Scheda per l invio al laboratorio di riferimento regionale di un campione ematico per accertamenti riguardanti Chikungunya o Dengue.

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1 Scheda per l invio al laboratorio di riferimento regionale di un campione ematico per accertamenti riguardanti Chikungunya o Dengue Allegato A1 Azienda Sanitaria Reparto/ Servizio Dati relativi al paziente Cognome: Nome: sesso: M F Codice SSN Cittadinanza: Luogo di nascita: data di nascita (gg/mm/aa) Domicilio abituale: Via/piazza e numero civico Comune Provincia Permanenza all'estero nei 15 giorni precedenti l'inizio della sintomatologia Nazione data inizio data fine Segni e sintomi Data inizio sintomatologia (gg/mm/aa) S N NN S N NN Febbre > 38,5 Dolore retro-orbitale Artralgie Mialgia Rush cutaneo Cefalea Astenia Meningo-encefalite Sintomi emorragici Versamento pleurico Tromobocitopenia Iponatremia Emoconcentrazione (HCT 20%) Prova del laccio Ascite Segni e sintomi di shock Sospetto diagnostico: Chikungunya Dengue Altro Campioni prelevati il: (gg/mm/aa) per: sierologia biologia molecolare isolamento virale Materiali biologici inviati al Laboratorio di Riferimento Regionale: 1. provetta 10 ml sangue in toto trattato con K-EDTA 2. provetta 5 ml con sangue coagulato Note: Data Sanitario Telefono telefax SCHEDA 2011

2 Allegato A2 SORVEGLIANZA CHIKUNGUNYA, DENGUE E WEST NILE VIRUS DISEASE MODALITA DI RACCOLTA, CONSERVAZIONE, CONFEZIONAMENTO-TRASPORTO E CONFERIMENTO DEI CAMPIONI BIOLOGICI AL LABORATORIO DI RIFERIMENTO REGIONALE 1) RACCOLTA A. Raccogliere un volume totale di almeno 15 ml di sangue così suddiviso: - 5 ml (o quantità superiore in ragione del riempimento ottimale della provetta usata) in provetta da sieraggio (il sangue deve coagulare, non importa la presenza di gel, granuli o il colore del tappo: sono tutte accettabili) - 10 ml (o quantità superiore in ragione del riempimento ottimale delle provette usate) in provetta con K-EDTA (il sangue NON deve coagulare, non importa il colore del tappo, NON usare altri tipi di anticoagulanti). Nel caso il volume di ciascuna provetta sia inferiore ai 10 ml, si prega di inviare due provette per raggiungere il volume totale. Non separare la fase cellulare da quella liquida nelle provette con K-EDTA. B. Raccogliere un volume di almeno 1,0 ml di liquor cefalo rachidiano in provetta sterile, solo in caso di sospetto clinico di coinvolgimento neurologico centrale. 2) CONSERVAZIONE Conservare le provetta a temperatura refrigerata (2/8 C), NON CONGELARE! Conservare al massimo per 24 ore (incluso il tempo di invio al laboratorio). 3) CONFEZIONAMENTO-TRASPORTO Il trasporto deve avvenire in modo da minimizzare il rischio di fuoriuscita del contenuto anche in caso di incidente; pertanto, per il confezionamento, vanno seguite le raccomandazioni per l invio di sostanze infettive contenute nella Circolare n.3 dell 8 maggio 2003 del Ministero della Salute. Sul contenitore deve essere attaccata un etichetta con le seguenti indicazioni: - mittente - destinatario: Prof. Vittorio Sambri Unità Operativa di Microbiologia Sezione di Batteriologia Padiglione 11 Policlinico S.Orsola-Malpighi Via Massarenti Bologna - contenuto: agente infettante Il trasporto deve avvenire in refrigerazione (2/8 C) e giungere al laboratorio entro 24 ore dal prelievo. Il campione deve essere accompagnato dalla scheda per l invio al laboratorio di riferimento regionale di un campione ematico per accertamenti riguardanti Chikungunya/Dengue o da quella di segnalazione di caso di malattia da West Nile virus, a seconda del sospetto diagnostico. 4) CONFERIMENTO AL LABORATORIO DI RIFERIMENTO REGIONALE in condizioni di sorveglianza ordinaria, quando NON esiste trasmissione locale (di norma da novembre a marzo) il Laboratorio accetta i campioni tutti i giorni dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle in condizioni di sorveglianza attiva, in cui esiste la possibilità di trasmissione locale (più probabile nel periodo aprile-ottobre) gli operatori del Laboratorio sono operativi su chiamata telefonica ai numeri del laboratorio ( oppure oppure ) o ai seguenti recapiti cellulari ( oppure oppure ) dalle 8.00 alle per 7 giorni la settimana. Non esiste reperibilità notturna.

3 Allegato A3 SCHEDA DI NOTIFICA E SORVEGLIANZA DI CASO DI CHIKUNGUNYA DENGUE IMPORTATO AUTOCTONO POSSIBILE/PROBABILE ACCERTATO ASL Data di segnalazione al SISP: gg mm aa Distretto Data intervista : gg mm aa Cognome Nome: Sesso: M F Data di nascita gg mm aa Luogo di nascita Comune Provincia Stato Residenza Via/piazza e numero civico Comune Provincia Domicilio abituale: Via/piazza e numero civico Comune Provincia Recapito telefonico del paziente o familiare Permanenza all estero nei 15 giorni precedenti l'inizio dei sintomi: SI NO se sì, specificare: Stato estero e località data inizio data fine Permanenza in Italia in zone diverse dal domicilio abituale nei 15 giorni precedenti l'inizio dei sintomi: SI NO se sì, specificare: Comune e indirizzo completo (specificare località e/o frazioni) data inizio data fine Contatto con altri casi nei 15 giorni precedenti l'inizio dei sintomi SI NO Se sì, specificare i nominativi: Gravidanza SI NO se SI: settimane Ricovero SI NO se SI, ospedale Reparto UTI SI NO Data ricovero gg mm aa Data dimissione gg mm aa Se non ricovero: visita medica SI NO se sì, MMG/PDF Guardia Medica/Pronto Soccorso Data inizio sintomatologia gg mm aa Segni e sintomi SI NO NN SI NO NN Febbre > 38,5 C Cefalea Artralgie Mialgia Rash cutaneo Dolore retro-orbitale Astenia Meningo-encefalite Altri segni/sintomi (specificare): SCHEDA 2011 pagina 1 di 3

4 Dengue emorragica/dengue con Shock Segni e sintomi SI NO NN Febbre >38,5 C SI NO NN SI NO NN Segni emorragici Versamento pleurico Tromobocitopenia Ipoproteinemia Emoconcentrazione (HCT 20%) Prova del laccio (del tourniquet) Ascite Segni e sintomi di shock Stato del paziente a 30 giorni: guarigione persistenza sintomi decesso data decesso gg mm aa NN Test di conferma di laboratorio Laboratorio di riferimento regionale Ricerca anticorpi IgM Data 1 prelievo Titolo Dengue Titolo Chikungunya Data 2 prelievo Titolo Dengue Titolo Chikungunya Ricerca anticorpi IgG Data 1 prelievo Titolo Dengue Titolo Chikungunya Data 2 prelievo Titolo Dengue Titolo Chikungunya Ricerca anticorpi Ig totali Data 1 prelievo Titolo Dengue Titolo Chikungunya Data 2 prelievo Titolo Dengue Titolo Chikungunya Laboratorio di riferimento nazionale Ricerca anticorpi IgM Data 1 prelievo Titolo Dengue Titolo Chikungunya Data 2 prelievo Titolo Dengue Titolo Chikungunya Ricerca anticorpi IgG Data 1 prelievo Titolo Dengue Titolo Chikungunya Data 2 prelievo Titolo Dengue Titolo Chikungunya Ricerca anticorpi Ig totali Data 1 prelievo Titolo Dengue Titolo Chikungunya Data 2 prelievo Titolo Dengue Titolo Chikungunya Biologia molecolare Data prelievo Lab. di riferimento regionale Dengue POS NEG NN Chikungunya POS NEG NN Lab. di riferimento nazionale Dengue POS NEG NN Chikungunya POS NEG NN Isolamento virale Data prelievo Lab. di riferimento regionale Dengue POS NEG NN Chikungunya POS NEG NN Lab. di riferimento nazionale Dengue POS NEG NN Chikungunya POS NEG NN Classificazione di caso: Chikungunya: POSSIBILE PROBABILE CONFERMATO Dengue: POSSIBILE PROBABILE CONFERMATO Il caso fa parte di un cluster/focolaio: SI NO Se sì specificare: Data notifica Comune SCHEDA 2011 pagina 2 di 3

5 Note: Data di compilazione gg mm aa Sanitario che ha compilato la scheda (timbro e firma) Tel. Fax ISTRUZIONI E NOTE PER LA COMPILAZIONE La scheda individuale va compilata per tutti i casi possibili/probabili o accertati di Chikungunya e Dengue segnalati al SISP. Il flusso di trasmissione della scheda di notifica e sorveglianza è il seguente: Flusso di trasmissione per i casi che insorgono nel periodo di attività del vettore: Dipartimento Sanità pubblica ASL caso/i probabile/i - entro 24h dalla segnalazione: ALERT + scheda di notifica e sorveglianza via fax Regione Regione immediatamente Ministero Salute/ ISS Dipartimento Sanità pubblica ASL casi possibili - entro 24h dal sospetto di cluster: ALERT + scheda di cluster e schede di notifica e sorveglianza di ogni caso del cluster via fax Regione Regione immediatamente Ministero Salute/ ISS Al termine della sorveglianza il DSP re-invia la scheda compilata in ogni sua parte al Servizio sanità pubblica della Regione, fax Flusso di trasmissione per i casi che insorgono nel periodo di assenza di attività del vettore: Dipartimento Sanità pubblica ASL solo casi confermati periodicità mensile: scheda di notifica e sorveglianza di ogni caso confermato per fax, posta ordinaria, etc. Regione Regione solo casi confermati periodicità mensile Ministero Salute/ ISS. DEFINIZIONI DI CASO DI FEBBRE CHIKUNGUNYA Criterio clinico: esordio acuto di febbre >38,5 C e poliartralgia grave (tale da limitare le normali attività quotidiane), in assenza di altre cause. Criterio epidemiologico: caso che abbia soggiornato nei 15 giorni precedenti l insorgenza dei sintomi in Paesi in cui la malattia è endemica, o in caso di focolai autoctoni, venga evidenziata una correlazione epidemiologica tra il caso indice e 2 o più casi autoctoni. Criteri di laboratorio Presenza di anticorpi di tipo IgM anti-chikv nel siero evidenziata da saggi sierologici (Inibizione dell emoagglutinazione (HI), Test di neutralizzazione, Test immunoenzimatici e IFA), PCR positiva nel siero per CHKV, evidenziata attraverso metodi molecolari (Real time PCR, Nested-PCR), Isolamento virale effettuato su campioni di siero prelevati entro 5 giorni dalla comparsa dei sintomi. I campioni biologici vanno trasportati secondo la normativa vigente per i campioni diagnostici. Per il trasporto dei campioni di siero si consiglia di eseguire preventivamente la sieratura e successivamente inviare i campioni a +4 C. Per trasporti brevi, compresi nell intervallo temporale di ore, si può anche non procedere alla sieratura, in tal caso il campione può essere inviato a temperatura ambiente. In base a quanto esposto sopra, si definiscono le seguenti definizioni di caso: Caso possibile: caso che soddisfa il criterio clinico. Caso probabile: caso che soddisfa il criterio clinico e il criterio epidemiologico. Caso confermato: il caso probabile che soddisfa almeno 1 dei criteri di laboratorio esposti in precedenza. DEFINIZIONI DI CASO DI FEBBRE DENGUE Criterio clinico Dengue classica: Qualunque persona che presenti: febbre > 38,5 C che perdura da 2-7 giorni, e almeno 2 o più dei seguenti: dolore oculare o retro-orbitale, cefalea, rash cutaneo maculo papulare, mialgia, artralgie. Dengue emorragica/dengue con shock: qualsiasi persona che presenti: febbre che perdura da 2 a 7 giorni e tutti i seguenti: evidenza di manifestazioni emorragiche o prova del laccio o del tourniquet positive, trombocitopenia ( 100,000 cellule/mm 3 ), emoconcentrazione (un incremento 20% superiore alla media per l età o una riduzione dell ematocrito 20% dai valori normali in seguito a fluidoterapia endovenosa), versamento pleurico, ascite, ipo-proteinemia all elettroforesi proteica, segni e sintomi del collasso cardio-circolatorio. Criterio epidemiologico: caso che abbia soggiornato nei 15 giorni precedenti l insorgenza dei sintomi in Paesi in cui la malattia è endemica, o in caso di focolai autoctoni, venga evidenziata una correlazione epidemiologica tra il caso indice e 2 o più casi autoctoni. Criteri di laboratorio Isolamento del virus in sangue, liquor cefalo-rachidiano o altri tessuti entro 5 giorni dalla comparsa dei sintomi, PCR positiva per DENV in tessuti, sangue, fluido cefalo-rachidiano o altro fluido corporeo, Presenza di anticorpi di tipo IgM anti-denv nel siero evidenziata da saggi sierologici (Inibizione dell emoagglutinazione (HI), Test di neutralizzazione, Test immunoenzimatici e IFA), Sieroconversione da un titolo negativo per anticorpi IgM anti-denv in un campione di siero prelevato in fase acuta (< 5 giorni dopo l insorgenza dei sintomi) in positivo per IgM anti-denv, in un campione raccolto 5 giorni dopo l insorgenza dei sintomi, Dimostrazione di un incremento di almeno 4 volte del titolo anticorpale IgG o positività all inibizione dell emoagglutinazione in campioni in doppio di siero ottenuto in fase acuta e in convalescenza; Anticorpi di tipo IgM isolati nel liquor. In base a quanto esposto sopra, si definiscono le seguenti definizioni di caso: Caso possibile: caso che soddisfa il criterio clinico. Caso probabile: caso che soddisfa il criterio clinico e il criterio epidemiologico. Caso confermato: il caso probabile che soddisfa almeno 1 dei criteri di laboratorio esposti in precedenza. SCHEDA 2011 pagina 3 di 3

6 Allegato A4 Scheda di segnalazione di cluster autoctono di Dengue/Chikungunya Regione Emilia-Romagna Azienda sanitaria Cluster autoctono accertato sospetto Dengue Chikungunya che ha coinvolto persone esposte (residenti/domiciliate; presenti per lavoro, studio, ecc.) nel/i Comune/i di: 1) 2) 3) Numero di casi alla data di segnalazione, di cui ricoverati in ospedale Data insorgenza del primo caso noto gg mm aa Comune di Data insorgenza dell ultimo caso noto gg mm aa Comune di I casi hanno coinvolto comunità/collettività? sì no se sì, specificare, N. di casi per i quali è stato inviato almeno un campione biologico al laboratorio di riferimento Indicare a quale laboratorio di riferimento: nazionale c/o ISS regionale CRREM L area geografica interessata dai casi è sottoposta a sorveglianza entomologica? È stata attivata la procedura per le attività di disinfestazione nel/i Comune/i interessati? sì no sì no Nel caso il cluster sia accertato: a) è stata identificata una correlazione epidemiologica con un caso importato? sì no se sì, indicare il luogo (Stato) di contagio e la data di inizio dei sintomi gg mm aa del caso indice; b) è stata effettuata la disinfestazione straordinaria attorno al domicilio o ad altri luoghi frequentati dai casi autoctoni? sì no NOTE: Data di segnalazione gg mm aa Operatore sanitario Recapito tel. Il Dipartimento di Sanità pubblica segnala alla Regione il cluster, tempestivamente e non oltre 24 ore dal sospetto, tramite il sistema ALERT, e invia via fax la presente scheda e le schede di sorveglianza e notifica dei singoli casi che lo compongono. SCHEDA 2011

7 Allegato A5 Scheda di segnalazione di caso di West Nile Virus 1. Regione Emilia-Romagna 2. Azienda Sanitaria/Ospedale 3. Servizio / Reparto 4. Dati relativi al paziente: Cognome: Nome: Sesso: M F Codice Fiscale Luogo di nascita: Data di nascita (gg/mm/aaaa) Domicilio abituale: Via/piazza e numero civico Comune Provincia 5. Permanenza all'estero nelle tre settimane precedenti l'inizio della sintomatologia: a. (gg/mm/aaaa) (gg/mm/aaaa) b. (gg/mm/aaaa) (gg/mm/aaaa) Nazione data inizio data fine 6. Anamnesi positiva per trasfusione di sangue o emocomponenti nei 28 giorni precedenti la diagnosi/segnalazione? S N Non noto 7. Vaccinazione nei confronti di altri flavivirus: Tick borne encephalitis S N Non noto; Febbre Gialla S N Non noto; Encefalite Giapponese S N Non noto 8. Informazioni cliniche: Febbre 38.5 C S N Se sì, data inizio febbre (gg/mm/aaaa) Manifestazione clinica: Encefalite Meningite Poliradiculoneurite (Sindrome di Guillain Barrè atipica) Paralisi flaccida acuta Altro (specificare) 9. Campione inviato al Laboratorio di riferimento Regionale: S N 10. Campione inviato al Laboratorio di riferimento Nazionale: S N Non noto 11.Esami di Laboratorio effettuati: Liquor data prelievo: (gg/mm/aaaa) Metodica [è possibile indicare più di una risposta]: IgM-ELISA/IF IgG-ELISA/IF Sangue, data prelievo: (gg/mm/aaaa) Metodica [è possibile indicare più di una risposta]: IgM- ELISA/IF IgG- ELISA/IF PCR Siero, data prelievo: (gg/mm/aaaa) Metodica [è possibile indicare più di una risposta]: IgM- ELISA/IF IgG- ELISA/IF PCR Isolamento virale PCR Isolamento virale Test di neutralizzazione Isolamento virale Test di neutralizzazione Presenza di sieroconversione IgM a IgG o aumento di 4 volte del titolo anticorpale su due prelievi consecutivi data 1 prelievo: (gg/mm/aaaa); data 2 prelievo: (gg/mm/aaaa) Note: 12. Esito del caso al momento della segnalazione: Guarito Quadro clinico in via di miglioramento Quadro clinico grave Deceduto 13. Esito del caso al follow-up [30 giorni]: Guarito Quadro clinico in via di miglioramento Quadro clinico grave Deceduto Non noto Data segnalazione Medico compilatore telefono telefax La scheda di segnalazione, debitamente compilata dal clinico, deve accompagnare il campione biologico inviato al Laboratorio di riferimento regionale (CRREM Unità Operativa di Microbiologia Policlinico S. Orsola Malpighi, Azienda Ospedaliero- Universitaria di Bologna). Inoltre, copia deve essere inviata entro 12 ore dal sospetto al Dipartimento Sanità pubblica (DSP) della Azienda Usl di riferimento, assieme alla consueta scheda SSCMI/2006. Il DSP trasmette alla Regione la segnalazione tramite il sistema ALERT, e via fax la presente scheda nominativa. Scheda 2010

8 a Allegato A6

9 WEST NILE DISEASE - PIANO DI SORVEGLIANZA E PROTOCOLLO OPERATIVO AZIENDA USL: SCHEDA W04 Sorveglianza sindromica Equidi Scheda di accompagnamento campioni Allegato A7 COMUNE: SIGLA PROVINCIA: DATI RELATIVI ALL ALLEVAMENTO ALLEVAMENTO DI EQUIDI (parte precompilata) Cod. Azienda: Specie: Coordinate geografiche: Latitudine: _ _. _ _ _ _ _ _ _ N Longitudine _ _. _ _ _ _ _ _ _ E Via/Frazione: Proprietario: Codice Fiscale: DATI RELATIVI AL CAPO Identificazione del soggetto Sesso (M/F) Anno di nascita Sintomatologia nervosa SI / NO Tessuti prelevati Nome: Microchip/Passaporto: Cervello Midollo Spinale Altro (specificare) Anamnesi: Esami richiesti: Data prelievo Firma

10 Allegato A8 Scheda di indagine epidemiologica per West Nile Fever nei cavalli Azienda Via Comune di residenza Cod. Aziendale Long Lat Numero di cavalli presenti in azienda N di cavalli risultati sierologicamente positivi per West Nile Disease Riferimento rapporto di prova N di cavalli con sintomatologia clinica Sono presenti animali di altre specie in azienda? SI NO ovini N caprini N bovini N suini N polli N cani N gatti N altre specie N N N N N N N N Sono presenti culicidi nel sito? Dati epidemiologici ambientali relativi al sito SI NO Si rilevano punti di raccolta di acqua esterni che possono favorire la riproduzione degli insetti? SI NO Se SI, fornire una breve descrizione Pagina 1 di 4

11 Vengono effettuati interventi periodici di disinfestazione? SI NO Se SI, con quale periodicità? Viene effettuata regolarmente la manutenzione degli impianti idrici e dei canali di scolo delle acque? SI NO Se SI, con quale periodicità? In prossimità dell azienda, sono presenti siti di nidificazione di uccelli acquatici migratori? SI NO Caratteristiche strutturali e gestionali dei locali di ricovero Sono disponibili locali di stabulazione chiusi e protetti dal vettore per il ricovero degli equini? SI NO I locali sono dotati di dispositivi fissi (lampade elettroinsetticide) per la lotta agli insetti nelle ore serali-notturne? SI NO È prevista l esecuzione di interventi di disinfestazione nei confronti degli insetti nei locali di stabulazione e secondo una periodicità programmata? SI NO Pagina 2 di 4

12 Dati anamnestici (compilare la scheda per ogni singolo caso) Nome del cavallo Sesso Età Razza Il cavallo è stato sottoposto a movimentazione da/per zone dove è stata segnalata la malattia? SI NO Se SI indicare la zona di provenienza/destinazione, il periodo in cui è stata effettuata la movimentazione e la durata dell eventuale soggiorno: Se nato prima del 1998, era presente nel periodo giugno-ottobre 1998 nella zona circostante il Padule di Fucecchio in Toscana? SI NO Se SI, dove? Presso quale azienda? Pagina 3 di 4

13 Dati clinici sui casi di sindrome neurologica centrale o periferica (compilare SOLO in caso di sintomatologia clinica) Nome del cavallo Sesso Età Razza Periodo di manifestazione della sintomatologia Descrizione e classificazione dei disturbi nervosi osservati Alterazione dello stato mentale Ipereccitabilità Depressione Stupore Alterazione della postura A carico della testa Abbassamento Deviazione laterale Opistotono A carico del tronco Scoliosi Lordosi Cifosi A carico degli arti Appoggio su base più ampia Alterazioni nel movimento Deficit propriocettivi Malposizionamento degli arti Trascinamento degli arti Paresi/plegia Monoparesi/plegia Paraparesi/plegia Tetraparesi/plegia Emiparesi/plegia Movimenti di maneggio Atassia locomotoria Cadute a terra improvvise Dismetrie A carico degli arti (iper-ipometria) A carico della testa Movimenti anomali Tremori Mioclonie Alterazioni sensoriali Disturbi visivi (non attribuibili a traumi) Prurito (non attribuibile ad ectoparassiti) Altro Pagina 4 di 4