Indice. Il rischio infortuni. L assicurazione infortuni. La definizione di infortunio. Le forme di assicurazione. I criteri assuntivi

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1 Il Ramo Infortuni

2 Indice Il rischio infortuni L assicurazione infortuni La definizione di infortunio Le forme di assicurazione I criteri assuntivi I criteri liquidativi

3 Le c.d. disgrazie accidentali Le origini del ramo infortuni in Italia risalgono alla fine dell 800, epoca a partire dalla quale le compagnie sottoscrissero con carattere di continuità e con criteri industriali le assicurazioni infortuni allora chiamate disgrazie accidentali Nel 1883 venne costituita la Cassa Nazionale di Assicurazioni degli Infortuni sul Lavoro Nel 1935 la materia degli infortuni sul lavoro venne definitivamente regolata dal T.U del 1965 ancora oggi in vigore

4 Gli eventi accidentali Infortunio, in via generale indica ogni evento accidentale che abbia un effetto lesivo sulla persona implicando due concetti fondamentali: l accidentalità la capacità di ledere.

5 Definizione e conseguenze La definizione assicurativa di infortunio è un evento accidentale che produca in maniera diretta lesioni: costringendo chi ne è colpito ad una inabilità temporanea, permanente e che possa anche comportare la morte. Le conseguenze pregiudizievoli, dal punto di vista eco nomico, agiscono sulla capacità futura di produrre reddito diminuendo o distruggendo la capacità lavorativa comportando oltre alla perdita derivante dal mancato guadagno, i problemi del sostentamento di persone che totalmente o parzial mente dipendono dal reddito dell assicurato.

6 L INAIL L Istituto Nazionale per l Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro - INAIL, è un ente pubblico non economico erogatore di servizi a carattere nazionale, con personalità giuridica e autonomia di gestione che eroga prestazioni ai lavoratori che subiscono infortuni sul lavoro o contraggono malattie causate dall attività lavorativa. I soggetti coperti originariamente dall'assicurazione obbligatoria sono quelli addetti o comunque occupati in ambienti di lavoro dove vengono utilizzate macchine o altri impianti mosse dall'uomo o da altra forza motrice.

7 L infortunio in itinere Con il termine rischio in itinere si intende quella parte di attività che è preparatoria o immediatamente susseguente al lavoro e più specificatamente: il tragitto di andata e ritorno tra l abitazione ed il luogo di lavoro, tra un posto di lavoro e l altro durante il percorso di andata e ritorno dal luogo di lavoro a quello di consumazione dei pasti.

8 Il lavoro svolto in ambito domestico Lo Stato italiano riconosce per la prima volta, con la Legge n. 493 del 3 dicembre 1999, il valore sociale ed economico del lavoro svolto in ambito domestico. Il lavoro domestico è l insieme di attività svolte da uno o più soggetti nell abitazione dove dimora il nucleo familiare, senza vincolo di subordinazione e gratuitamente. Il nucleo familiare è l insieme di persone legate da vincoli di matrimonio, parentela, affinità, adozione e tutela, o da legami affettivi, coabitanti ed aventi la medesima dimora abituale

9 Infortuni e Codice Civile Lo spirito dell assicurazione contro gli infortuni sta nel desiderio di preservare quel red dito futuro che deriva dalla propria capacità lavorativa e pertanto la somma da assicura re dovrebbe corrispondere a quella necessaria a compensare la diminuzione del reddito che conseguirebbe alla diminuita capacità lavorativa. Art. 1908: Il valore delle cose assicurate può essere tuttavia stabilito al tempo della conclusione del contratto mediante stima accettata per iscritto dalle parti.

10 Principi economici La prassi ha portato alla definizione del criterio generale per cui una buona assicurazione è stipulata per una somma pari al guadagno annuo dell assicurato moltiplicato per cinque - sette volte per il caso di morte e sei - otto volte per il caso di invalidità permanente; Per calcolare correttamente la somma assicurata bisogna però fare riferimento al guadagno annuo derivante da attività lavorativa

11 La polizza infortuni: le CGA Le norme che regolano l assicurazione si dividono in quattro tipologie: Norme che regolano l assicurazione in generale; Norme che regolano l assicurazione infortuni; Condizioni speciali ; Condizioni aggiuntive che vanno formalizzate ad hoc in polizza o in appendice, che servo no a risolvere esigenze particolari

12 Le dichiarazioni del contraente Quando le dichiarazioni risultino inesatte la compagnia può avvalersi delle disposizioni di legge che contemplano e risolvono il caso a seconda che vi sia stato o meno dolo o colpa grave da parte del contraente/assicurato. Questo è causa di annullamento del contratto dall origine. Quando invece non vi è stato dolo o colpa grave non c è annullamento del contratto ma pagamento delle somme in proporzione della differenza fra il premio che sarebbe stato e quello applicato.

13 La definizione convenzionale È considerato infortunio l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che pro duca lesioni fisiche obiettivamente constatabili le quali abbiano per conseguenza la morte, un invalidità permanente oppure un inabilità temporanea.

14 La causa Causa fortuita: è quella dovuta al caso, ed è caratterizzata dalla imprevedibilità e dalla inevitabilità. Causa violenta: è caratterizzata da due elementi concomitanti: la potenzialità lesiva la concentrazione temporale. Causa esterna: al punto della lesione che ha provocato

15 Le lesioni lesione corporale: riguardante il corpo dell assicurato Lesione obiettivamente constatabile: essere rilevata attraverso rilevazioni mediche effettuate con apposita strumentazione

16 Le conseguenze le garanzie La morte: cessazione delle funzioni vitali dovute a infortunio L invalidità permanente: perdita definitiva di tutta o parte della capacità lavorativa L inabilità temporanea: impossibilità di dedicarsi alla propria solita occupazione per un periodo di tempo determinato

17 Altre possibili garanzie Rendita vitalizia Pronto indennizzo Diaria da ricovero Diaria da convalescenza post ricovero Diaria da gessatura Rimborso spese di cura sanitarie e/o di ricovero

18 Le forme di assicurazione L'assicurazione contro gli infortuni può essere prestata sia nella forma individuale che cumulativa. La forma individuale riguarda una singola persona, che stipula il contratto a proprio favore, è nello stesso tempo contraente ed assicurato; La forma cumulativa riguarda due o più persone: il contraente può stipulare il contratto a favore proprio e di altre persone, oppure può stipulare il contratto esclusivamente a favore di una o più altre persone.

19 Rischi professionali ed extraprofessionali I rischi coperti dall'assicurazione infortuni sono: rischi professionali: connessi allo svolgimento delle attività professionali principali e secondarie dichiarate rischi extraprofessionali: connessi allo svolgimento di ogni altra attività che l'assicurato svolga senza carattere di professionalità e con caratteristiche di normalità

20 Le estensioni di garanzia standard l asfissia non di origine morbosa; gli avvelenamenti acuti da indigestione o assorbimento di sostanze; l annegamento; l assideramento od il congelamento; i colpi di sole o di calore gli infortuni subiti in stato di malore o di incoscienza; gli infortuni derivanti da imperizia, imprudenza o negligenza anche gravi; gli infortuni derivanti da tumulti popolari o da atti di terrorismo, le lesioni determinate da sforzi, esclusi gli infarti e le ernie

21 Rischi esclusi rischi di locomozione Uso di aeromobili pratica di sport pericolosi alterazione delle condizioni psicofisiche interventi chirurgici non resi necessari da infortunio; azioni delittuose dell'assicurato; rischi catastrofici: guerra, insurrezione; rischi "atomici".

22 Le garanzie ricomprese Rischio in itinere Mezzi di locomozione Sport ed esercizi fisici Ernie e sforzi traumatici Rischio guerra Danno estetico Tabella INAIL

23 Assicurazioni cumulative Il contraente si impegna a pagare il premio e ad adempiere agli obblighi contrattuali previsti, mentre i vantaggi' dell assicurazione competono invece a coloro che dalla polizza risultano essere gli assicurati che soli potranno fare valere il contratto nei confronti dell impresa assicuratrice Le polizze cumulative possono essere stipulate per atto di liberalità, per obblighi derivanti da CCNL o da contrattazione aziendale

24 Persone non assicurabili Sono generalmente considerate non assicurabili le persone affette da: infermità mentali quali sindromi organiche cerebrali, disturbi schizofrenici, disturbi paranoidi, forme maniacodepressive; alcolismo o tossicodipendenza. In caso di insorgenza o manifestazione nel corso del contratto, l'assicurazione cessa alla prima manifestazione.

25 Variazioni di rischio Ogni cambiamento dell'attività professionale dell'assicurato, rispetto alle dichiarazioni rese alla stipula della polizza, deve essere tempestivamente comunicato all'assicuratore Nel caso di diminuzione del rischio la compagnia è tenuta a ridurre il premio successivo alla comunicazione del contraente ai sensi dell art del cod. civ.

26 La classificazione dei rischi Le attività professionali sono raggruppate per classi: si definisce attività professionale quella che abbia almeno una delle seguenti caratteristiche: lo scopo di lucro; l applicazione di un significativo bagaglio di conoscenze tecnico professionali. Le attività extraprofessionali non sono raggruppate per classi, per esse il tasso di premio é unico perché si parte dal presupposto che le attività personali attinenti alla vita privata presentano carattere di "normalità" e di "uniformità".

27 Il calcolo del premio Il tasso di premio é espresso: in "per mille" della somma assicurata per i casi di morte e di invalidità permanente; in "per euro" della somma assicurata per il caso di inabilità temporanea. Il premio di polizza é quindi calcolato in base: al tasso relativo alla classe di rischio e all'ammontare delle somme assicurate.

28 L indicizzazione Le parti hanno la facoltà di prevedere, al momento della stipulazione del contratto, che le somme assicurate ed i corrispondenti premi da pagare, vengano modificati automaticamente. Le modifiche possono essere apportate utilizzando due modalità: Indicizzazione: si prende come riferimento l'indice ISTAT del costo della vita; Adeguamento: le parti concordano una percentuale fissa in base alla quale i valori vengono aggiornati.

29 Altre assicurazioni Le CGA stabiliscono l obbligo, per l Assicurato, della comunicazione all assicuratore dell esistenza di altre assicurazioni per il medesimo rischio. Se l Assicurato omette dolosamente di dare tale comunicazione, la Società non è tenuta a corrispondere l indennizzo.

30 Le esclusioni : rischi motoristici e del trasporto Sono esclusi dall assicurazione gli infortuni causati: dalla guida di qualsiasi veicolo o natante a motore, se l Assicurato è privo dell abilitazione prescritta dalle disposizioni vigenti, salvo il caso di guida con patente scaduta, ma a condizione che l Assicurato abbia, al momento del sinistro, i requisiti per il rinnovo; dall uso, anche come passeggero, di aeromobili, compresi deltaplani, ultraleggeri, parapendio;

31 Le esclusioni: rischi sportivi Sono esclusi dall assicurazione gli infortuni causati dalla pratica: Di sport comportanti l uso di veicoli e di natanti a motore; Dello sport del paracadutismo; Di sports di cosiddetta atletica pesante Di sport costituenti per l assicurato attività professionale, principale o secondaria, non dichiarata

32 Le esclusioni: alterazione delle normali condizioni psicologiche Sono esclusi dall assicurazione gli infortuni causati: da ubriachezza, da abuso di psicofarmaci, dall uso di stupefacenti o allucinogeni.

33 Le esclusioni: interventi medici Sono esclusi dall assicurazione gli infortuni causati da: da operazioni chirurgiche, accertamenti o cure mediche non resi necessari da infor tunio".

34 Le esclusioni: atti contrari alla legge Sono esclusi dall assicurazione gli infortuni causati: - dalla partecipazione dell Assicurato a delitti da lui commessi o tentati.

35 Le esclusioni: rischi catastrofali e nucleari Sono esclusi dall assicurazione gli infortuni causati: da guerra, insurrezioni. da trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati, e da ac celerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.).

36 La denuncia di sinistro La denuncia dell'infortunio, corredata da certificato medico, deve essere trasmessa alla compagnia, oppure all'agenzia, entro tre giorni da quando l'assicurato, o i suoi aventi diritto, ne hanno avuto la possibilità (art c.c.). Essa deve indicare il giorno, il luogo, l'ora e le modalità dell'infortunio e deve essere corredata da certificato medico attestante la natura e l entità delle lesioni.

37 Concetto di perdita Perdita anatomica: asportazione materiale di una parte dell'organismo Perdita funzionale: diminuita o cessata capacità che si riscontra in un organo senza che ci sia materiale asportazione di una sua parte Perdita totale: le funzioni di un arto o di un organo sono irrimediabilmente perdute Perdita parziale: e funzioni sono diminuite in modo permanente.

38 Tabelle di valutazione della invalidità Tabelle dell'infortunistica privata: adottate nelle assicurazioni infortuni private (facoltative) previste sulle polizze di mercato e si riferiscono alla capacità generica dell'infortunato. Dette tabelle possono essere elaborate da ciascuna compagnia, quella elaborata dall ANIA è la più usata dal mercato italiano. Tabelle dell'infortunistica obbligatoria: adottate dall'inail che, a seguito di patto contrattuale, possono essere adottate anche sulle polizze infortuni facoltative

39 La liquidazione del caso morte Perché la morte dell'assicurato dia luogo all'indennizzo è necessario, nella polizza infortuni, che si verifichino le seguenti condizioni: che la morte sia conseguenza di infortunio secondo la definizione che il contratto dà a questo termine; che l'infortunio si sia verificato durante il tempo di validità del contratto; che la morte sopravvenga entro due anni dal giorno in cui si è verificato l'infortunio

40 La liquidazione della I. P. L'invalidità permanente deve essere conseguenza dell'infortunio L'infortunio deve verificarsi durante il periodo di validità del contratto L'invalidità permanente deve manifestarsi entro due anni dal giorno dell'infortunio e dà luogo alla prestazione assicurativa anche se si manifesta a contratto ormai scaduto

41 La liquidazione della I.T. Se l'evento ha come conseguenza una inabilità temporanea, questa, per il decorso clinico delle lesioni, non comporta mai una totale ed integrale incapacità ad attendere alle proprie funzioni ma proprio la natura dell'infortunio e le cure mediche fanno si che, giorno dopo giorno, si riacquisti la capacità perduta.

42 Le franchigie La franchigia rappresenta quella parte del danno che le parti (assicurato e assicuratore) concordano debba rimanere a carico dell'assicurato. Opera sulla somma assicurata e riguarda i casi di: invalidità permanente, viene espressa in "punti percentuali"; inabilità temporanea, viene espressa in giorni di somma assicurata.

43 Cumulo di indennità Si possono verificare dei casi in cui spettano all'assicurato due indennità: inabilità temporanea + invalidità permanente; inabilità temporanea + morte. Non è possibile invece cumulare l'indennità per invalidità permanente e quella per morte.

44 Cause e concause La società corrisponde l'indennizzo per le conseguenze dirette ed esclusive dell'infortunio. Se al momento dell'infortunio, l'assicurato non è fisicamente integro e sano, sono indennizzabili soltanto le conseguenze che si sarebbero comunque verificate qualora l'infortunio avesse colpito una persona fisicamente integra e sana. In caso di perdita anatomica o riduzione funzionale di un organo o di un arto già minorato, le percentuali di cui all'art.10 sono diminuite tenendo conto del grado di invalidità preesistente.

45 La surroga dell assicuratore Consiste nel diritto dell'assicuratore, che ha indennizzato l'assicurato, di rivalersi nei confronti dei terzi responsabili per le somme corrisposte

46 La gestione delle controversie è facoltà delle parti demandare la soluzione della controversia ad un collegio medico composto di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso di disaccordo, dal Consiglio dell'ordine dei medici competente per territorio. Il collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell'assicurato. Il collegio decide, inappellabilmente, a maggioranza e le decisioni sono vincolanti fra le parti