D I C H I A R A D I C H I A R A

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1 SUROMA SPORTELLO UNICO DEL COMMERCIO - MUNICIPIO. Via ROMA OGGETTO : Dichiarazione inizio attività di Acconciatore/Estetista (D.L: 31 Gennaio 2007, n. 7; art. 19 Legge n. 241/90 s.m.i.) Il/La sottoscritto/a.. D I C H I A R A L inizio dell attività indicata in oggetto nel locale sito in Roma Via/P.za. n... (CAP.) che misura mq.... (tel. n cellulare n..). A tal fine, a norma, degli artt. 21, 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U.) consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000); D I C H I A R A 1. di essere nat a.... (Prov. ) il.. ; 2. di essere residente in.. (Prov. ) Via/P.za... (CAP ) (tel.. ); 3. di avere il Cod. Fisc. ; di essere il legale rappresentante della con sede legale in (Prov.. )Via / Piazza. n (CAP..), P.Iva, C.F., iscritta alla C.C.I.A.A. di al n.. del..; il cui organo amministrativo è così composto: (in caso di S.n.c. riportare tutti i soci; in caso di S.a.s. tutti i soci accomandatari; in caso di Società Cooperativa ed Associazioni tutti i componenti dell organo di amministrazione specificandone l incarico ricoperto);. nato/a... Il.. quale.... nato/a.. Il.. quale.... nato/a. Il.. quale.... nato/a. Il.. quale.... nato/a. Il.. quale...

2 4. di essere in possesso dei requisiti soggettivi ai sensi della L.575/65 e successive modifiche (antimafia); 5. di non essere in possesso di altra autorizzazione e di non svolgere la stessa attività in altra sede. 6. di essere in possesso del certificato attestante la qualifica professionale di rilasciato da.. il 7. di aver designato quale Responsabile Tecnico per la sede dell impresa sita in.il Sig.... nato/a a., il.. residente in...., Via/P.za n..., CAP.. quale: socio partecipante al lavoro [_]; familiare coadiuvante [_]; dipendente dell impresa [_]; 8. di avere la disponibilità dei locali; 9. di rispettare le vigenti norme urbanistico - edilizie in quanto non sussistono interessa) abusi edilizi e, per ciò che concerne la destinazione d uso, come si evince da (barrare la casella che interessa): concessione edilizia n del., condono edilizio n.. del., autorizzazione edilizia per cambio di destinazione d'uso n.. del., l immobile è stato costruito prima del 1934, certificato di abitabilità n.. del ; 10. di essere possesso del Nulla Osta Igienico-Sanitario n.. del. 11. [_] di essere in possesso dell Autorizzazione Sanitaria in deroga art. 8 D.P.R. 303/56 rilasciato dalla A.S.L. RM/B in data. (solo per locali interrati o seminterrati); 12. [_] di essere in possesso dell Autorizzazione Sanitaria in deroga art. 6 D.P.R. 303/56 rilasciato dalla A.S.L. RM/B in data. (solo per locali di altezza compresa tra mt e mt. 3.00); 13. per ciò che concerne la Prevenzione Incendi (barrare la casella che interessa) : [_] che l attività svolta nel proprio laboratorio non è soggetta alle norme sulla Prevenzione Incendi; [_] di essere in possesso del Certificato rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco in data.. e valido fino al ; [_] di avere presentato denuncia inizio attività al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco in data. protocollo n. del ; 14. Per quanto riguarda la materia di impatto acustico ambientale di: - aver compilato il modulo A, che si allega alla presente; - di essere in possesso dei requisiti di cui al modulo B, che si allega alla presente; - di essere in possesso del nulla osta di impatto acustico ambientale con prot. n... del...

3 15. Per attività di estetica presso locali in cui viene esercitata attività di palestre, alberghi, villaggi turistici, centri commerciali, ospedali, comunità, case di cura, case per ferie, studi cinematografici, televisivi ed altre strutture similari. (art. 2 c. 1 lett b), lett. b2) Del. C.C. n. 42/2006): - Dichiara che i locali non hanno accesso diretto alla pubblica strada. - Dichiara che l attività viene riservata ai soli frequentatori della struttura sopra indicata. 16. Per attività di estetica presso profumerie o attività di vendita di cosmetici (art. 2 c. 1 lett b), lett. b1) Del. C.C. n. 42/2006): - Dichiara che la profumeria è attività svolta in forma esclusiva o prevalente, dove per prevalente si intende l attività svolta su una superficie superiore alla metà del locale. Roma, lì.... (firma del denunciante) estremi valido documento identità L addetto allo Sportello Unico L attività oggetto della presente dichiarazione può essere iniziata decorsi 30 giorni dalla data di presentazione della dichiarazione all amministrazione competente. Contestualmente all inizio dell attività, l interessato né da comunicazione all amministrazione competente. (art. 19, co. 2 L. 241/90 s.m.i.). Nel termine di 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di cui al co. 2 art. 19 L. 241/90, l amministrazione, in caso di accertata carenza delle condizioni, modalità e fatti legittimanti, adotta motivati provvedimenti di divieto di prosecuzione dell attività e dei suoi effetti, salvo che ove ciò sia possibile, l interessato provveda a conformare alla normativa vigente detta attività ed i suoi effetti entro un termine fissato dall amministrazione, in ogni caso non inferiore a 30 giorni. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/03 : i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo

4 ELENCO DEGLI APPARECCHI ELETTROMECCANICI PER USO ESTETICO (Legge n. 1/90) da presentare al momento della domanda di autorizzazione o in caso di nuovo acquisto o aggiunta a quelli già dichiarati (ex art. 7 Del. N. 42/2006). Vaporizzatore con vapore normale e ionizzato non surriscaldato; stimolatore blu con scariche inferiori ad un centimetro e solo effluvio (alta frequenza o ultrasuoni). Disincrostante per pulizia con intensità non superiore a 4 ma. Apparecchi per l'aspirazione dei comedoni con aspirazione non superiore ad una atmosfera e con cannule aventi diametro di non oltre un centimetro. Doccia filiforme ed atomizzatore con pressione non superiore ad una atmosfera. Apparecchi per massaggi meccanici solo a livello cutaneo e non in profondità. Apparecchi per massaggi elettrici solo con oscillazione orizzontale o rotazione, che utilizzino unicamente accessori piatti o spazzole. Lampade abbronzanti UV-A. Lampade di quarzo con applicazioni combinate o indipendenti di raggi ultravioletti (UV) ed infrarossi (IR). Apparecchi per massaggio ad aria con pressione non superiore ad una atmosfera. Apparecchi per massaggio idrico con pressione non superiore ad una atmosfera. Scaldacera per cerette. Rulli elettrici e manuali. Vibratori elettrici oscillanti. Attrezzi per ginnastica estetica. Attrezzature per manicure e pedicure. Apparecchi per il trattamento di calore totale o parziale. Apparecchi per massaggio aspirante con coppe di varie misure e applicazioni in movimento, fisse e ritmate, e con aspirazione non superiore ad una atmosfera. Apparecchi per massaggi meccanici picchiettanti.+ Apparecchi per massaggi elettrici picchiettanti. Stimolatore a luce blu con tutti gli elettrodi per uso estetico (alta frequenza). Apparecchi per ionoforesi estetica con intensità massima sulla placca di 1 ma ogni centimetri quadrati. Depilatori elettrici ed elettronici. Apparecchi per massaggi subacquei.

5 Apparecchi per presso-massaggio. Elettrostimolatore ad impulsi. Apparecchi per massaggi ad aria con pressione superiore ad una atmosfera. Laser estetico. Saune. Si allega copia della documentazione fornita dal costruttore delle apparecchiature indicate in elenco. Specificazioni delle apparecchiature indicate in elenco (da compilare solo in assenza della documentazione del costruttore): a) Caratteristiche tecniche b) Modalità di regolazione e di manutenzione. c) Eventuali controindicazioni e cautele d uso.

6 DICHIARAZIONE DEL RESPONSABILE / DIRETTORE TECNICO Il sottoscritto.. In qualità di RESPONSABILE/DIRETTORE TECNICO per l attività di acconciatore/estetista Sita in Roma, Via / Piazza, n., cap.... A tal fine, a norma, degli artt. 21,38,46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U.) consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000) D I C H I A R A 1. di essere nat a.... (Prov. ) il.. ; 2. di essere residente in.. (Prov. ) Via/P.za... (CAP ) (tel.. ); 3. di avere il Cod. Fisc. ; 4. di essere in possesso dell abilitazione professionale di acconciatore / estetista rilasciata da.. il, prot. n. 5. di non essere responsabile tecnico presso altre sedi; 6. di essere in possesso dei requisiti soggettivi ai sensi della L.575/65 e successive modifiche (antimafia) Roma, lì.... (firma del dichiarante) estremi valido documento identità L addetto allo Sportello Unico Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.