STADIAZIONE PREOPERATORIA

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Sara Pippi
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1 STADIAZIONE PREOPERATORIA Bruno Fabris Università di Trieste Società Triveneta di Chirurgia "Up to date carcinoma della tiroide" 2 ottobre 2015 Auditorium degli Ospedali Riuniti Padova Sud "Madre Teresa di Calcutta" Schiavonia, Monselice

2 EPIDEMIOLOGY (I) Thyroid nodules are frequent. The estimated prevalence of palpable thyroid nodules ranges from 3% to 7% (Hegedus L. NEJM 2004); The prevalence of thyroid nodules detected by US/at autopsyrangesbetween 20% and 76%(Ezzat S, Arch Int Med, 1994; Motensen JD, J Clin Endocrinol Metab 1955) The estimated annual incidence rate is 8.7/ in the United States Thyroid nodules are < 10 mm in 45-83% of cases 20% - 48% of patients with 1 palpable nodule are found having additional nodules on US investigation (Ezzat S, Arch Int Med, 1994).

3 NODULI TIROIDEI Noduli singoli Noduli multipli Noduli scoperti clinicamente Noduli scoperti incidentalmente o incidentalomi(eco, TC, RMN, 18 FDG-PET)

4 Carcinoma papillare tiroideo 18FDG-positivo, di riscontro incidentale A. PET-CT; B-C: US e FNAC; D: citologia; E: istologia

5 Incidenceofand mortalityfromthyroidcancerin the US, and advent of new technologies Brito JP et al BMJ, 2013

7 CARCINOMI TIROIDEI Differenziati: Carcinoma papillare e follicolare (94%) Indifferenziati: Carcinoma anaplastico(1%) Carcinoma midollare (5%)

9 Nodulo tiroideo Anamnesi Irradiazione capo, collo o intero corpo Storia famigliare di carcinoma tiroideo o di cancro tiroideo sindromico(es. sindrome di Cowden, poliposi familiare, complesso di Carney, MEN tipo 2, sindrome di Werner) in un familiare di primo grado Esposizione a radiazioni ionizzanti da fallout nel corso dell infanzia e dell adolescenza Rapida crescita con modificazione della voce Esame obiettivo Tumefazione / nodulo dimensioni Fissità e consistenza del nodulo Tumefazioni linfonodali laterocervicali Paralisi delle corde vocali (laringoscopia)

10 FAP e Carcinoma Tiroide Il carcinoma della tiroide si riscontra in diverse sindromi tumorali multiple (sdrdi Cowden, MEN 2 ) Generalmente a ciascuna sindrome si associa uno specifico istotipotumorale Nel caso della FAP l istotipopiù frequente è il carcinoma papillare variante cribriforme-morulare Cetta F. et al. Histopathology 1997; 31(3):231-36

11 FAP e Carcinoma della tiroide Il rischio di sviluppare il tumore della tiroide nei pazienti con FAP di sesso femminile è volte maggiore rispetto alla popolazione generale Bulow S Int J Colorectal Dis 1988; 3(1):29-31 Plail RO. Br J Surg 1987; 74(5): La frequenza è maggiore nel sesso femminile con un rapporto F/M: 17/1 La diagnosi avviene in età più precoce rispetto al tumore della tiroide sporadico. L età media della diagnosi è <30 anni Nel 90% dei casi si tratta di un carcinoma istotipopapillare spesso multifocale CettaFetal. JClinEnd Metab2000; 85(1): Bell B. etal DigDisSci 1993; 38(1):185-90

12 Caratteristiche cliniche associate ad un aumentato rischio di malignità Eta< 20 o > 60 aa Fissità del nodulo alla palpazione Rapida crescita Fissazione alle strutture adiacenti Paralisi corda vocale Linfoadenopatiacervicale Storia di irradiazione al collo Familiarità per carcinoma tiroideo

13 Ecografia tiroidea C è effettivamente un nodulo tiroideo in corrispondenza della tumefazione palpabile? Quali sono le dimensioni? Sono presenti elementi di sospetto? Sono presenti linfonodi cervicali sospetti? C è una componente liquida > 50% del volume nodulare? Il nodulo è localizzato posteriormente?

14 Anamnesi ed esame obiettivo Nodulo tiroideo TSH basso TSH; Calcitonina TSH normale o elevato Scintigrafia (I123 o 99TC) Non funzionante Ecografia Iperfunzionante Nodulo > 1cm o < 1cm con sospetto clinico o ecografico Nodulo < 1cm Assenza di sospetto clinico o ecografico Valutazione/trattamento ipertiroidismo FNAC Follow-up Benigno Prol. follicolare a basso rischio Prol. Follicolare ad alto rischio Sospetto per malignità Maligno Follow-up Citologicamente indeterminato Chirurgia

15 BRAFV600E mutation RET/PTC rearrangements PAX8/PPARgamma translocation RAS mutations Galectin-3 status mirnas [Jameson JL, Minimizing unecessary surgery for thyroid nodules. NEJM 2012]

16 Expected surgical histopathology outcomes in thyroid nodules with AU/FLUS or FN/SFN citopathology after diagnostic surgery or after preoperative molecular testing AUS/FLUS or FN/SFN Surgery MPT Benign Mal Benign Mal 68% 32% cancer prevalence 61% benign With6% ROM Follow-up 39% malignant With74% ROM Surgery 10% B Mal Labourier E et al J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(7):

17 Grazie per l attenzione!

18 History and physical examination Thyroid nodule TSH; calcitonin Normal or high TSH Thyroid US Low TSH Radionuclide scan < 1 cm no suspicious history or US findings > 1 cm or < 1 cm no suspicious history or US findings Cold nodule Hot nodule ATD RADIOIODINE RFA FOLLOW-UP RFA BENIGN FNA biopsy FOLLICULAR LESION/INDETERMINATE SUSPICIOUS SURGERY MALIGNANT [Gharib H, Endocr Pract 2010]

19 History and physical examination Thyroid nodule TSH; calcitonin Normal or high TSH Low TSH < 1 cm no suspicious history or US findings FOLLOW-UP Thyroid US BENIGN [Gharib H, Endocr Pract 2010] Cold nodule > 1 cm or < 1 cm suspicious history or US findings FNA biopsy Thyroid scintigraphy Hot nodule FOLLICULAR LESION/INDETERMINATE SUSPICIOUS SURGERY MALIGNANT ATD RADIOIODINE SURGERY

20 FATTORI PROGNOSTICI Età Sesso Istologia Estensione del tumore

21 PRE-PROCEDURAL CHECKLIST 1) US evaluation of nodule and neck 2) 2 FNABs showing that the nodule is benign 3) Laboratory tests (complete blood count, blood coagulation battery, thyrotropin, thyroid hormones, thyroid auto-antibodies, calcitonin) 4) Symptoms score 5) Cosmetic score 6) Anesthesiologist visit 7) Otolaryngologist visit/laryngoscopy (optional) [Adapted from Na DG, Korean J Radiol 2012]

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