ANTIBIOTICO RESISTENZA CAUSE, EPIDEMIOLOGIA, TRATTAMENTO. Vinicio Manfrin UO Malattie infettive e Tropicali Ospedale S.

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1 ANTIBIOTICO RESISTENZA CAUSE, EPIDEMIOLOGIA, TRATTAMENTO Vinicio Manfrin UO Malattie infettive e Tropicali Ospedale S. Bortolo - Vicenza

2 ANTIBIOTICORESISTENZA (AR): 1. COS E 2.QUALE LA CAUSA 3. EPIDEMIOLOGIA (Quanti?, dove?, quando?) 4.CHI E COME TRATTARE 5. PREVENZIONE

3 I ceppi multiresistenti sono principalmente trasmessi dalla mani degli operatori sanitariche non praticano correttamente l igiene delle mani dopo ogni contatto con i pazienti o con l ambiente circostante. Non èaccettabile niente di meno che una completa aderenza alle pratiche di igiene delle mani. Anche una fastidiosa aderenza alle pratiche non garantisce la completa immunità a epidemie da germi mutiresistenti

4 ANTIBIOTICORESISTENZA LA RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI L utilizzo di antiinfettivi nella pratica clinica è unico nel suo genere nel senso che il trattamento dato ad un individuo, può avere conseguenze per una popolazione più ampia. Non appena che un nuovo antibiotico è in uso, vengono immediatamente scoperti batteri con varie forme di resistenza; e non appena il nuovo farmacoentra in uso clinico allargato i suoi giornisono contati: lo sviluppo di resistenza non è questione di SE ma solo in QUANTO la resistenza si manifesterà[c. Walsh, Nature 2000]

5 DEFINIZIONI ANTIBIOTICO: un farmaco in grado di inibire, in modo temporaneo o definitivo, la crescita di una popolazione batterica (meglio CHEMIOTERAPICO ANTIINFETTIVOche comprende antibiotici, antifungini, antivirali) ANTIBIOTICO RESISTENZA: La capacitàdei microorganismi di alcune specie di sopravvivere, o anche moltiplicarsi, in presenza di concentrazioni di antibiotici di regola sufficienti per inibire o uccidere microorganismi della stessa specie MIC: Minima Concentrazione Inibente MBC: Minima Concentrazione Battericida MIC VA VISTA IN RAPPORTO ALLE CONCENTRAZIONI OTTENIBILI NEL SIERO E NEI TESSUTI DEL PAZIENTE

6 Daptomicina

7 MECCANISMI DI AZIONE DEGLI ANTIBIOTICI 1.Interferenza con la sintesi della parete cellulare (β-lattamici, glucopeptidi) 2.Inibizione della sintesi proteica (macrolidi, tetracicline) 3.Interferenza con la sintesi di DNA o mrna (fluorochinoloni, rifampicina) 4.Inibizione di un ciclo metabolico (trimethoprim-sulfametossazolo) 5.Scompaginazione della struttura della membrana cellulare dei batteri (polimixine, daptomicina)

8 TIPI DI RESISTENZA A.INNATA * glicopeptidi: molecola troppo grande per penetrare la parete dei batteri Gramnegativi aztreonam: manca di affinitàper le proteine leganti le penicilline di tutti i batteri Gram-positivi B. ACQUISITA * 1.Modifica o eliminazione del sito cui si lega l antibiotico (es., ridotta suscettibilità ai fluorochinolonici da modifiche della DNA- girasi) 2.Aumentata produzione di enzimi che inattivano l antibiotico (AmpC β-lattamasi in Enterobacter spp.) 3.Ridotta sintesi di un canale proteico situato nella membrana esterna, necessario all antibiotico per penetrare nella cellula (e.g., OmpF in E. coli) 4.Sovraregolazione di pompe che espellono l antibiotico dalla cellula (efflusso dei fluorochinolonici in S. aureus) 5.Aumentata produzione di substrato, tale da ridurre l efficacia dell antibiotico (meccanismo poco efficiente, ma responsabile della resistenza intermedia alla vancomicina in S. aureus)

9 MECCANISMI DI RESISENZA SVILUPPATI DAI BATTERI GRAM NEGATIVI

10 ANTIBIOTICORESISTENZA (AR): 1. COS E 2.QUALE LA CAUSA 3. EPIDEMIOLOGIA (Quanti?, dove?, quando?) 4.CHI E COME TRATTARE 5. PREVENZIONE

11 RESISTENZA ACQUISITA AGLI ANTIBIOTICI: L EVOLUZIONE In assenza di antibiotici non si sviluppa; èl esposizione all antibiotico che induce la mutazione dei batteri Una volta presente una resistenza la pressione selettiva degli antibiotici la amplifica (vengono eliminati i germi suscettibili, si sviluppano i resistenti) La antibiotico resistenza e causata da modificazione del genoma e come tale può essere trasmessa - alla progenie -a batteri di diversa specie Il processo di acquisizione di resistenza èun processo continuo, con accumulo di meccanismi diversi nello stesso batterio che conferiscono resistenza a più molecole ed in grado diverso

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13 MDR (Multi Drug Resistance) RES ACQUISITA A >= 1 AGENTE IN > =3 CLASSI XDR NON SUSCETTIBILE A >= 1 AGENTE IN TUTTE TRANNE 2 CLASSI (il batterio rimane sensibile a 2 classi di antibiotici) PDR (PAN RESISTENTE) Non suscettibile ad alcun agente di tutte le classi

14 CLASSI DI ANTIBIOTICI DA CONSIDERARSI NELLA VALUTAZIONE DELLE INEZIONI DA GRAM NEGATIVI MDR

15 IMPATTO SULL ECOSISTEMA OSPEDALE L ATTIVITA DEGLI ANTIBIOTICISOMMINISTRATI SI ESERCITA INDISCRIMINATAMENTE VERSO GLI AGENTI PATOGENI MA ANCHE VERSO I NORMALI COMMENSALI (che sono indispensabili per l ecosistema dell organismo) L ESPOSIZIONEAD AGENTI ANTIINFETTIVI DELLE POPOLAZIONI (umane, animali, vegetali) COMPORTA SEMPRE CONSEGUENZE ECOLOGICHE MAGGIORI LA RESISTENZADEVE ESSERE SEMPRE VISTA DA UNA PROSPETTIVA DI RISCHIO E ANALIZZATA IN TERMINE DI PROBABILITA ALL INTERNO DI UNA POPOLAZIONE OGNI PRESCRIZIONE DI ANTIBIOTICI HA CONSEGUENZE SULLO SVILUPPO DI RESISTENZE

16 ANTIBIOTICORESISTENZA (AR): 1. COS E 2.QUALE LA CAUSA 3. EPIDEMIOLOGIA (Quanti?, dove?, quando?) 4.CHI E COME TRATTARE 5. PREVENZIONE

17 La resistenza agli antimicrobici èun serio pericolo per la sanitàpubblica in Europa contribuendo a costi sanitari crescenti, fallimenti terapeutici e decessi

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20 I GERMI MULTIRESISTENTI NON HANNO FRONTIERE

21 DISTRIBUZIONE GLOBALE DI KLEBSIELLA KPC

22 EVOLUZIONE EPIDEMIA KLEBSIELLA KPC IN ITALIA

23 ANTIBIOTICORESISTENZA (AR): 1. COS E 2.QUALE LA CAUSA 3. EPIDEMIOLOGIA (Quanti?, dove?, quando?) 4.CHI E COME TRATTARE 5. PREVENZIONE

24 Ambiente Contato Interumano Fomiti Vettori INFEZIONE - MALATTIA COLONIZZAZIONE MICROORGANISMI INFEZIONE Immunità Barriere Anatomiche Profilassi Virulenza MALATTIA guarigione cronicizzazione portatore

25 Colonizzazioni o infezioni: qual è la differenza?

26 COLONIZZAZIONE O INFEZIONE? La COLONIZZAZIONE è la presenza di un microorganismo (anche potenzialmente patogeno), nel o su di un ospite, CON crescita e moltiplicazione ma SENZA segni evidenti di infiammazione o di segni di reazione immunologico dell ospite nel momento in cui il microorganismo viene isolato Brachman PS 1977 TEMPO COLONIZZAZIONE IN ICU: 48 ORE

27 Colonizzazione Presenza di un microrganismo senza sviluppo di infezione Es: lesioni da decubito: praticamente sempre colonizzate, a volte infette tampone rettale, tampone farigeo, tampone da tracheostomia in assenza di qualsiasi segno di infezione sistemica o localizzata

28 The Iceberg Effect Infetti Colonizzati

29 QUALI PAZIENTI TRATTARE? I PAZIENTI COLONIZZATI (NESSUN SEGNO DI INFEZIONE/MALATTIA) NON DEBBONO ESSERE SOTTOPOSTI AD ALCUNA TERAPIA ANTIBIOTICA (produrrebbe un danno al paziente, ad altri pazienti, all ecosistema) I PAZIENTI CON INFEZIONE/MALATTIA VANNO TRATTATI CON IL MINOR NUMERO DI ANTIBIOTICI POSSIBILE E PER IL MINOR TEMPO POSSIBILE

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32 ANTIBIOTICORESISTENZA (AR): 1. COS E 2.QUALE LA CAUSA 3. EPIDEMIOLOGIA (Quanti?, dove?, quando?) 4.CHI E COME TRATTARE 5. PREVENZIONE

33 I batteri che colonizzano gli individui possono essere trasmessi da un ospite ad un altro tramite le mani degli operatori sanitari

34 ANTIBIOTIC STEWARDSHIP DEFINIZIONE: attività finalizzata ad assicurare appropriatezza nella scelta, dosaggio, via di somministrazione e durata della terapia antibiotica SCOPO: ottimizzazione dell esito della terapia attraverso il contenimento dei suoi effetti indesiderati (ad es., tossicità, selezione di resistenza); secondariamente, contenimento dei costi della terapia senza inficiare la qualità dell assistenza EFFETTI: L associazione tra un efficace stewardship e un appropriato programma di controllo delle infezioni si è dimostrato efficace nel ridurre la selezione e la trasmissione di ceppi batterici antibiotico-resistenti Paterson DL. The role of antimicrobial management programs in optimizing antibiotic prescribing within hospitals. Clin Infect Dis 2006; 42: S90 S95 Dellit T.H., Owens R.C., McGowan J.E. Jr., et al. Infectious diseases society of America and the society for healthcare epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007; 44: Owens R.C. Jr. Antimicrobial stewardship: concepts and strategies in the 21st century. Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 61:

35 LA PRATICA DELLA STEWARDSHIP STRATEGIE SUPPLEMENTARI: Interventi formativi (corsi, seminari,etc.). -complementari alle strategie «attive» -utile la ripetizione degli interventi (a fini didattici, anche per il turn-over del personale) Distribuzione di linee guida -comprensive di dati sulla microbiologia locale e sulle caratteristiche di antibioticoresistenza -le linee guida prodotte localmente sarebbero meglio accettate dai medici, che in molti casi manifestano timori riguardanti una potenziale perdita di autonomia nelle proprie decisioni cliniche [Soo Hoo, 2005] Modulari per richiesta di antibiotici -giustificazione della decisione terapeutica -tuttavia, spesso percepiti come incombenza fastidiosa e limitante l autonomia decisionale (c.s.)

36 STRATEGIE SUPPLEMENTARI: LA PRATICA DELLA STEWARDSHIP Conversione terapia parenterale-terapia orale (switch) L ottima biodisponibilitàdi alcuni antimicrobici, ad es.: - fluorochinolonici -linezolid -metronidazolo -clindamicina -trimetoprim-sulfametossazolo -fluconazolo, voriconazolo permette il passaggio alla terapia P.O. in base a criteri clinici pre-definiti - durata della degenza RIDUZIONE DI: - costi dell assistenza - complicanze legate alla necessità di accesso venoso

37 I ceppi multiresistenti sono principalmente trasmessi dalla mani degli operatori sanitariche non praticano correttamente l igiene delle mani dopo ogni contatto con i pazienti o con l ambiente circostante. Non èaccettabile niente di meno che una completa aderenza alle pratiche di igiene delle mani. Anche una fastidiosa aderenza alle pratiche non garantisce la completa immunità a epidemie da germi mutiresistenti