entro 15 mesi (il vaccino è somministrato in contemporanea al vaccino trivalente) e vaccinazione di tutti i dodicenni con un vaccino combinato «epatite A+epatite B»; b) vaccinazione dei soli dodicenni con un vaccino combinato «epatite A+epatite B» e vaccinazione dei contatti dei casi acuti. Sono state utilizzate le stime di efficacia ottenute dalla revisione sistematica; 11,12 in particolare, per quanto riguarda l efficacia nella prevenzione dei casi di epatite A (con conferma di laboratorio), l efficacia protettiva del vaccino è stata assunta pari all 86% (95% IC 63-95%). Il vaccino inattivato per la prevenzione dei casi secondari, definiti come casi confermati in contatti familiari a oltre 2 settimane dal caso primario, ha efficacia protettiva assunta pari all 82% (95% IC 23-96%). 10 Strategia 1 Vaccinazione della popolazione di riferimento Vaccinazione di tutti i nuovi nati entro 15 mesi in contemporanea al vaccino trivalente, e di tutti i dodicenni con un vaccino combinato «epatite A+epatite B»; vaccinazione dei soli dodicenni con un vaccino combinato «epatite A+epatite B»; si ipotizza una durata protettiva del vaccino compresa fra i 24 e i 47 anni; efficacia del vaccino dell 86% (95% IC 63-95%) e riduzione annua dell incidenza del 5% a partire dal settimo anno. Conclusioni I valori di costo per caso evitato e di costo netto per caso evitato sono risultati sempre molto elevati; il modello appare sensibile ai valori di incidenza e, in minima misura, ai valori del costo per caso evitato; nell analisi di sensitività i costi si riducono solo utilizzando i valori di incidenza rilevati durante l epidemia pugliese e i costi netti diventano molto bassi nel caso si scelga di vaccinare sia i nuovi nati sia i dodicenni, e addirittura negativi nel caso si scelga di vaccinare soltanto i dodicenni. Dal punto di vista economico la vaccinazione di massa appare raccomandabile solo in situazioni epidemiche. 12 Modello economico-decisionale

11 Strategia 2 Vaccinazione dei contatti Si vaccinano i contatti dei casi segnalati di HAV; si considera un arco temporale di un anno cercando di valutare i costi evitabili derivanti da questa strategia di vaccinazione; efficacia del vaccino dell 82% (95% IC 23 96%); numero di contatti per caso 2,77; percentuale di casi evitabili 4,78. Conclusioni I valori di costo per caso evitato appaiono decisamente contenuti; il modello è costruito secondo parametri derivati da un singolo studio, che sono insensibili ai valori di incidenza presenti nella popolazione e che quindi potrebbe rivelare problemi di generalizzazione; l analisi di sensitività condotta secondo 2 scenari estremi non mostra variazioni rilevanti del costo per caso evitato. I costi netti per caso evitato sono sempre negativi mostrando, quindi, la presenza potenziale di un beneficio assoluto. Dal punto di vista economico la vaccinazione dei contatti è senz altro utilizzabile come provvedimento di routine. Possibili gruppi a rischio Viaggiatori Due rassegne di studi relativi all incidenza o alla prevalenza di pregressa infezione di epatite A tra i viaggiatori 13,14 mettono in evidenza il rischio di questa malattia tra coloro che, provenendo da aree a bassa endemia, si recano in aree a elevata circolazione di questo virus. Uno studio italiano caso-controllo condotto sui dati della sorveglianza dell epatite virale acuta (SEIEVA) conferma questo rischio e mostra un suo gradiente in relazione al livello di endemicità dell area di destinazione dei viaggiatori. 15 La mappa delle aree secondo il livello di endemia, sviluppata dall Organizzazione mondiale della sanità, è accessibile sul sito: La vaccinazione è suggerita per i viaggiatori che si recano in aree caratterizzate da elevata endemia. Gruppi a rischio 13

12 Militari Sebbene siano state descritte epidemie di epatite A durante le due guerre mondiali tra i militari impegnati in operazioni belliche, 16 non esistono prove che la vita militare di per sé sia un fattore di rischio per questa infezione. 17 La vaccinazione è suggerita per i militari che si recano in servizio in aree a elevata endemia. Personale sanitario Studi di sieroprevalenza non dimostrano che il personale sanitario sia a maggior rischio di infezione rispetto alla popolazione generale. 18,19 Epidemie di epatite A segnalate in ambito ospedaliero sono causate dalla mancata osservanza delle comuni norme igieniche. Interventi di informazione/educazione all osservanza delle misure di prevenzione non immunitarie hanno il vantaggio di essere aspecifici ed efficaci sulla trasmissione di tutte le malattie a trasmissione oro-fecale. La vaccinazione non è suggerita. Addetti allo smaltimento dei rifiuti La segnalazione di focolai epidemici tra gli addetti allo smaltimento di rifiuti e il riscontro di prevalenza più elevata rispetto a gruppi di riferimento in tale categoria di soggetti, suggeriscono un maggior rischio di infezione. La vaccinazione è suggerita. Alimentaristi Sebbene siano stati segnalati numerosi focolai epidemici di epatite A causati da cibo contaminato, non esistono dati a supporto di un rischio maggiore di infezione per gli addetti alla preparazione e distribuzione di alimenti. 30,31 La trasmissione di infezione a opera di un alimentarista infetto è evitabile mediante l osservanza delle comuni norme igieniche (vedi anche personale sanitario). La vaccinazione non è suggerita. 14 Gruppi a rischio

13 Personale di asili nido Sono stati descritti diversi focolai epidemici che hanno origine da asili nido e che hanno coinvolto anche il personale addetto Non esistono comunque studi osservazionali o di sieroepidemiologia condotti con metodologia appropriata che mostrino complessivamente un rischio maggiore di contrarre l epatite A da parte del personale che lavora negli asili nido rispetto a gruppi di confronto. La vaccinazione non è suggerita. Soggetti istituzionalizzati con handicap mentali Esistono tre studi di sieroprevalenza di scarsa qualità che riportano un rischio di epatite A più alto nei soggetti istituzionalizzati. Questo argomento è poco studiato. L indicazione alla vaccinazione può essere data a livello locale ed è legata alla valutazione della capacità della struttura di mantenere adeguati standard di norme igieniche. Politrasfusi Gli studi non documentano un eccesso di rischio di epatite A associato a trasfusioni. 40,41 La vaccinazione non è suggerita. Emofiliaci E stata documentata la trasmissione di epatite A in seguito a somministrazione di fattori della coagulazione (VIII/IX) che includono nel ciclo di produzione un solo trattamento di inattivazione virale basato sul metodo solvente/detergente. 42 Tale metodo è inefficace per l inattivazione di virus sprovvisti di envelope. Gli attuali metodi di produzione prevedono l applicazione di trattamenti aggiuntivi, quali trattamento al calore e filtrazione. Non sono stati descritti ulteriori casi di trasmissione di HAV. Tuttavia l inattivazione/rimozione di virus sprovvisti di envelope rimane un argomento di studio. I fattori della coagulazione prodotti con metodologie di ricombinazione genica sono esenti da rischio di trasmissione di HAV. Si suggerisce la vaccinazione per tutti i casi in cui non sia possibile garantire ai pazienti trattamenti basati sull esclusiva applicazione di prodotti derivati da ricombinazione genica. Gruppi a rischio 15

14 Tossicodipendenti Descrizione di focolai epidemici, studi di sieroprevalenza e studi caso-controllo documentano un eccesso di rischio di epatite A per soggetti che fanno uso di sostanze stupefacenti. Vi è la prova che i tossicodipendenti presentano un rischio di contrarre l epatite A modicamente superiore rispetto alla popolazione generale dovuto a fattori socioeconomici e alla promiscuità sessuale, oltre che allo scambio di siringhe e alla contaminazione degli strumenti utilizzati per l assunzione delle droghe. La vaccinazione è suggerita contestualmente alla vaccinazione per l epatite B. Omosessuali Sono stati segnalati focolai epidemici tra omosessuali. 46 Il rischio di contrarre l infezione è legato soprattutto alla promiscuità sessuale e alla frequentazione di dark rooms. Studi di sieroprevalenza non documentano però che gli omosessuali siano a rischio maggiore di epatite A rispetto a gruppi di confronto. 47 La vaccinazione non è suggerita. Detenuti Le carceri sono un ambiente in cui confluiscono diversi fattori di rischio quali la promiscuità sessuale, l uso di droghe e lo scarso livello igienico. 48 La vaccinazione è suggerita. Soggetti HIV sieropositivi Non è provato che i pazienti HIV sieropositivi costituiscano una categoria a rischio; infatti la possibilità dei soggetti affetti da AIDS di contrarre l epatite virale A non nasce dalla loro condizione di immunodeficienza, bensì è legata all appartenenza a categorie di persone di cui è discusso il maggior rischio di esposizione all HAV, cioè gli omosessuali, i tossicodipendenti, i politrasfusi e gli emofilici. La vaccinazione non è suggerita. 16 Gruppi a rischio

15 Epatopatici cronici I soggetti con epatopatia cronica e cirrosi hanno mostrato un maggior rischio di complicanze anche se gli studi sono spesso di qualità modesta, di piccole dimensioni campionarie ed eterogenee nei risultati La vaccinazione è comunque suggerita per i soggetti con malattia cronica allo stadio avanzato e cirrotici previo screening sierologico. Interventi in corso di epidemia in base a tre diversi scenari epidemiologici In base alle esperienze descritte in letteratura in Italia e in paesi dalle caratteristiche simili, si sono ipotizzati alcuni scenari in cui è prevedibile che epidemie di epatite A si possano sviluppare Comunità chiusa Comunità chiuse, come scuole materne e asili nido, in cui gran parte degli individui sono suscettibili, il contatto tra le persone è frequente e intimo, le infrastrutture sono spesso di comune utilizzo ed è quindi alto il rischio di trasmissione da persona a persona. Si suggerisce la vaccinazione di familiari conviventi, compagni di classe, insegnanti e personale direttamente a contatto dopo segnalazione del primo caso. Per i ragazzi più grandi, a partire dalla scuola media inferiore (età superiore a 11 anni), in cui l infezione è più spesso sintomatica ed è minore la probabilità di contatti a rischio la vaccinazione è suggerita quando vi è prova di trasmissione secondaria all interno della comunità: deve verificarsi almeno un nuovo caso secondario dopo 15 giorni dall inizio dei sintomi del caso indice. Comunità aperta Per quanto riguarda le comunità aperte bisogna distinguere comunità di ridotte dimensioni (orientativamente al di sotto dei abitanti), in cui è possibile raggiungere in breve tempo elevate coperture vaccinali dei suscettibili o potenzialmente tali (orientativamente l 80%), da comunità di grandi dimensioni in cui questo obiettivo non è realistico. Interventi 17

16 Piccole comunità aperte Sono comunità aperte di piccole dimensioni, per esempio, comuni di limitata ampiezza demografica (minori di abitanti), in cui si verificano più casi collegati di HAV, in distinti nuclei familiari. Si suggerisce la vaccinazione a coorti di età che sono maggiormente suscettibili, soprattutto a bambini e adolescenti. E stato osservato che questo intervento si dimostra efficace solo se si raggiungono coperture superiori all 80% della popolazione. Grandi comunità aperte Vi è poi il caso di grandi comunità aperte in cui si verificano periodiche riaccensioni epidemiche a distanza di anni, mentre nei periodi interepidemici continuano a verificarsi casi come quelli nella regione Puglia. L offerta attiva della vaccinazione a coorti di suscettibili non è praticabile per la difficoltà di raggiungere coperture elevate in tempi brevi. La strategia alternativa praticabile è la vaccinazione di conviventi dei casi acuti combinata alle misure di controllo non immunitarie Questi suggerimenti si riferiscono all intervento in caso di epidemia e non entrano nel merito delle strategie che sono state proposte o adottate per prevenire le epidemie di epatite A in aree endemico-iperendemiche. Profilassi postesposizione Due sono i presidi a disposizione per la profilassi postesposizione: immunoglobuline e vaccino. Non sono stati individuati studi che ne confrontino direttamente l efficacia. Si raccomanda come profilassi standard post esposizione dell epatite da HAV la somministrazione di 0,02 ml/kg di immunoglobuline (Ig) entro 14 giorni dall inizio dei sintomi del caso indice. L efficacia stimata negli studi individuati (Ig vs placebo) mostrano un efficacia di circa l 80% nei riceventi. Tuttavia emergono differenze nell efficacia profilattica di lotti diversi di Ig: 62 sono stati dimostrati titoli anticorpali più bassi in lotti di produzione recente 65 che rendono meno efficace o di efficacia variabile la profilassi passiva con preparati standard di Ig di cui si ignora il titolo in anti-hav. 66 E disponibile un unico trial recente a supporto dell efficacia post esposizione del vaccino: la sua protezione, se somministrato entro 8 giorni dall inizio dei sintomi del caso indice, è dell 82% e ha limiti di confidenza piuttosto ampi (IC 23-96%) per le ridotte dimensioni campionarie. 18 Profilassi

17 Considerata la breve durata della protezione, la variabilità e la tendenza alla diminuzione del titolo anticorpale nelle immunoglobuline, l intervento con vaccino entro 8 giorni dall esposizione 67 è da considerare preferibile all impiego delle gammaglobuline. Indicatori di monitoraggio e verifica L uso di indicatori è di ausilio nella sorveglianza dell epatite A nonché nella valutazione dell efficacia degli interventi suggeriti in questo documento. Vengono di seguito proposti indicatori di possibile utilizzo: rilevazione attraverso questionari o interviste della modalità di impiego del vaccino da parte delle aziende sanitarie; copertura vaccinale e appropriatezza d uso del vaccino attraverso indagini ad hoc; incidenza nel tempo dei casi notificati e descrizione dei fattori di rischio riportati utilizzando il SEIEVA (Sorveglianza epidemiologica integrata delle epatiti virali acute); indagini sieroepidemiologiche; registrazione di focolai epidemici. Notifica di casi di epatite A Il medico deve notificare tempestivamente un caso di epatite A come a norma di legge (decreto ministeriale del 15 dicembre 1990 pubblicato sulla Gazzetta ufficiale serie generale numero 6 dell 8 gennaio 1991, circolare ministeriale del 17 dicembre 1990). La scheda di notifica delle malattie infettive di classe II è reperibile in formato PDF nel sito dell Istituto superiore di sanità all indirizzo: mentre la scheda di riepilogo mensile è reperibile all indirizzo: Avvertenza Si ricorda che l osservanza delle norme igieniche è premessa essenziale per evitare la trasmissione dell epatite A. Indicatori 19