ANTIBIOTICOTERAPIA IN MEDICINA GENERALE

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1 Seminari di formazione per MMG ANTIBIOTICOTERAPIA IN MEDICINA GENERALE Dr. Francesco Menichetti Dr. Carlo Tascini Dr. Stefano Moscardini

2 Seminari di formazione per MMG CORSO TEORICO-PRATICO 1. Le infezioni delle alte vie respiratorie 2. Le infezioni delle basse vie respiratorie 3. Altre infezioni

3 OBIETTIVI Il Medico di Medicina Generale deve essere in grado di: Prescrivere una corretta terapia antibiotica nelle patologie infettive di comune riscontro nella Medicina Generale In particolare deve: 1. Conoscere gli antibiotici 2. Conoscere le patologie infettive, con particolare riguardo a quelle più frequenti in Medicina Generale 3. Conoscere i dati epidemiologici e le etiologie delle malattie infettive 4. Capire le differenze di approccio tra la Medicina Generale e la Medicina Specialistica ed i perché 5. Saper valutare la correttezza delle varie fonti di informazione sui farmaci

4 Nella scelta di un antibiotico il Medico Generale ha 4 necessità da rispettare contemporaneamente 1. Necessità di usare un farmaco che dia le maggiori garanzie di guarigione 2. Necessità di usare il farmaco meno tossico 3. Necessità di non indurre resistenze 4. Necessità di utilizzare il farmaco meno costoso, a parità di efficacia

5 LA TERAPIA ANTIBIOTICA può essere: 1. MIRATA 2. EMPIRICA 3. RAGIONATA

6 TERAPIA MIRATA Quando il medico dispone di accertamenti microbiologici, che identificano l agente responsabile di una infezione e ne evidenziano la sensibilità, prescrive una TERAPIA MIRATA. In Medicina generale ciò è possibile quasi esclusivamente nelle infezioni delle vie urinarie.

7 TERAPIA EMPIRICA Troppo spesso purtroppo il Medico generale ricorre alla cosiddetta TERAPIA EMPIRICA, fondata sulla propria esperienza personale o su quella di altri, oppure indotta dalla pubblicità sulle novità del momento. L immissione sul mercato di nuove molecole, propagandate come un superamento dei farmaci precedenti, ci induce troppo spesso ad usare farmaci più costosi e solo poche volte veramente più efficaci. segue

8 Non solo, ma la paura di un insuccesso terapeutico, magari secondario all insorgenza di resistenze batteriche agli antibiotici più datati, anche questa amplificata dai messaggi dell industria farmaceutica, ci porta a scegliere degli antibiotici ad ampio spettro, talvolta non necessari. Ciò può indurre danni da antibiotici.

9 TERAPIA RAGIONATA Il medico generale deve, nello scegliere un antibiotico, prescrivere una TERAPIA RAGIONATA: In assenza di una diagnosi etiologica, possibile solo con un esame microbiologico, valuta il probabile agente in causa, basandosi sui dati epidemiologici, sulla localizzazione, sulle caratteristiche dell infezione.

10 PUNTI DI RIFERIMENTO 1 La terapia ragionata è possibile solo se si accettano come validi nella maggioranza dei casi i seguenti punti di riferimento: 1. Sostanziale stabilità del quadro epidemiologico sul territorio. I patogeni emergenti riguardano gruppi di pazienti ( immunodepressi,etilisti, trapiantati, politrattati ) e non tutti. 2. I criteri di scelta dell antibiotico da usare in Medicina generale sono diversi da quelli del collega ospedaliero e non vanno copiati nella nostra pratica. 3. E possibile fare una diagnosi etiologica di probabilità.

11 PUNTI DI RIFERIMENTO 2 4. Diffidare dalle coperture complessive : non esiste l antibiotico capace di uccidere tutti i batteri ( e se esistesse sarebbe dannoso);l antibiotico più efficace e più tollerato non è quello a spettro più ampio, ma quello scelto in base alla probabilità etiologica ed al ragionamento. 5. Anche nella terapia antibiotica è utile mantenere la logica dei farmaci essenziali : ciascun medico si seleziona nel tempo un proprio prontuario di una decina di molecole, di cui conosce tutto, e continua ad usarle fino a quando non trova altre molecole che abbiamo dimostrato, in studi controllati, di essere più efficaci, meno tossiche e con un miglior rapporto costo-beneficio.

12 AGGIORNAMENTI 1 In epoca di banche-dati on-line, di Internet e di decine di articoli pubblicati ogni giorno su patogeni emergenti e su allarmi per le percentuali di resistenza batterica agli antibiotici, viene il dubbio di dover consultare una bibliografia aggiornata ogni qual volta si debba prescrivere un antibiotico. In realtà per il Medico generale la situazione epidemiologica e resistenziale è molto più stabile e le novità in antibioticoterapia non dovrebbero riflettersi subito nelle nostre prescrizioni.

13 AGGIORNAMENTI 2 Per esempio: leggete su una rivista un articolo che riporta, a riguardo delle infezioni broncopolmonari, i discreti vantaggi, in termini di percentuali di guarigione e di effetti collaterali, di un nuovo antibiotico, rispetto a quelli di uso abituale. La ricerca, condotta in un reparto di pneumologia, firmata da un illustre clinico, sembra bene impostata; il confronto con altri antibiotici è estrapolato dall analisi di dati provenienti da altri lavori. Tutto questo è sufficiente per provare la novità?

14 AGGIORNAMENTI 3 Per metodo bisogna effettuare alcuni passaggi prima di passare alla prescrizione di un farmaco nuovo: 1. Valutare se esistono differenze tra la popolazione oggetto dello studio e quella dei nostri assistiti. 2. Leggere la monografia del prodotto e controllare le indicazioni sulla scheda tecnica. 3. Attendere uno studio controllato di confronto con le molecole che usate abitualmente. 4. Attendere altre conferme nella letteratura o almeno che le fonti di aggiornamento che utilizzate ne parlino. 5. Utilizzare unicamente se gli altri farmaci di cui disponete non vi soddisfano ed avete registrato degli insuccessi terapeutici. 6. Valutare la differenza dei costi 7. Prescrivere solo in casi selezionati, evitando di abbandonare i farmaci di abituale prescrizione.

15 AGGIORNAMENTI 4 Ricordarsi che non c è nessuna fretta ad utilizzare farmaci nuovi. Il frequente ritiro dal commercio di molecole dopo pochi mesi dalla registrazione, per effetti collaterali inattesi, deve consigliarci cautela. L unica fretta è data dalla sofferenza di quei pazienti che non hanno ancora trovato un rimedio efficace.

16 PATOGENI 1 Da una indagine del 1988, confermata in altri studi successivi, risulta la seguente distribuzione delle visite fatte dal Medico generale, per malattie infettive: Alte vie respiratorie 63% Basse vie respiratorie 12% Vie urinarie 10% Sinusiti 4% Otiti 3% Vaginiti 3% Cute 2% Malattie sessuali 1% Gastroenteriti 1% Epatiti/ mononucleosi 1%

17 PATOGENI 2 Il Medico generale, in tema di malattie infettive, si trova di fronte nel 95% dei casi alle seguenti patologie, elencate in ordine di frequenza: 1. Malattie delle prime vie aeree( faringiti,otiti,sinusiti,tracheiti, ecc.), come le tipiche patologie da raffreddamento. 2. Infezioni batteriche che complicano virosi influenzali. 3. Riacutizzazioni di bronchiti croniche, anche in rapporto ad una popolazione che invecchia. 4. Infezioni genito-urinarie, comprese quelle sessualmente trasmesse. 5. Polmoniti contratte fuori dall ospedale In queste situazioni è difficile imbattersi in germi particolarmente resistenti.

18 TERAPIA RAGIONATA: CRITERI DECISIONALI Non esistono certezze né protocolli ma CRITERI per comportamenti prescrittivi corretti: 1. Diagnosi di malattia infettiva 2. Probabile natura batterica 3. Valutazione probabilistica dell agente in causa 4. Valutazione della necessità di terapia antibiotica 5. Proprietà dei singoli antibiotici 6. Caratteristiche del paziente 7. Definizione durata del trattamento 8. Valutazione costo-beneficio 9. Eventuali controlli clinico-laboratoristici

19 TERAPIA RAGIONATA: CRITERI DECISIONALI CRITERI CLINICI CRITERI EPIDEMIOLOGICI CRITERI FARMACOLOGICI CRITERI ECONOMICI SCELTA DELL ANTIBIOTICO

20 CRITERI CLINICI Caratteristiche della malattia( acuta, cronica, ricorrente, etc.) Sede dell infezione Caratteristiche fisiologiche del paziente (età, sesso, peso, gravidanza,etc.) Caratteristiche patologiche del paziente (patologie concomitanti, compromissione d organo, immunodepressione, etilismo, etc.) Terapie concomitanti

21 PRIMA SESSIONE LE INFEZIONI DELLE ALTE VIE RESPIRATORIE

22 CASI CLINICI 1 PISTE DI DIBATTITO E RISPOSTE

23 CASO N 1 Ragazza di 15 anni, 55 kg., sportiva, presenta ipertrofia ed arrossamento tonsillare con essudato biancastro, adenopatia sottoangolomandibolare dolente, t. 39C ad insorgenza brusca, malessere generale. Diagnosi: Tonsillite acuta batterica Quali probabili germi in causa?: Streptococco beta-emolitico Terapia: dose durata costo Diaminocillina 1,2 1 f im 1 g 3,01 Amoxicillina 1g 1c. x 2 10 gg. 8,98 Amoxiclav 1c. x 2 10 gg. 23,74 Cefuroxime ax c. x 2 10 gg. 33,42 Cefpodoxime pr.100 1c x 2 4 gg 15,71 Eritromicina 600 mg. 1c. x 3 10 gg. 18,33 Azitromicina 1c 1 g, 1/2c. 5 gg. 18,45 Claritromicina 250 1c x 2 10 gg 31,82

24 CASO CLINICO N 1 L agente etiologico è lo Streptococco beta-emolitico di gruppo A, (Streptococcus Pyogenes).Sono tuttora in massima parte sensibili alla Penicillina, che rappresenta il trattamento di elezione, da proseguire per almeno 10 giorni, per una valida profilassi della malattia reumatica. L occasionale e rara resistenza alle betalattamine è di tipo intrinseco (modificazione del bersaglio) e non per produzione di beta-lattamasi. Antibiotici di seconda scelta sono i macrolidi e le lincosamidi, ma cominciano ad essere segnalati ceppi resistenti. Da non utilizzare le Tetracicline per la notevole resistenza. Sconsigliato il Cotrimoxazolo. In caso di insuccesso della penicillina bisogna pensare alla coesistenza di Stafilococchi, Moraxella c. o Haemofilus produttori di betalattamasi ed utilizzare l Amoxiclav o Cefalosporine.

25 CASO N 2 Giovane di 20 anni, 70 kg., presenta cefalea, tosse secca, disfonia, ipertrofia ed arrossamento tonsillare, t. 38C, rinite, adenopatia cervicale, artralgie e mialgie. Diagnosi: I.R.S. Aspecifica Quali probabili germi in causa?: Virus Terapia: Terapia sintomatica

26 CASO CLINICO N 2 Nelle forme a probabile etiologia virale l impiego di un antibiotico non facilita la guarigione. Nei casi dubbi si ricorre talvolta ad una antibioticoterapia prudenziale, atteggiamento non razionale, volto più spesso a soddisfare l ansia del Medico o le richieste del paziente o dei suoi familiari. In questi casi non andare oltre le Aminopenicilline.

27 CASO N 3 Uomo di 38 anni, 80 kg., non fumatore, presenta intenso bruciore retrosternale, tosse insistente secca, t. 38 C da 2 giorni, esame obiettivo polmonare non significativo. Diagnosticate una tracheite. Quali probabili germi in causa?: Virus ( Mycoplasma Chlamidia) Terapia: Oppure: Sintomatica dose durata costo (In caso di persistenza della tosse) Eritromicina 1 g. x 3 6 gg. 14,58 ClaritromicinaRM 500 x 1 7 gg. 15,96 Azitromicina 1c 1 g, 1/2c 5 gg. 18,45 Roxitromicina 300 x 1 6 gg. 15,30 Doxiciclina 1 c x 2 10 gg 8,40

28 CASO CLINICO N 3 Laringiti e tracheiti sono abitualmente malattie ad etiologia virale e non richiedono pertanto terapia antibiotica. Le forma batterica è molto rara. Si può manifestare in bambini (tra i 5 e 10 anni) od in soggetti intubati. Si manifesta con stridore inspiratorio, febbre elevata, stato settico ed abbondante espettorato purulento. Il patogeno più frequente è lo Stafilococco aureo, seguito dall Haemophilo. Poiché il decorso può essere rapidamente fatale, il paziente, se non lo è già, deve essere immediatamente ricoverato, come per l epiglottite acuta. Se condizioni legate al paziente e non alla malattia inducono a prescrivere antibiotici, bisognerebbe utilizzare i Macrolidi, data la presenza di Micoplasmi come saprofiti.

29 CASO N 4 Donna di 45 anni, 58 kg., lamenta da 3 giorni cefalea fronto-facciale, rinorrea anteriore, dapprima sierosa ed ora mucopurulenta, dolore provocato dalla digitopressione alla radice nasale. Diagnosi: Rinosinusite acuta Quali probabili germi in causa?: Virus -Pneumococco Haemofili Moraxella c. dose durata costo Terapia: Sintomatica Oppure, dopo 7 gg : Amoxicillina 1g. x 2 10 gg. 9,98 Amoxiclav 1g. x 2 10 gg. 23,74 Claritromicina 500mg. x 2 10 gg. 78,90 Cefuroxima Ax. 250mg. x 2 10 gg. 33,42 Moxifloxacina 1c 10 gg 45,90 Trimetoprim/sulf. f. 1c x 2 10 gg 7,44

30 CASO CLINICO N 4 La sinusite acuta rappresenta un infezione molto frequente nell adulto nei mesi invernali: lo 0,5 % delle riniti si complica con una sinusite. I virus agiscono paralizzando la normale funzione mucociliare e consentendo così l insediamento da parte di colonie batteriche. Molti farmaci penetrano poco in una cavità ossea dalla quale le secrezioni sono rimosse con difficoltà, per la compromissione dell epitelo ciliato e l ostruzione delle vie di deflusso. Diffondono bene nei seni paranasali le Betalattamine, i Macrolidi, la Rifampicina, il Cotrimossazolo ed i Fluorchinolonici. Se si tratta di recidive la scelta dovrà tener conto della presenza di Haemofili e Moraxelle c. resistenti, per cui è razionale utilizzare Amoxiclav, Cefalosporine di 2 generazione ed i Macrolidi più recenti.

31 CASO N 7 Maschio di 43 anni, 73 kg., lamenta oramai da 10 giorni cefalea sottoorbitaria e retrooculare, che si accentua fino all insopportabilità nella notte, con senso di ostruzione nasale, scarsa rinorrea posteriore filante bianco-grigia. Rilevate punti zigomatici dolenti. Diagnosticate uno dei ricorrenti episodi di sinusite di questo paziente. Quali probabili germi in causa?: Anaerobi Haemofili-Moraxella Terapia: dose durata costo Bacampicillina 1,2 g. x 2 10 gg. 16,36 Amoxiclav. 1g. x 2 10 gg. 23,74 Claritromicina 500mg. x 2 10 gg. 78,90 Clindamicina 2c. x 3 10 gg. 26,85

32 CASO CLINICO N 7 La sinusite cronica trova le proprie radici non tanto nell infezione quanto nella degenerazione dell epitelio della mucosa dei seni paranasali. La sola terapia efficace, specie nelle forme mascellari, è quella chirurgica, mentre il trattamento antibiotico riesce solo a risolvere gli episodi di riacutizzazione legati alla sovrapposizione batterica recidivante. La scelta dell antibiotico deve tener conto della presenza di anaerobi, per cui bando ad alcuni fluorchinolonici e cefalosporine.

33 CASO N 6 Maschio di 40 anni, 75 kg., presenta congestione nasale, sensazione di orecchio pieno, dolore talora intenso, t. 37,2C. All otoscopia rilevate arrossamento ed introflessione della membrana timpanica. Diagnosi: Otite catarrale o tubotimpanite Quali probabili germi in causa?: Virus dose durata costo Terapia: Sintomatica ( decongestionanti, Fans )

34 CASO CLINICO N 6 Le otiti catarrali o tubo-timpaniche sono provocate da fattori infiammatori e dall accumulo di secrezioni, oltre che dai virus propri delle riniti, perciò il primo tentativo terapeutico va fatto con farmaci decongestionanti ed antiflogistici.

35 CASO N 5 Ragazza di 20 anni, 49 kg., riferisce di aver sofferto per tutta la notte di un violento dolore all orecchio destro, accompagnato da senso di ottundimento e suoni ovattati, t. 37,5C. Dopo otoscopia diagnosticate una otite media acuta. Quali probabili germi in causa?: Pneumococco Haemofili Moraxella c. - Virus dose durata costo Terapia: Amoxicillina 1g. x gg. 8,98 Amoxiclav 1g. x gg. 23,74 Cefuroxima axetil 500 mg. x gg. 56,04 Ceftriaxone 1g. x 1 3gg. 18,93 Azitromicina 1c 1 g, 1/2c 5gg. 18,45

36 CASO CLINICO N 5 Più del 90% delle otiti medie ha una causa batterica. L uso degli antibiotici ha reso molto rare le complicanze suppurative, mastoidite ed ascesso cerebrale, ma talvolta l essudato infiammatorio persiste nell orecchio medio per molti mesi, anche dopo la cura antibiotica e può essere causa di ipoacusia. E necessario che la durata del trattamento non sia inferiore a 7-10 giorni. I farmaci che diffondono bene sono gli stessi dei seni paranasali. Trova indicazione anche il Cotrimossazolo, data la scarsità di Streptococchi piogeni. Nelle forme recidivanti, data la frequente presenza di Haemofili betalattamasi produttori si consiglia l Amoxiclav ( che in molti anni non ha sviluppato resistenze). Indicate anche le Cefalosporine orali. segue

37 CASO CLINICO N 5 Una forma particolare, notevolmente rara, data dal Micoplasma Pneumoniae, si manifesta con una miringite emorragica, con formazione di bolle sulla membrana timpanica. In questo caso è elettivo l uso di Macrolidi. Nei casi di recidive frequenti può essere tentato un trattamento profilattico con Cotrimossazolo a dosi dimezzate per 2 mesi. Nelle forme croniche, dove prendono il sopravvento Gram- ed anaerobi, si deve passare ad una terapia mirata e ad eventali trattamenti chirurgici. Si tratta di forme la cui gestione è di pertinenza specialistica.

38 1. Le infezioni delle alte vie respiratorie LINEE-GUIDA

39 TONSILLITI E FARINGITI Etiologia -VIRUS: 50% Bambini <3 anni: 100% Mononucleosi infettiva -BATTERI : -Streptococco Pyogenes 30% -Altri batteri sono rari: Gram neg. (Neisserie, Haemoflli 20% in anziani) Antibiotici di scelta: PENICILLINA ORALE (Fenospen l000000ui) 1 c. x 2/die per 10 gg. E tuttora la terapia elettiva. Non ci sono dimostrazioni cliniche di resistenza. Gli insuccessi sarebbero da attribuire alla scarsa compliance ed alla interruzione precoce della terapia. BENZATIN-PENICILLINA G 1 fiala intramuscolare. Anche associabile alla terapia orale per ovviare al rischio della scarsa compliance AMOXICILLINA 1 gr. 1 c. x 3/die per 10 giorni segue

40 2 scelta: MACROLIDE (allergia alla penicillina) per 10 giorni (Azitromicina per 5 giorni) AMOXICLAV 1 gr. x 2 per 10 giorni Di solito non necessario. Può dare diarrea. CEFALOSPORINE ORALI 2à gen. Stesso discorso dell amoxiclav. Maggior costo.da usare solo in caso di inefficacia della penicillina o della amoxicillina, x 4-10 gg CLINDAMICINA mg. x 2-3/die x 5-10 giorni TELITROMICINA 800 mg./ die, in unica somministrazione, x 5 giorni Da non usare perchè di solito inefficaci: Tetracicline e Bactrim.

41 LARINGITE ACUTA Etiologia: Virus Raramente sovrapposizione batterica ( > Moraxella C. ) Terapia: Riposo vocale, umidificazione dell aria e sedazione della tosse Raramente necessaria una terapia antibiotica. Preferire: MACROLIDI AMOXICLAV

42 LARINGOTRACHEITE ACUTA Pseudo-croup Patologia di interesse pediatrico Etiologia: Virus Talvolta Mycoplasma Terapia: Umidificazione dell aria, steroidi per via generale, catecolamine inalatorie Come terapia antibiotica: MACROLIDI OSPEDALIZZAZIONE nei casi più gravi

43 Etiologia: EPIGLOTTITE ACUTA HAEMOPHILUS INFLUENZAE, PARAINFLUENZAE STREPTOCOCCO PNEUMONIAE Terapia: Si tratta di una infezione batterica che induce un quadro cellulitico della regione sovraglottidea e dell epiglottide. Da considerare una emergenza medica, di pertinenza O.R.L.. Necessita di terapia antibiotica iniettiva: CEFALOSPORINE di 2-3 generazione AMPICILLINA-SULBACTAM Con associata terapia cortisonica. Può richiedere l intubazione o la tracheotomia

44 Etiologia: TRACHEITI e BRONCHITI ACUTE >Virus ( 90%) Mycoplasma pneumoniae ( 5%) Clamidia pneumoniae ( 5%) Bordetella pertussis Occasionalmente: Streptococco pneumoniae ed Haemofilus inf. Terapia: La terapia antibiotica non ha dimostrato indurre una più rapida remissione dei sintomi. Utili antitosse e Broncodilatatori. Se si decide tuttavia, per la persistenza della tosse oltre 1 settimana, di dare un antibiotico scegliere un MACROLIDE Nel sospetto di Pertosse la durata della terapia deve essere: 14 gg. per ERITROMICINA gg. per CLARITROMICINA 5-7 gg. per AZITROMICINA

45 SINUSITE ACUTA Etiologia: STREPTOCOCCO PNEUMONIAE (30%) HAEMOFILUS INFLUENZAE (25%) MORAXELLA CATARRALIS (20% nei bambini) ALTRI GRAM NEG. (9% in adulti) ANAEROBI (> da infezioni dentarie) Trattamento sintomatico per 7 giorni. Se c è febbre o persistono dolore e secrezione purulenta si fa terapia antibiotica. Antibiotici di scelta : AMOXICILLINA 1 gr. x 3/die per 10 giorni BACTRIM FORTE 1 c. x 2 per 10 giorni Questi antibiotici sono da preferire in caso di primo episodio. segue

46 Se si tratta di recidive, data la possibilità di resistenze alla Amoxicillina ed alle Cefalosporine di l generazione da parte di Haemofili e Moraxella c. è utile passare ad un antibiotico di: 2 scelta: AMOXICLAV 1 gr. x 2 per 10 giorni ACETILCEFUROXIMA 250 mg. x 2 per 10 giorni CEFPODOXIMA PROXETILE 200 mg x 2 x 10 giorni LEVOFLOXACINA o MOXIFLOXACINA MACROLIDE (resistenze ci possono essere anche per i macrolidi ) preferire: Claritromicina 500 mg. x 2 per 10 giorni Azitromicina 500 mg 1c. il 1 g. e ½ c. x altri 4 gg

47 SINUSITE CRONICA Etiologia: L etiologia batterica non è stata ancora ben definita. Si possono avere delle colture positive ma spesso come forma di colonizzazione e non di infezione. Si ritiene che tale condizione, caratterizzata da sintomi di infiammazione dei seni perdurante più di 3 mesi, sia causata da una disfunzione della secrezione mucociliare, come conseguenza di ripetute infezioni pregresse, piuttosto che da una infezione batterica persistente Alla luce di quanto detto è ovvio che nelle colture si trovino spesso: FORME MISTE: -ANAEROBI -STAFILOCOCCHI AUREI -GRAM NEG. RESISTENTI segue

48 Antibiotici di scelta: Nelle riacutizzazioni si possono usare gli stessi antibiotici indicati per le sinusiti acute, ma è necessario prolungare la terapia fino a due-tre settimane. Talvolta è necessario associare un antibiotico per gli anaerobi, come Clindamicina o Metronidazolo. Utile associare terapia antiedemigena: Cortisone per aerosol o per os. Può essere necessaria la terapia chirurgica per correggere il blocco degli osti. Ricordarsi che esistono forme di: SINUSITE MICOTICA NON INVASIVA (in immunocompetenti) : - ALLERGICA - NON ALLERGICA INVASIVA ( P. diabetici non controllati, P. immunocompromessi)

49 OTITE ESTERNA Orecchio del nuotatore Etiologia: PSEUDOMONAS AERUGINOSA STAFILOCOCCO AUREO STREPTOCOCCHI Terapia: Può essere necessaria una delicata pulizia del condotto con cotone asciutto. Raramente necessita di terapia antibiotica sistemica. Si usano ANTIBIOTICI LOCALI come POLIMIXINA e NEOMICINA, eventualmente associati ad un cortisonico per ridurre l edema (Anauran, Otosporin) segue

50 Se riteniamo utile associare ANTIBIOTICI PER 0S scegliere tra: AMOXICILLINA AMOXICLAV ACETILCEFUROXIMA ALTRE CEFALOSPORINE ORALI Ricordare che esiste la forma INVASIVA, NECROTIZZANTE, DA PSEUDOMONAS, molto grave, che può insorgere in pazienti anziani, diabetici o in immunocompromessi. In tale forma può essere indicata la CIPROFLOXACINA.

51 OTITE MEDIA ACUTA Etiologia: Generalmente associata ad infezioni batteriche può, però, essere sostenuta anche da altri fattori: -Infezioni virali 15-40% -Modificazioni della pressione barometrica (Anomalie del palato-patologie allergiche e adenoidee-infezioni ricorrenti) BATTERI: Streptococco pneumoniae 35% Haemofilus influenzae 25% Moraxella catarralis 15% Nel neonato prevalgono: Streptococcbi e Bacilli Gram Neg. segue

52 Da recenti meta-analisi risulterebbe che la terapia antibiotica influenza la risoluzione dell otite media con versamento solo nel 14% dei casi. Antibiotici di scelta: AMOXICILLINA 1 gr. 1 c. x 3/die per 10 giorni 2 Scelta ( per presenza di germi produttori di beta-lattamasi): AMOXICLAV CEFALOSPORINE ORALI (Acetil- cefuroxima, Cefpodoxime-proxetil ) MACROLIDI (Azitromicina per 5 giorni) BACTRIM FORTE Le forme più gravi possono richiedere una terapia iniettiva: ad es. Ceftriaxone. Una complicanza rara ma temibile è la mastoidite ( di pertinenza O.R.L.).

53 OTITE MEDIA CRONICA SUPPURATIVA Membrana perforata, con otorrea cronica. Prevalgono GRAM NEGATIVI ed ANAEROBI. Di pertinenza specialistica.