Test e strumenti di valutazione psicologica e educativa. Collana diretta da Cesare Cornoldi e Luigi Pedrabissi

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1 Test e strumenti di valutazione psicologica e educativa Collana diretta da Cesare Cornoldi e Luigi Pedrabissi Tiziana De Meo, Patrizia Corbellini, Claudio Vio e Dino Maschietto ICAP Individuazione Comportamenti Alimentari Problematici Questionario per l età evolutiva Erickson

2 I n d i c e 7 Introduzione 9 Cap. 1 I disturbi alimentari in età evolutiva 21 Cap. 2 Procedure di somministrazione/scoring e interpretazione del punteggio 27 Cap. 3 Proprietà psicometriche dello strumento 39 Cap. 4 Applicazioni cliniche dello strumento 49 Bibliografia

3 Introduzione I disturbi del comportamento alimentare, di cui anoressia e bulimia sono solo le manifestazioni più conosciute, sono diventati sempre più frequenti in età evolutiva (si vedano ad esempio McVey et al., 2004; Sancho, Arija, Asorey e Canals, 2007). Accanto a tali patologie conclamate e definite nei principali manuali diagnostici (ICD-10 e DSM-IV), vi sono numerose problematiche più sfumate e differenziate, legate alla gestione delle abitudini alimentari, la cui disfunzionalità non è sempre condivisibile e identificabile data la variabilità soggettiva nei primi anni di vita e lo stretto legame con l influenza delle abitudini alimentari dei genitori (Canals, Sancho e Arija, 2009),,con aree quali autonomia e affettività (ad esempio, riconoscere e identificare le emozioni, ecc.; si veda Waldherr et al., 2008). Studi recenti, e soprattutto pratica clinica, evidenziano un abbassamento dell età di insorgenza della comparsa di abitudini e di comportamenti alimentari problematici: questo già nei primi anni di scolarizzazione. Ecco, quindi, che educatori, genitori e insegnanti devono «attrezzarsi» per riconoscere e, successivamente, affrontare la gestione di atteggiamenti disfunzionali legati al cibo: richiesta incontrollata di «spuntini», rifiuto di alcune pietanze, ricerca selettiva di determinati alimenti, alterato senso di sazietà/appetito, pensiero eccessivamente polarizzato verso il cibo, rifiuto di alimentarsi in alcuni contesti compaiono nelle mense scolastiche, nelle famiglie, nei luoghi educativi e ricreativi. Sorgono, quindi, domande quali «è solo poco appetito o mi devo preoccupare?» oppure «insisto per fargli assaggiare tutto ciò che la mensa propone o è

4 8 ICAP una forzatura inutile?», ma soprattutto «è opportuno chiedere una consulenza a uno specialista o lascio che il bambino trovi da solo il suo equilibrio?». Le Linee Guida internazionali (OMS) e le Raccomandazioni della Medicina basata sull evidenza (NICE) sottolineano l importanza di programmi di screening e prevenzione centrati sull identificazione di fattori di rischio e di «soglie d allarme» in età sempre più precoce che permettano di comprendere un eventuale disagio, per poter intervenire a più livelli: sociale, educativo, informativo ed eventualmente clinico. Ricordiamo, infine, che il gruppo di lavoro del DSM-V che si occupa della definizione diagnostica di questi disordini ( pur considerando la dimensione dei disordini dell alimentazione e del mangiare come nella precedente versione del manuale, propone tuttavia una nuova categoria diagnostica a sé stante, denominata binge eating (mangiare abbuffandosi, mangiare senza controllo), che si può manifestare per la prima volta durante l infanzia, la fanciullezza o l adolescenza. Pertanto, l obiettivo del questionario ICAP è quello di fornire a genitori, insegnanti e educatori un facile strumento per identificare la presenza di comportamenti alimentari problematici già in bambini della scuola dell infanzia, classificandoli secondo tre livelli: «non significativo», «richiesta di attenzione» e «richiesta di approfondimento clinico». Ciò permette di ottenere alcuni indici immediati che consentano all adulto di riferimento di orientarsi rispetto al livello di problematicità del comportamento alimentare del bambino e di chiedere eventualmente un aiuto specialistico. Il numero limitato di item, la facilità dello scoring e la possibilità di somministrazione a tutti i livelli di scolarizzazione ne fanno uno strumento di facile utilizzo e innovativo nel territorio italiano.

5 1 I disturbi alimentari in età evolutiva La classificazione dei disturbi alimentari Durante l infanzia e la prima adolescenza sono molti i comportamenti alimentari disfunzionali che si possono verificare; non necessariamente costituiscono un vero e proprio disturbo, ma possono rappresentare una sorta di adattamento progressivo all immagine di sé e alle richieste di autonomia che l ambiente di vita di volta in volta richiede. Si vedano, ad esempio, le difficoltà che un bambino può presentare alla prima esperienza con la mensa scolastica o i periodi di «inappetenza» che un ragazzo può manifestare in concomitanza con un esame o durante una situazione particolarmente ansiogena. Tuttavia, quando le alterazioni o le peculiarità nelle condotte alimentari diventano quantitativamente o qualitativamente significative, quando cioè si protraggono troppo a lungo o diventano inaccettabili in quanto incompatibili con l ambiente in cui il bambino è inserito, o ancora pericolose per il suo stato di salute (si veda ad esempio la perdita o l aumento progressivo di peso), allora la situazione merita un approfondimento clinico, in quanto ci si potrebbe trovare di fronte all insorgere di un disturbo alimentare. Accanto alle forme più conosciute dei disturbi alimentari e sovrapponibili a quelle dell età adulta, quali anoressia nervosa, bulimia nervosa o alimentazione incontrollata, vi sono altri comportamenti alimentari disfunzionali, che non vanno a definire un vero e proprio disturbo menzionato nei principali manuali diagnostici (DSM-IV e ICD-10) ma che si evidenziano frequentemente nell infanzia e che quindi meritano una descrizione; tra questi vengono generalmente menzio-

6 10 ICAP nati: l alimentazione selettiva, l alimentazione restrittiva e le fobie specifiche per il cibo, l obesità. Questi ultimi possono rientrare in quelle definite dal DSM-IV come disturbi alimentari non altrimenti specificati. Vediamo nello specifico ciascuna di esse. Anoressia nervosa Le manifestazioni essenziali dell anoressia nervosa sono: rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale, intenso timore di acquistare peso, presenza di una alterazione dell immagine corporea per ciò che riguarda forma e dimensioni corporee L individuo mantiene un peso corporeo al di sotto di quello minimo normale per l età e l altezza (Criterio A). Quando l anoressia nervosa si manifesta nella fanciullezza o nella prima adolescenza, può esserci incapacità di raggiungere il peso previsto (ad esempio durante il periodo della crescita in altezza) piuttosto che perdita di peso. (DSM-IV; APA, 1994) La perdita di peso è primariamente ottenuta tramite la riduzione della quantità totale di cibo assunta. L intensa paura di «diventare grassi», presente nei soggetti con questo disturbo, non è solitamente mitigata dalla diminuzione di peso; al contrario, si instaura un circolo perverso tale per cui non si è mai soddisfatti dei risultati ottenuti e l immagine di sé diventa sempre più negativa. In molti casi la preoccupazione per il peso corporeo aumenta parallelamente alla perdita reale di peso. La percezione e il valore attribuiti all aspetto fisico e al peso corporeo risultano alterati in questi soggetti: alcuni si sentono inspiegabilmente grassi in riferimento alla totalità del loro corpo, altri, pur ammettendo la propria magrezza, percepiscono come «troppo grasse» alcune parti del corpo. In base alla presenza o meno, nell episodio attuale, di regolari abbuffate o di condotte di eliminazione, si individuano i seguenti sottotipi di anoressia: sottotipo con restrizioni: in questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta principalmente attraverso la dieta, il digiuno o l attività fisica eccessiva. Nell episodio attuale il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione; sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: appartengono a questa categoria i soggetti che nell episodio attuale presentano regolarmente abbuffate e/o condotte di eliminazione. Criteri diagnostici del DSM-IV per l anoressia nervosa A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l età e la statura (ad es., perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell 85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere

7 I disturbi alimentari in età evolutiva 11 il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell 85% rispetto a quanto previsto). B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso. C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso. D. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. (Una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, ad es. estrogeni.) Specificare il sottotipo: con restrizioni: nell episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (ad es., vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi); con abbuffate/condotte di eliminazione: nell episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (ad es., vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). Bulimia nervosa È caratterizzata da un irrefrenabile e persistente appetito e quindi dalla tendenza a fare frequenti abbuffate, cioè a mangiare, in un determinato tempo, una quantità di cibo che da un soggetto normale verrebbe considerata come eccessiva. Con «determinato periodo di tempo», si fa riferimento a un periodo limitato, in genere minore di due ore, inoltre ogni episodio di abbuffata può avvenire in più contesti: magari iniziare a scuola, proseguire in un bar, per poi terminare a casa. I soggetti bulimici possono mangiare strane combinazioni di cibo come patatine, gelati e cracker, o enormi quantità dello stesso cibo. Poi si sentono fortemente in colpa, provando quasi disgusto verso se stessi, sentimenti depressivi, forte insoddisfazione e autocritica; spesso cercano di eliminare il cibo ingerito inducendosi il vomito, facendo eccessiva attività fisica o attraverso delle diete molto restrittive che poi immancabilmente non riescono a mantenere. Il terrore di ingrassare, il desiderio di perdere peso, il livello di insoddisfazione per il proprio aspetto fisico sono sovrapponibili a quelli dei soggetti con anoressia nervosa. In base alla presenza/assenza di regolari condotte di eliminazione per compensare l abbuffata, possono essere individuati i seguenti sottotipi di bulimia nervosa: con condotte di eliminazione: i soggetti appartenenti a questo sottotipo presentano regolarmente nell episodio attuale vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi;

8 12 ICAP senza condotte di eliminazione: in questi casi sono assenti vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi, mentre sono presenti altri comportamenti compensatori inappropriati quali il digiuno e l attività fisica praticata in maniera eccessiva. Criteri diagnostici del DSM-IV per la bulimia nervosa A. Ricorrenti abbuffate. Un abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti elementi: 1. mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili; 2. sensazione di perdere il controllo durante l episodio (ad es., sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando). B. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo. C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi. D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E. L alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa. Specificare il sottotipo: con condotte di eliminazione: nell episodio attuale di bulimia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi; senza condotte di eliminazione: nell episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. Disturbo da alimentazione incontrollata Le principali manifestazioni del disturbo da alimentazione incontrollata sono episodi ricorrenti di alimentazione impulsiva, con riduzione del controllo e di disagio significativo rispetto allo stesso. Ciò avviene in assenza dell uso regolare dei comportamenti compensatori inappropriati (come vomito autoindotto, abuso di lassativi e di altri medicamenti, digiuni ed eccessivo esercizio fisico) che sono caratteristici della bulimia nervosa. Per «diminuzione del controllo» si intende il mangiare molto rapidamente, il mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni, il mangiare grandi quantitativi

9 I disturbi alimentari in età evolutiva 13 di cibo anche se non affamati, il mangiare da soli per l imbarazzo causato dalla quantità di cibo ingerito, e il provare disgusto, colpa, o depressione dopo gli abusi di cibo. Il disagio marcato, necessario per la diagnosi, comporta sentimenti spiacevoli durante e dopo gli episodi di abbuffata, e inoltre preoccupazioni circa le conseguenze a lungo termine degli episodi ricorrenti di abbuffata sulla forma e sul peso del corpo. Gli episodi di abbuffata devono verificarsi, in media, almeno per due giorni alla settimana lungo un periodo di almeno sei mesi. Criteri diagnostici del DSM-IV per il disturbo da alimentazione incontrollata A. Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi: 1. mangiare, in un periodo definito di tempo (ad es., entro un periodo di 2 ore), un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili; 2. sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante l episodio (ad es., la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare che cosa e quanto si sta mangiando). B. Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre (o più) dei seguenti sintomi: 1. mangiare molto più rapidamente del normale; 2. mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni; 3. mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati; 4. mangiare da soli a causa dell imbarazzo per quanto si sta mangiando; 5. sentirsi disgustato verso se stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate. C. È presente un marcato disagio riguardo al mangiare incontrollato. D. Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi. Nota: Il metodo per determinare la frequenza è diverso da quello usato per la bulimia nervosa; la ricerca futura dovrebbe indicare se il metodo preferibile per individuare una frequenza-soglia sia quello di contare il numero di giorni in cui si verificano le abbuffate oppure il numero di episodi di alimentazione incontrollata. E. L alimentazione incontrollata non risulta associata con l utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (ad es., uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico), e non si verifica esclusivamente in corso di anoressia nervosa o di bulimia nervosa.

10 14 ICAP Disturbi alimentari non altrimenti specificati I disturbi sopra descritti risultano riferibili all adulto e all adolescente. Nei bambini non esistono dei criteri diagnostici altrettanto condivisi e, soprattutto, codificati. È possibile tuttavia identificare alcune modalità di approccio al cibo disfunzionali, definite come segue. Alimentazione selettiva Per «alimentazione selettiva» si intende quel tipo di comportamento alimentare disfunzionale, secondo il quale un bambino mangia solo pochi tipi di alimenti: di solito si tratta di carboidrati. Questi bambini non vogliono provare cibi nuovi e non si riesce a convincerli a farlo in nessuna circostanza. Generalmente riescono a mantenere un peso che rientra nella norma per età, tuttavia, a seconda del protrarsi del disturbo o del livello di selettività attuato, possono manifestarsi delle modificazioni significative. Di solito questi bambini hanno un profilo emotivo-comportamentale abbastanza peculiare: non amano cambiare le loro routine e trovano difficile tollerare volti e posti nuovi. Difficilmente fanno nuove amicizie o comunque approfondiscono i rapporti al di là dello «stretto necessario» (Brayant e Lask, 2001). Alimentazione restrittiva Si tratta di bambini che hanno sempre poco appetito, tuttavia la loro dieta può essere ragionevolmente bilanciata e, quando mangiano, lo fanno in tutti i contesti nel quale è necessario. Non manifestano comportamenti disfunzionali legati al controllo del loro peso o del loro corpo, come nel caso dell anoressia o della bulimia, tuttavia hanno poco appetito e non mostrano interesse per il cibo. Questa inappetenza, delle volte, può essere legata a fattori emotivi e, più frequentemente, a vissuti ansiosi o depressivi; raramente tuttavia i bambini con queste caratteristiche vengono inviati ai Servizi per un approfondimento clinico. Fobia del cibo Tali comportamenti alimentari disturbati possono rientrare nella categoria delle fobie, tuttavia sono strettamente limitati a particolari cibi (generalmente «troppo» solidi o farinacei). In questi casi non c è una preoccupazione massiccia per il proprio peso o per il proprio corpo, bensì per l oggetto da ingerire. Questo viene percepito come pericoloso (alcuni possono temere quasi di «soffocarsi») e come tale da evitare. Non è raro che una fobia alimentare sia legata a qualche esperienza traumatica, quale un banale incidente nella deglutizione o strane associazioni tra eventi fantasticati ed eventi reali.