I TRAUMI DEL TORACE GIULIANO URCIUOLI ANTONELLO CASALETTO

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Antonina Giorgi
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1 I TRAUMI DEL TORACE GIULIANO URCIUOLI ANTONELLO CASALETTO U.O.D. U.O.D. CHIRURGIA CHIRURGIA TORACICA TORACICA A.O.R. A.O.R. SAN SAN CARLO - CARLO -POTENZA

2 AZIENDA OSPEDALIERA S.CARLO POTENZA U.O.D. di Chirurgia Toracica Responsabile Dr. Giuliano Urciuoli II CONVEGNO CORSO DI AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA TORACICA AUDITORIUM AZIENDA OSPEDALIERA S. CARLO POTENZA - 27 Maggio 2006 Presidente: Prof. Jacques BORRELLY LA FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA I TRAUMI DEL TORACE

3 TRAUMA CENTER

4 Ruolo dell endoscopia endoscopia nei traumi del torace VTS - VATS BFS

5 VTS VATS BFS METODICHE MINI-INVASIVE INVASIVE INDICAZIONI DIAGNOSTICHE TERAPEUTICHE PAZIENTE EMODINAMICAMENTE STABILE CONSENSO INFORMATO

6 VTS-VATS VATS TECNICA SALA OPERATORIA conversione chirurgica ANESTESIA GENERALE sonda a doppio lume ANESTESIA LOCALE ASSISTITA? POSIZIONE

7 VTS-VATS VATS TECNICA PLEUROTOMIA MINIMA UNICA (V-VI sp. intercostale) Toracoscopio semplice Toracoscopio operativo PLEUROTOMIA MINIMA (V-VI sp. intercostale) e 2 pleurotomie di servizio PLEUROTOMIA MINIMA (V-VI sp. Intercostale ) e minitoracotomia di servizio

8 VTS-VATS VATS STRUMENTARIO TORACOSCOPIO 1) Semplice 2) Operativo STRUMENTI TORACOSCOPICI (MONO-POLIUSO) 1) Trocar 2) Pinze 3) Aspiratore 4) Endobag 5) Suturatrici endoscopiche - guaine di rinforzo bioriassorbibili (Seamguard ) 6) Cateteri (applicazione colla di fibrina autologa)

9 VTS-VATS VATS STRUMENTARIO FONTE LUMINOSA SISTEMA VIDEO SISTEMA REGISTRAZIONE SISTEMA AIDA

10 VTS-VATS VATS INDICAZIONI DIAGNOSTICHE IDENTIFICAZIONE DELLE LESIONI: 1) PARETE TORACICA: lacerazioni della pleura, fratture costali, traumi penetranti, lesioni vasi intercostali, lacerazioni aderenze pleuropolmonari 2) POLMONE: contusione, ematomi, lacerazioni, atelettasie 3) DIAFRAMMA: lacerazioni, erniazione visceri addominali 4) MEDIASTINO: lesioni vascolari, linfatiche, trachea e bronchi principali, cuore, lesioni dell esofago, lesioni del dotto toracico 5) CORPI ESTRANEI

11 VTS-VATS VATS INDICAZIONI TERAPEUTICHE ASPIRAZIONE E DRENAGGIO: aria, sangue, siero, chilo EMOSTASI SUTURE POLMONARI RESEZIONI POLMONARI ATIPICHE SUTURE DIAFRAMMA PLASTICA ERNIA DIAFRAMMATICA SUTURA TRACHEA E BRONCHI PRINCIPALI SUTURE ESOFAGO LEGATURA DOTTO TORACICO ASPORTAZIONE CORPI ESTRANEI

12 CASISTICA VTS-VATS VATS U.O.D. CHIRURGIA TORACICA POTENZA 28/9/ /4/2009 INTERVENTI TOTALI 1039 VTS VATS 333 INTERVENTI PER TRAUMI DEL TORACE 87 VTS-VATS PER TRAUMI DEL TORACE 5

13 BFS TECNICA Anestesia locale Anestesia locale assistita Anestesia generale Letto del paziente Ambulatorio dedicato Sala operatoria Posizione distesa Introduzione: Orale Nasale Sonda endotracheale

14 BFS STRUMENTARIO Carrello mobile Rack broncoscopia Rack videobroncoscopia

15 BFS STRUMENTARIO Pinze Dormia Sonda laser

16 BFS INDICAZIONI DIAGNOSTICHE SANGUINAMENTI ENDOTRACHEO-BRONCHIALI LACERAZIONI TRACHEO-BRONCHIALI CORPI ESTRANEI ATELETTASIE

17 BFS INDICAZIONI TERAPEUTICHE ASPIRAZIONE E DISOSTRUZIONE TRACHEO BRONCHIALE ASPORTAZIONE CORPI ESTRANEI EMOSTASI RIPARAZIONE PICCOLE LACERAZIONI TRACHEO BRONCHIALI

18 CASISTICA BFS PER TRAUMI DEL TORACE U.O.D. CHIRURGIA TORACICA POTENZA 21/6/ /4/2009 BFS 1908 BFS PER TRAUMI DEL TORACE 40 Diagnostiche 15 Terapeutiche 25

19 RUOLO DELL ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA NEI TRAUMI DEL TORACE CONCLUSIONI Videotoracoscopia e Broncofibroscopia sono tecniche mininvasive che hanno acquisito spazi sempre maggiori nella traumatologia del torace come negli altri ambiti della chirurgia toracica Le indicazioni diagnostiche e terapeutiche devono essere attentamente valutate di volta in volta per ottenere la massima accuratezza a fronte della mininvasività e del minimo rischio in particolare nel paziente critico Il timing dell approccio endoscopico deve mirare a differirne l applicazione nel paziente instabile ed evitare che un fallito tentativo mininvasivo si traduca in una perdita di tempo prezioso con aumento sensibile dei rischi per il paziente traumatizzato

20 I TRAUMI DEL TORACE TRAUMI CHIUSI (meccanismo diretto o indiretto) TRAUMI APERTI Arma bianca Arma da fuoco Arma impropria

21 I TRAUMI DEL TORACE STATISTICA U.S.A. INCIDENZA: 12 / di abitanti al giorno decessi/anno (20-25% 25% dei casi) STATISTICA ITALIA casi/anno 4^ causa di morte per trauma

22 I TRAUMI DEL TORACE Nei casi gravi la morte sopraggiunge spesso prima dell arrivo in Ospedale e si deve evitare con una rapida e corretta valutazione diagnostica e conseguente trattamento

23 I TRAUMI DEL TORACE Due terzi di questi pazienti giunge in Ospedale ancora in vita Solo il 10-15% 15% dei traumi toracici chiusi richiede l intervento l chirurgico Il 15-30% dei traumi penetranti richiede la toracotomia

24 I TRAUMI DEL TORACE L 85% dei pazienti con trauma toracico può essere trattato con semplici manovre rianimatorie e con il drenaggio toracico

25 I TRAUMI DEL TORACE PRONTO INTERVENTO SUL TERRITORIO STABILIZZAZIONE OSPEDALIZZAZIONE (DEA II LIVELLO TRAUMA CENTER) 118

26 I TRAUMI DEL TORACE DEA II livello TS TS : Thoracic Surgeon

27 I TRAUMI DEL TORACE APPROCCIO: Ricognizione primaria ed A.B.C. Rianimazione delle funzioni vitali e drenaggio toracico Ricognizione secondaria Terapia definitiva

28 I TRAUMI DEL TORACE PROTOCOLLO A. C. L. S.

29 PROTOCOLLO A. C. L. S. COMPROMISSIONE VENTILATORIA TRAUMA DIAGNOSI TERAPIA 1) Rottura Ipossia con impossibilità a respirare Intubazione con tracheobronchiale Il torace non si espande broncoscopio flessibile Emottisi e/o enfisema sottocutaneo Tracheostomia 2) Pneumotorace aperto Ipossia e ferita toracica Medicazione occlusiva (parete toracica Rumori di aria in entrata e uscita (garza vaselinata + spugna) aspirata) attraverso la parete toracica Tubo toracico attraverso la ferita 3) Lembo costale Ipossia e ventilazione impedita Respirazione compromessa? Respiro paradosso SI : Intubazione Fratture costali multiple (conferma Rx) NO: Osservazione, analgesia da Trauma and Critical Care Conference Las Vegas modificata

30 PROTOCOLLO A. C. L. S. COMPROMISSIONE CIRCOLATORIA E VENTILATORIA TRAUMA DIAGNOSI TERAPIA 4) Pneumotorace Distress respiratorio Ago 18G al II spazio iperteso Silenzio respiratorio monolaterale sull emiclaveare Turgore delle giugulari Deviazione controlaterale della trachea Tubo toracico al IV Ipotensione spazio sulla emiascellare 5) Emotorace Distress respiratorio + ipotensione Tubo toracico massivo Rumori respiratori + ottusità polmonare Ripristinare volume Conferma Rx da Trauma and Critical Care Conference Las Vegas modificata

31 PROTOCOLLO A. C. L S. COMPROMISSIONE CIRCOLATORIA TRAUMA DIAGNOSI TERAPIA 6) Tamponamento Shock + cianosi Pericardiocentesi (temporanea) cardiaco Turgore delle giugulari Toracotomia (definitiva) Rumori respiratori bilaterali 7) Rottura Storia di trauma chiuso Intervento chirurgico dell aorta Sospetto Rx torace Tc torace e/o arteriografia 8) Contusione Ipotensione e/o aritmie Monitoraggio cardiaco miocardica Ecg, Ecocardiogramma Enzimi cardiaci da Trauma and Critical Care Conference Las Vegas modificata

32 I TRAUMI DEL TORACE PAZIENTE AGONICO PAZIENTE STABILE PAZIENTE CRITICO INSTABILE

33 I TRAUMI DEL TORACE PAZIENTE AGONICO: Non risponde agli stimoli esterni Assenza di respirazione spontanea Assenza di polsi periferici carotidei ed inguinali INTERVENTO CHIRURGICO DI EMERGENZA Toracotomia laterale ampia, eventuale Sternotomia, Frenotomia, Laparotomia

34 I TRAUMI DEL TORACE PAZIENTE STABILE: Normale escursione respiratoria Buona perfusione cutanea (cute calda, vene sottocutanee identificabili con rapido riempimento dopo compressione) EGA nei limiti Polsi e pressione arteriosa normali Diuresi (0,5 ml/kg/h) con catetere in sede OSSERVAZIONE DRENAGGIO

35 I TRAUMI DEL TORACE PAZIENTE CRITICO INSTABILE: Drenaggio toracico Massiva perdita aerea e/o sanguinamento incontrollato dall albero albero tracheobronchiale (BFS) Sanguinamento incontrollato in cavo pleurico (perdita 300 ml/h) Toracotomia d urgenza

36 I TRAUMI DEL TORACE CASI CLINICI ATTENZIONE AI PAZIENTI IN TERAPIA CON ANTICOAGULANTI!!! Emotorace MINIMO: < 500 ML Drenaggio pleurico Arresto della perdita Evacuazione completa OSSERVAZIONE guarigione perdita >300ml/h sangue rosso vivo anemizzazione shock CHIRURGIA TORACOTOMIA VTS-VATS VATS

37 I TRAUMI DEL TORACE Emotorace MODERATO: ML Drenaggio pleurico Arresto della perdita Evacuazione completa perdita > 300ml/h sangue rosso vivo anemizzazione shock OSSERVAZIONE guarigione CHIRURGIA Toracotomia VTS-VATS VATS

38 I TRAUMI DEL TORACE Emotorace MASSIVO: >1500 ML Drenaggio pleurico Arresto della perdita Evacuazione completa OSSERVAZIONE guarigione perdita >300ml/h sangue rosso vivo anemizzazione shock CHIRURGIA Toracotomia

39 I TRAUMI DEL TORACE TOILETTE DEL CAVO PLEURICO E DRENAGGIO STABILIZZAZIONE PARETE TORACICA EMOSTASI SUTURE POLMONARI RESEZIONI POLMONARI ATIPICHE TIPICHE LEGATURA DOTTO TORACICO SUTURE DIAFRAMMA PLASTICA ERNIA DIAFRAMMATICA SUTURA TRACHEA E BRONCHI PRINCIPALI SUTURE RESEZIONI DELL ESOFAGO ASPORTAZIONE CORPI ESTRANEI SUTURE CUORE E GROSSI VASI

40 UOD CHIRURGIA TORACICA - POTENZA TRAUMI DEL TORACE INTERVENTI (dal 28/09/1998 al 30/04/2009) POSIZIONAMENTO DI DRENAGGIO TORACICO 74 TROCAR 42 PLEUROCATH 32 TORACOTOMIA 10 SINTESI DI TRATTI COSTALI 1 BULLECTOMIA 2 TOILETTE ED EMOSTASI 2 LOBECTOMIA SUP.. + APICECTOMIA INF SN 1 SUTURA DIAFRAMMA 1 SUTURA POLMONE 1 ESPLORATIVA SUTURA TRACHEA 1 DECORTICAZIONE (emotorace cronicizzato) 1 TORACENTESI 2 Rimozione fili di Ender 1 TOTALE 87

41 CONCLUSIONI Rapidità ed efficacia del soccorso sul territorio (118) Rapidità diagnostica e terapeutica (DEA II livello) Approccio multidisciplinare Trauma team Chirurgo toracico

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