REUMATISMI EXTRARTICOLARI O SOFT SOFT TISSUS RHEUMATISM. Tendini, guaine Entesi Borse Fasce Legamenti STRUTTURE INTERESSATE:

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Cornelia Martinelli
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1 REUMATISMI EXTRARTICOLARI O SOFT SOFT TISSUS RHEUMATISM STRUTTURE INTERESSATE: Tendini, guaine Entesi Borse Fasce Legamenti

2 con infiammazione Forme generalizzate senza infiammazione regionali Forme localizzate locali

3 Forme generalizzate Con infiammazione: Polimialgia reumatica Infezioni virali, batteriche Senza infiammazione: Ipotiroidismo Parkinson Fibrosite(FM)

4 La Polimialgia Reumatica è una sindrome caratterizzata da impegno doloroso di tipo infiammatorio, ad esordio acuto, dei cingoli scapolare e pelvico e del rachide cervicale, sostenuta principlalmente da un processo infiammatorio a carico di strutture extraarticolari (borse, guaine tendinee) E significativamente associata alla arterite a cellule giganti

5 Diagnostic criteria for giant cell arteritis Bengtsson and Malmvall (1981) Jones and Halzleman (1981) Hunder et al (1990) a. Positive biopsy b. Headache c. Tenderness of TA d. Scalp tenderness e. Jaw claudication f. Visual disturbances g. Optic neuritis h. Cerebro - vascular insufficiency i. Age (years) l. ESR (mm/hour) m. Response to steroids n. PMR Combination of criteria necessary for diagnosis a or n all the remaining a or c +1 +m + and one of the remaining at least 3

6 Diagnostic criteria for polymyalgia rheumatica a. Age (years) b. Duration of symptoms (days) Bird et al (1966) Jones and Halzleman (1981) Chuang et al (1982) Healey (1984) <15 <60 <30 <15 c. Girdle pain d. Girdle stiffness e. Girdle tenderness f. Morning stiffness g. Systemic involvement h. Response to steroids l. ESR (mm/hour) m. No IgM RF/ANA n. Normal X-rayX Combination of criteria necessary for diagnosis 3 All All a. plus 3 of the others

7 Sensitivity and specificity of the criteria for polymyalgia rheumatica selected by Bird et al (1979) Criterion Sensitivity Specificity Bilateral shoulder pain and/or stiffness 86% 68% Onset of illness within two weeks 88% 63% Initial ERS higher than 40 mm/hour 74% 74% Morning stiffness exceeding one hour 80% 61% Age older than 65 years 70% 69% Depression and/or loss of weight 58% 81% Bilateral upper arm tenderness 36% 96%

10 Remitting Seronegative Symmetric Synovitis with Pitting Edema (RS3PE)

11 Remitting Distal Extrmity Swilling with Pitting Edema. A Distinct Syndrome or a Clinical Feature of Different Infammatory Rheumatic Disease?

15 FIBROMIALGIA Dolore diffuso 11/18 di punti dolorosi Colon irritabile Insonnia depressiva Freddo, umido, fatica, stress

18 Criteri per la Classificazione della Fibromialgia (ACR 1990) Storia di dolore diffuso Il dolore è considerato diffuso quando tutti i seguenti caratteri sono presenti: Dolore nella parte destra del corpo Dolore nella parte sinistra del corpo Dolore al di sopra della cintura Dolore al di sotto della cintura Inoltre deve essere presente dolore scheletrico assiale (colonna cervicale o torace anteriore o rachide dorsale o rachide lombare) In questa definizione il dolore alle spalle e alle natiche è considerato come dolore di ciascun lato coinvolto. Il dolore lombare è considerato come dolore del segmento I inferiore

19 Criteri per la Classificazione della Fibromialgia (ACR 1990) Dolore indotto dalla pressione digitale in almeno 11 dei seguenti i 18 tender points: Occipite Area cervicale bassa Trapezio Sovraspinoso Seconda costa Epicondilo laterale Gluteo Gran trocantere Ginocchio bilaterale, a livello dell inserzione del muscolo suboccipitale bilaterale, a livello della porzione anteriore degli spazi intertrasversali di C5-C7 C7 bilaterale, a livello della metà del bordo superiore bilaterale, all origine, al di sopra della spina scapolare vicino al bordo mediale bilaterale, a livello della seconda giunzione costocondrale, di poco laterale alla giunzione sul margine superiore bilaterale, due centimetri distalmente all epicondilo bilaterale, a livello del quadrante supero-esterno esterno delle natiche alla plica anteriore del muscolo bilaterale, posteriore alla prominenza trocanterica bilaterale, a livello del cuscinetto adiposo mediale prossimalmente alla linea articolare

23 COLLOCAZIONE NOSOGRAFICA Reumatismo extraarticolare diffuso non infiammatorio (ACR) Sindrome Somatica Funzionale (AJ Barsky, JF Borus Ann Intern Med 1999)

24 Evidenze a sostegno della esistenza della sindrome fibromialgica come entità distinta Prevalenza definita in studi epidemiologici condotti con criteri classificativi definiti. Aggregazione familiare (associazione con geni singoli) Dimostrazione di uno stato di sensibilizzazione del CNS Aumento dell ampiezza dei potenziali somato-sensoriali sensoriali dimostrate Aumento della concentrazione di sostanze algogene nel liquido cefalo-rachidiano

25 ALTRE MANIFESTAZIONI DELLA SINDROME FIBROMIALGICA

26 APPROCCIO AL PAZIENTE FIBROMIALGICO Diagnosi Valutazione dell intensit intensità della sintomatologia Valutazione dell outcome

27 DIAGNOSI DI FIBROMIALGIA I criteri ACR (e quindi l esatta l enumerazione dei tender points) sono utili in studi osservazionali e in trials clinici. La diagnosi nel singolo paziente deve partire dalla affermazione MI DUOLE TUTTO!

28 Condizioni che simulano la fibromialgia Spasmofilia Ipotiroidismo Morbo di Addison Sindrome eosinofilia-mialgia Sindrome della fatica cronica Astenia indotta da farmaci (soprattutto antidislipidemici ed antivirali) Infezione da parvovirus Polimialgia reumatica

29 FIBROMIALGIA SECONDARIA O ASSOCIATA Lupus Eritematoso Sistemico Sindrome di Sjogren Artrite Reumatoide

30 VALUTAZIONE DELL INTENSITA INTENSITA DELLA SINTOMATOLOGIA Core Set Variables VAS dolore VAS astenia HAQ-DI ( HAQ II; MDHAQ)

31 VALUTAZIONE DELL INTENSITA INTENSITA DELLA SINTOMATOLOGIA Research Setting Fibromyalgia Impact Questionnaire SF-36 Regional Pain Scale Symptom Intensity Scale(s)

32 CONDIZIONI ASSOCIATE Status sociale (livello educazionale, povertà, nubi-celibato, fumo, obesità) Fattori genetici e familiari Alterazioni psicologico- psichiatriche

33 TERAPIA NON FARMACOLOGICA Educazione Ginnastica aerobica Massoterapia Terapia comportamentale Terapia termale

34 TERAPIA FARMACOLOGICA Antidepressivi triciclici Inibitori del reuptake della serotonina ± noradrenalina Pregabalin Dopaminergici Altri

35 MANIFESTAZIONI DELLA FM INDICATIVE DI SCELTE TERAPEUTICHE Preminenza del dolore Tramadolo Preminenza di sintomi depressivi Inibitori del reuptake della serotonina e della noradrenalina Preminenza di disturbi del sonno/ansia alfa2-delta delta-ligandiiligandii

36 CONCLUSIONI Il modello fibromialgia è funzionale La fibromialgia ha una prevalenza significativa nella popolazione generale La fibromialgia va ricercata in pazienti che si presentino con sintomatologia dolorosa diffusa e in pazienti di altre condizioni quando il complesso dolore/astenia prevale La fibromialgia va trattata adattando al quadro clinico l intervento l sia farmacologico sia non farmacologico

39 Forme locali comuni Spalla Gomito Polso Rachide Lesioni cuffia dei rotatori Capsulite Epicondiliti: borsiti T. carpale, de Quervain Cervicalgie, Lombalgie Anca Borsiti, Meralgia ( statica)( Ginocchio Piede Lesione dei legamenti, dei menischi Fasciti, Tendiniti etc.

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