AUTOCERTIFICAZIONE. Il sottoscritto. Codice Fiscale in qualità di titolare, legale rappresentante, procuratore, altro. con sede legale in Prov.

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1 FAC SIMILE ALLEGATO A) DA INSERIRE NEL PLICO 1 Alla CUC Schi Val Legra VIA F.lli Pasini, SCHIO (VI) SERVIZIO DI SUPPORTO TECNICO AMMINISTRATIVO ALLA PROCEDURA DI AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI DISTRIBUZIONE DEL GAS NATURALE DELL'AMBITO VICENZA 3 VALLI ASTICO, LEOGRA, TIMONCHIO AUTOCERTIFICAZIONE Il sttscritt nat a il Cdice Fiscale in qualità di titlare, legale rappresentante, prcuratre, altr (specificare) dell'impresa cn sede legale in Prv. CAP Via/Piazza N. e sede amministrativa in Prv. CAP Via/Piazza N. Partita IVA C.F. Cdice di attività cnfrme ai valri dell'anagrafe tributaria: Cdice Ditta INPS Cdice Ditta INAIL Sede di Sede di N. dipendenti ccupati nell azienda C.C.N.L. Applicat - L'Impresa dichiara di applicare il Cntratt Cllettiv Nazinale di Lavr, stipulat dalle rganizzazini sindacali cmparativamente più rappresentative, del seguente settre: partecipa cme (barrare la casella che interessa): a) impresa singla; b) Raggruppament Temprane di Imprese Cnsrzi rdinari di cncrrenti (art. 34, cmma 1, lett. d) ed e) del d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.): cstituit cstituend e di partecipare alla presente gara cngiuntamente alle seguenti imprese: mandante mandataria parte del servizi svlt (descrizine)

2 % del servizi svlt ; mandante mandataria parte del servizi svlt (descrizine) % del servizi svlt ; mandante mandataria parte del servizi svlt (descrizine) % del servizi svlt ; c) Cnsrzi tra scietà cperative di prduzine e lavr e tra imprese artigiane (art. 34, cmma 1, lett. b) del d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) Il Cnsrzi, ai sensi di quant stabilit dall'art. 37, cmma 7, del d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i., cncrre cn le seguenti imprese cnsrziate: parte del servizi svlt (descrizine) % del servizi svlt ; parte del servizi svlt (descrizine) % del servizi svlt ; parte del servizi svlt (descrizine) % del servizi svlt ; d) Cnsrzi stabile (art. 34, cmma 1, lett. c) del d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) Il Cnsrzi, ai sensi di quant stabilit dall'art. 36, cmma 5, del d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i., cncrre cn le seguenti imprese cnsrziate: parte del servizi svlt (descrizine) % del servizi svlt ; parte del servizi svlt (descrizine) % del servizi svlt ;

3 parte del servizi svlt (descrizine) % del servizi svlt ; e) aggregazine tra imprese aderenti al cntratt di rete (art. 34, cmma 1, lett. e-bis) del d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) L'aggregazine cncrre cn le seguenti imprese aggregate: parte del servizi svlt (descrizine) % del servizi svlt ; parte del servizi svlt (descrizine) % del servizi svlt ; parte del servizi svlt (descrizine) % del servizi svlt ; f) GEIE (Grupp Eurpe di Interesse Ecnmic) g) Altr (art. 34, cmma 1, lett. f-bis) del d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.), ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, cnsapevle delle sanzini penali previste dall art. 76 del medesim D.P.R. n. 445/2000 per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate, DICHIARA: 1) che i titlari, sci, direttri tecnici, amministratri muniti di pteri di rappresentanza, sci accmandatari in carica sggetti alle dichiarazini di cui all art. 38 del d.lgs. n. 163/2006 sn i seguenti: Cgnme e nme Data di nascita Cmune di residenza Carica Qualifica nell impresa

4 2) che i titlari, sci, direttri tecnici, amministratri muniti di pteri di rappresentanza, sci accmandatari cessati dalla carica nell ann antecedente la data di pubblicazine del band di gara sggetti alle dichiarazini di cui all art. 38 del d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i. sn i seguenti: Cgnme e nme Data di nascita Cmune di residenza Carica Qualifica nell impresa Data cessazine 3) che la su indicata impresa è iscritta nel Registr delle imprese istituit press la Camera di Cmmerci, Industria, Artigianat e Agricltura di cn il Numer REA in data (indicare equivalente registr prfessinale per le Imprese di altr Stat dell U.E.), per l attività cmpetente, ppure, se ricrre, iscrizine nel registr alb delle scietà cperative ppure, se ricrre, iscrizine all'anagrafe Unica delle Onlus press il Minister delle Finanze, ai sensi dell'art. 11 del d.lgs. n. 460/1997; 4) l inesistenza, nei prpri cnfrnti e dell'impresa che rappresenta, delle cause di esclusine dalla partecipazine alle gare e di diviet alla stipulazine dei cntratti previste dall art. 38 del d.lgs. n. 163/2006, e successive mdifiche ed integrazini, più precisamente quelle delle lettere da a) a m-quater). In particlare, per quant riguarda quest'ultima lettera, che (barrare la casella di interesse): nn si trva in una situazine di cntrll di cui all art del cdice civile, cn alcun sggett partecipante alla presente prcedura, e ha frmulat l'fferta autnmamente; nn è a cnscenza della partecipazine alla presente prcedura di sggetti cn cui si trva in una situazine di cntrll di cui all art del cdice civile, e ha frmulat l'fferta autnmamente; si trva in una situazine di cntrll di cui all art del cdice civile, e di aver frmulat autnmamente l fferta, cn indicazine del/i cncrrente/i cn cui sussiste tale situazine (dati identificativi della/e Impresa/e interessata/e):, e ha frmulat l'fferta autnmamente; N.B.: In tal cas allegare, in separata busta chiusa, i dcumenti utili a dimstrare che la situazine di cntrll nn ha influit sulla frmulazine dell'fferta; 5) di nn aver cnferit incarichi prfessinali attività lavrativa ad ex dipendenti pubblici che hann cessat il rapprt di lavr cn il Cmune di Schi da men di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizi hann esercitat pteri autritativi negziali per cnt di quest'ultima ai sensi dell'art. 53, cmma 16 ter, del d.lgs. n. 165/2001 e s.m.i.; 6) di accettare integralmente le cndizini specificate nel Capitlat Speciale d'appalt, nel disciplinare di gara e negli atti in essi richiamati;

5 7) di impegnarsi a mantenere ferma la prpria fferta per girni 180 dalla data di scadenza del termine di presentazine delle fferte; 8) di aver tenut cnt delle particlari cndizini, dei tempi e dei lughi di prestazine del servizi, di ricnscere sufficienti per l svlgiment dell stess i tempi e le mdalità assegnati dal Disciplinare di Gara e dal Capitlat Speciale d'appalt, di aver attentamente esaminat e di ben cnscere tutti i dcumenti della gara; 9) di ricnscere espressamente la remunerabilità dell'fferta prpsta, precisand che nella frmulazine della medesima si è tenut cnt dei csti del lavr e della sicurezza; 10) (eventuale, in cas di sggett nn residente e senza rganizzazine stabile in Italia) che l'impresa si unifrmerà alla disciplina di cui agli artt, 17, cmma 2 e 53, cmma 3, del DPR n. 633/1972 e cmunicherà al Cmune di Schi, in cas di affidament, la nmina del rappresentante fiscale nelle frme di legge; 11) (eventuale, in cas di peratri ecnmici aventi sede, residenza dmicili nei paesi inseriti nelle csiddette black list di cui al decret del Ministr delle Finanze 4 maggi 1999 e al decret del Ministr dell'ecnmia e delle Finanze 21 nvembre 2001) di essere in pssess dell'autrizzazine rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010; 12) (eventuale) mtivata e cmprvata dichiarazine che indichi quali infrmazini frnite nell'fferta tecnica (Plic n. 2) cstituiscn segreti tecnici cmmerciali ai sensi dell'art. 13 del d.lgs. n. 163/2006: 13) di impegnarsi, in cas di aggiudicazine, ad eseguire il servizi di supprt alla funzine di cntrparte del cntratt di servizi ggett di pzine alle cndizini generali indicate all'art. 5 del Capitlat Speciale d'appalt e secnd l'fferta frmulata e a mantenere ferm tale impegn sin all'eventuale esercizi dell'pzine da parte del Cmune di Schi; 14) di impegnarsi a mettere a dispsizine per l'espletament del servizi ggett del presente appalt un grupp di lavr avente i requisiti minimi di cui all'art. 2 del Capitlat Speciale d'appalt, la cui cmpsizine è indicata nell'allegat B di cui al plic n. 3 Offerta tecnica ; 15) che il cncrrente e i cmpnenti del grupp di lavr mess a dispsizine nn hann rapprti ecnmici prfessinali pendenti a qualsiasi titl cn distributri del gas peranti sul territri dell'atem Vicenza 3 e/ che nn sussistn per essi cause di incmpatibilità all'esercizi del servizi ggett del presente appalt, vver di impegnarsi, in cas di aggiudicazine, a interrmpere i suddetti rapprti a rimuvere qualunque causa di incmpatibilità; 16) di essere a cnscenza di tutte le nrme pattizie di cui al Prtcll di legalità ai fini della prevenzine dei tentativi di infiltrazine della criminalità rganizzata nel settre dei cntratti pubblici di lavri, servizi e frniture sttscritt in data 23 lugli 2014 tra il Minister dell'intern, la Regine Venet, l'unine delle Prvince del Venet, l'assciazine dei Cmuni del Venet e le Prefetture della Regine Venet, cnsultabile sul sit istituzinale del Cmune stess: e che qui si intendn tutte riprtate e di accettarne incndizinatamente il cntenut e gli effetti; 17) di avere espletat, cn bun esit, negli ultimi dieci anni dalla pubblicazine del band di gara, i seguenti servizi analghi nel settre della distribuzine del gas naturale:

6 1. SINTETICA DESCRIZIONE (specificare anche le generalità del cmmittente) ATTIVITA : (barrare una più caselle crrispndente alla/e tiplgia/e di attività rientrante/i nel servizi ) tiplgia a) tiplgia b) tiplgia c) PERIODO DI ESECUZIONE DEL SERVIZIO N. PDR (specificare il numer di PDR dell impiant ggett del servizi 1 ) 2. tiplgia a) tiplgia b) tiplgia c) 3. tiplgia a) tiplgia b) tiplgia c) 4. tiplgia a) tiplgia b) tiplgia c) 5. tiplgia a) tiplgia b) tiplgia c) NB: Il numer dei PDR degli impianti ggett dei servizi analghi dichiarati dvrann raggiungere cmplessivamente almen il 40% del ttale dei PDR degli impianti dell ATEM Vicenza 3; al fine del raggiungiment del requisit devn essere dichiarate esperienze di tutte e tre le tiplgie di attività TOTALE PDR DI CUI: n. cmplessiv PDR relativi a servizi della tiplgia a) (indicare il numer nel riquadr di destra) n. cmplessiv PDR relativi a servizi della tiplgia b) (indicare il numer nel riquadr di destra) n. cmplessiv PDR relativi a servizi della tiplgia c) (indicare il numer nel riquadr di destra).. di avere cmprvata esperienza nel camp della prgettazine e della direzine dei lavri di impianti di distribuzine del gas metan per us civile, per avere svlt negli ultimi dieci anni dalla data di pubblicazine del band di gara, i seguenti servizi di prgettazine e/ direzine lavri e/ cllaud di impianti: 1. SINTETICA DESCRIZIONE (specificare anche le generalità del cmmittente) PERIODO DI ESECUZIONE DEL SERVIZIO LUNGHEZZA IMPIANTI (in km) 1 Nel cas in cui il servizi cmprenda più tiplgie di attività tra quelle specificate: a), b) e c) ripetere l indicazine dei pdr dell impiant sul quale sn stata svlte più attività.

7 NB: Il numer dei km degli impianti ggett dei servizi dichiarati dvrann raggiungere cmplessivamente almen il 20% della lunghezza ttale delle reti dell ATEM Vicenza 3 TOTALE KM ) di aver maturat, nell'ultim bienni, un fatturat per servizi analghi a quelli ggett della presente gara pari ad Eur ,00 cmplessivi. Per servizi analghi si intende quelli svlti prestand una più delle seguenti attività: a) assistenza alle prcedure di gara, b) stima del valre residu degli impianti, c) vigilanza e cntrll sull esecuzine del cntratt di servizi. In cas di assciazini tempranee, cnsrzi rdinari e GEIE è ammess il cumul dei requisiti richiesti, purché sian psseduti almen in misura maggiritaria dalla mandataria. Destinatari Tiplgia servizi svlt (a b - c) Perid di svlgiment del servizi Imprt 19) di vlersi avvalere del subappalt ai sensi del band ed ai sensi del dispst dell art. 118, cmma 2, D.Lgs 163/2006 per le seguenti parti della prestazine.. Il sttscritt dichiara inltre: (Questa dichiarazine è resa sl se l'impresa partecipa in Raggruppament Temprane d'imprese): che l'impresa mandante, ai sensi dell'art. 37 del d.lgs. n. 163/2006, in cas di affidament, si impegna a cnferire mandat cllettiv speciale cn rappresentanza alla ditta qualificata cme capgrupp. La scietà capgrupp, impegnandsi fin d'ra ad accettare il mandat, stipulerà il cntratt in nme e per cnt prpri e delle mandanti;

8 di autrizzare la CUC Schi Val Legra a trasmettere tutte le cmunicazini, cmprese quelle di cui all'art. 79, cmma 5 del d.lgs. n. 163/2006, anche al seguente numer di telefax che l'indirizz di psta certificata è il seguente: che il numer telefnic da cntattare in cas di necessità è il seguente: che l'indirizz di psta elettrnica è il seguente: Il sttscritt dichiara di essere infrmat che, ai sensi e per gli effetti di cui al titl III, cap I del d.lgs. n. 196/2003, i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell'ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa e per gli eventuali prcedimenti amministrativi e giurisdizinali cnseguenti; ne autrizza la cmunicazine esclusivamente ai funzinari e agli incaricati interni ed esterni del Cmune di Schi e agli eventuali cntrinteressati ai predetti prcedimenti che ne farann richiesta mtivata ai sensi della nrmativa vigente ed in particlare della L. n. 241/1990. NOTA BENE:, lì firma del legale rappresentante La presente dichiarazine, sttscritta dal legale rappresentante della Ditta da persna autrizzata ad impegnare la Scietà, mediante delega prcura mandat d agenzia da allegare cntestualmente in cpia, deve essere altresì crredata da ftcpia semplice di dcument di identità del sttscrittre; 2. alla presente dichiarazine vann allegati, a nrma del disciplinare di gara il disciplinare di gara ed il capitlat speciale d'appalt cntrfirmati per accettazine.