Economia e regolazione del farmaco AIC, prezzi e rimborso. Claudio Jommi claudio.jommi@pharm.unipmn.it

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1 Economia e regolazione del farmaco AIC, prezzi e rimborso Claudio Jommi claudio.jommi@pharm.unipmn.it

2 I soggetti coinvolti nelle politiche del farmaco UE: Ema gran parte delle AIC + Direttive / Regolamenti Europei Politiche regionali e locali Prezzi / Rimborsabilità / Regime di fornitura

3 Regolazione nel settore farmaceutico Good Clinical Practices (internazionali, ICH) Good Manufacturing Practices Regime di fornitura (es. con o senza obbligo di prescrizione) Compartecipazioni alla spesa Regolazione sistema distributivo Governo comportamento prescrittivo ed informazione imprese Territorio Ricerca Sviluppo Produz. Distribuz. Farmacovigilanza Brevetto Approvazione studi clinici AIC: Autorizzazione all Immissione in Commercio Rimborso Prezzo Ospedale Regolazione pubblicità Regolazione acquisti

4 Il processo regolatorio in Italia AIC (EU) (AIFA*) Regime di fornitura / Rimborso / Prezzo (CPR) Valutazione (CTS) C(nn) (AIFA) Pubblicazione su GU Fascia A Fascia H Regioni e aziende sanitarie Ticket, Azioni sul comportamento prescrittivo, Azioni su informazione medico-scientifica, Particolari modalità distributive, Prontuari, Acquisti *Agenzia Italiana del Farmaco, Commissione Tecnico-Scientifica e Comitato Prezzo e Rimborso

5 Registrazione (AIC)

6 Valutazione per l ammissione al mercato US: FDA (Food and Drug Administration): New Drug Approval UE: EMA (European Medicine Agency) e Agenzie Nazionali nell EU: Marketing Authorisation Autorizzazione all Immissione in Commercio - AIC) (DLgs Attuazione Direttiva CE) Criteri: qualità, efficacia, sicurezza Analisi comparativa su farmaci esistenti non necessaria per la valutazione Durata AIC: 5 anni. Dopo rinnovo, illimitata (a meno di ritiro)

7 Le procedure AIC nell UE Centralizzata, gestita da EMA (obbligatoria per prodotti biotecnologici, farmaci orfani e farmaci per HIV, Patologie neurodegenerative, Cancro e Diabete, Malattie virali e Patologie Autoimmuni) Mutuo Riconoscimento, gestita dalle agenzie nazionali e basata su mutuo riconoscimento da parte degli Stati membri in cui l impresa ha chiesto l AIC (Concerned Member State, CMS) di un autorizzazione nazionale già ottenuta in uno Stato membro, che diventa il referente del farmaco (Reference Member State, RMS) / possibile arbitrato EMA (disponibile per tutti gli altri prodotti) Decentrata, gestita contemporaneamente in più Stati membri Nazionale (disponibile solo per farmaci commercializzati a livello nazionale)

8 AIC particolari AIC Condizionata: Domanda presentata prima del completamento degli studi (farmaci orfani e destinati al trattamento o alla prevenzione o alla diagnosi di malattie gravemente invalidanti o potenzialmente letali o da utilizzare in situazioni di emergenza in risposta a minacce per la salute pubblica) AIC in circostanze eccezionali, Domanda presentata prima del completamento degli studi senza impegno a completarli (es. farmaci per patologie molto rare) Procedura accelerata di AIC (farmaci di elevato interessere per la salute pubblica): 120 gg invece dei 210 previsti Generici: 90 gg invece dei 210 previsti (sono necessari solo studi di bioequivalenza)

9 La procedura centralizzata Prodotti Biotecnologici, Farmaci orfani, Obbligatorio 210 giorni orologio fermo per ulteriori informazioni Domanda all Agenzia Altri prodotti Opzionale Approvazione Valutazione dei Rapporteur e Co- Rapporteur scelti da CHMP Verifica GMP Eventuali richieste alle imprese (fermo orologio) Risposte imprese (attivazione orologio) 60 gg Sfavorevole Appello delle imprese 60 gg Secondo Parere Parere di CHMP 30 gg Favorevole Parere Assessment report SPC (Summary of Product Characteristics) Etichette e confezione per Commissione, Stati Membri e Richiedenti 30 gg Decisione della Commissione

10 Il contenuto del SPC (Summary of Products Characteristics)

11 L EPAR (European Public Assessment Report) Un esempio: Herceptin

12 Tetti di spesa

13 Componenti della spesa farmaceutica Spesa farmaceutica convenzionata: spesa per farmaci dispensati da farmacie aperte al pubblico e rimborsati dal SSN (lorda, sconto, compartecipazioni, netta) Spesa farmaceutica territoriale Convenzionata (netta) + Distribuzione diretta farmaci in Classe A (farmaci in PHT, primo ciclo di terapia post ricovero / visita specialistica, particolari setting assistenziali) o nell ambito di accordi di distribuzione per conto + (ai fini della gestione del tetto) compartecipazioni alla spesa (ora solo ticket regionali) Spesa farmaceutica ospedaliera Spesa per farmaci utilizzati su pazienti ricoverati Spesa per farmaci acquistati da parte delle aziende sanitarie di farmaci (ospedaliera + DD + DPC)

14 I tetti sulla spesa farmaceutica (% sulle risorse SSN) 14% (2008) 13,6% (2009) 13,3% (dal 2010) 13,1% (2012) 11,35% (dal 2013) Spesa farmaceutica territoriale 2,4% 3,5% dal 2013 Spesa farmaceutica ospedaliera Sfondamento a carico della filiera Le regioni per le quali si prevede uno sfondamento del tetto dovranno adottare misure, inclusa l adozione di forme particolari di distribuzione dei farmaci, per coprire almeno il 30% dello sfondamento del tetto. Sfondamento a carico delle regioni (50% a carico delle imprese dal 2013), a meno di equilibrio complessivo di bilancio.

15 Rimborsabilità

16 La classificazione dei farmaci rimborsabili Criteri generali per la rimborsabilità: gravità della patologia, rapporto rischio-benefici e costi (contrattazione simultanea rimborsabilità / prezzi) Criteri per la valutazione dell innovatività (valore aggiunto) in Aifa (prossimo ad essere modificato)

17 La valutazione dell innovatività terapeutica La procedura AIFA Criteri di classificazione per l innovatività Rilevanza / gravità della potologia Trattamenti alternativi non disponibili o poco adatti Gradi di innovazione 1. Target terapeutico: gravità della patologia

18 La valutazione dell innovatività terapeutica La procedura AIFA 2. Trattamenti già disponibili

19 La valutazione dell innovatività terapeutica La procedura AIFA 3. Grado di innovatività

20 La valutazione dell innovatività terapeutica La procedura AIFA

21 Verso un nuovo criterio di valutazione dell innovatività?

22 La classificazione dei farmaci rimborsabili Fascia A: erogati a carico del SSN (con obbligo prescrizione) Farmaci per patologie gravi e per i quali esiste una sufficiente ed accreditata efficacia, con ulteriori specifiche sulle modalità di classificazione delle ricette (regime di fornitura) Fascia H: erogati a carico del SSN se utilizzati in ambito ospedaliero o struttura ad esso assimilabile OSP1: esclusivo uso ospedaliero (gran parte dei farmaci H)

23 La classificazione dei farmaci non rimborsabili Farmaci non rimborsabili sul territorio C: con obbligo prescrizione o senza obbligo di prescrizione, ma non pubblicizzabili (SP). Cbis (OTC Over The Counter Da banco): senza obbligo di prescrizione e con accesso alla pubblicità al pubblico

24 Le Note alla prescrizione dei medici Farmaci per i quali la prescrizione a carico del SSN è sottoposta a determinate condizioni e/o limitazioni Obbligo per il medico di indicare la nota alla prescrizione sulla ricetta per ottenere la rimborsabilità Sanzione per il MMG in caso di prescrizione indebitamente a carico del SSN

25 Un esempio: farmaci gastroprotettori

26 Il Piano Terapeutico Prescrizione da parte del Medico di Medicina Generale con piano terapeutico da parte di centro specialistico

27 Il PHT P-HT: prontuario della Distribuzione diretta (o continuità assistenziale) (Determinazione AIFA 162 del 29/10/2004) Razionale Continuità assistenziale tra l'ospedale e territorio Diagnostica differenziale, criticità terapeutica, controllo periodico da parte della struttura specialistica, monitoraggio del profilo di beneficio/rischio motivazioni di inclusione del farmaco nel PH-T Principali farmaci Fattore VIII e IX per il trattamento delle coagulopatie Terapie di supporto per patologie neoplastiche, quale eritropoietina Farmaci per epatite cronica C Farmaci per Sclerosi Multipla Farmaci antirigetto post trapianto Alzheimer Psicosi gravi

28 Il Prontuario Farmaceutico Nazionale

29 I Registri AIFA Inserimento in database di pazienti / prescrizione farmaci / risposta del paziente / eventuale rimborso da parte delle imprese farmaceutiche in caso di mancata risposta del paziente (cfr. infra) Finalità: monitorare l appropriatezza, monitoraggio consumi e spesa, monitoraggio della risposta dei pazienti, supporto a iniziative di rimborso condizionato (cfr. infra) Tra i più importanti: Registro dei Farmaci Oncologici (attivato l 1/4/2006)

30 Farmaci oncologici soggetti a registro

31 Il Registro dei farmaci oncologici: il processo

32 Altri Registri AIFA

33 Quando un farmaco è orfano

34 Farmaci rimborsabili ex lege 648/96 Farmaci utilizzati per indicazioni diverse da quelle per i quali è stata concessa la AIC Farmaci la cui commercializzazione è autorizzata in altri stati ma non in Italia Comunque, per potere essere prescritti, sono necessarie evidenze post Fase II dello sviluppo clinico Esempio

35 Classe C (nn) Procedura normale I farmaci che hanno ottenuto l autorizzazione all immissione in commercio con procedura centralizzata, di mutuo riconoscimento, decentrata e nazionale sono automaticamente classificati in C (nn) Orfani / di eccezionale rilevanza terapeutica / ad uso esclusivo ospedaliero L Azienda ha facoltà, all atto della presentazione della domanda di classificazione (per il rimborso / regime di fornitura) e prezzo, di chiedere, nelle more della conclusione della procedura : a) la classificazione in classe C (nn); b) la riunione dei procedimenti di rilascio di AIC e di classificazione ai fini della rimborsabilità e del prezzo

36 Legge 93/2013 Termine di 100 gg da parte di Aifa per la valutazione della domanda di P/R per farmaci orfani, di eccezionale rilevanza terapeutica / ad uso esclusivo ospedaliero Sollecito di Aifa ad imprese in caso di mancata trasmissione del dossier di P/R a 30 gg dalla concessione della AIC

37 I prezzi (ex factory)

38 Il prezzo di un farmaco rimborsabile Farmaco ad uso territoriale: componenti del prezzo Prezzo ex fabrica (negoziato con AIFA e praticato dall industria alla distribuzione) Margini alla distribuzione (farmacie e grossisti) IVA (10%) Farmaco usato in ambito ospedaliero: la distribuzione non ha alcun margine Farmaci a prezzo non contrattato, ovvero introdotti prima del 1997: 50% sul prezzo al pubblico netto IVA Farmaci a prezzo contrattato: prezzo di cessione SSN (negoziato con AIFA) + eventuale sconti agli ospedali

39 La composizione finale del prezzo dei farmaci Greece Finland Germany Switzerland Denmark Belgium Ireland Spain Norway Italy Ex factory price Wholesaler s margin Pharmacy s margin VAT Netherlands Austria France Portugal Sweden United Kingdom 0% 20% 40% 60% 80% 100%

40 Come fissano i prezzi le imprese farmaceutiche Profitti Mark up sui costi per avere profitto su ogni unità venduta Trade off tra volumi di vendita e prezzi unitari Mercati internazionali Corridoio di prezzo per evitare commercio parallelo e cross reference pricing 40

41 Value based pricing Premio di prezzo Come misurare valore aggiunto Quale prodotto di riferimento Prezzo del prodotto di riferimento Quale impatto economico misurare 41

42 Principali criteri per la contrattazione dei prezzi (Delibera CIPE 3/2001, Target (patologia) e Posto in terapia (place in therapy) Valore terapeutico aggiunto (criteri di valutazione dell innovazione cfr. supra) e prezzo dei competitor Impatto sulla spesa farmaceutica (spesa aggiuntiva / sostituzione di prodotti già esistenti sul mercato) Prezzi in altri paesi Dossier di valutazione economica, ovvero costo per unità incrementale di beneficio (cfr. lezioni secondo semestre), considerato utile per farmaci orfani e farmaci altamente innovativi, ma poco usato

43 I contenuti della Delibera CIPE 3/2001

47 Quali gli elementi rilevanti per AIFA (Delibera CIPE 3/2001)?

48 Prezzi e rimborsi condizionati Le condizioni di prezzo e rimborso, tramite contratto, vengono condizionate al verificarsi di eventi futuri Gli eventi futuri possono riguardare la risposta del paziente, ovvero efficacia / effetti collaterali (outcome based), o i volumi di vendita (volume-based) Gli eventi futuri possono essere misurati su ogni paziente (esempio risposta del singolo paziente alla terapia) o sulla popolazione (esempio studio osservazionale post marketing)

49 Tipologia di contratti (Managed Market Entry / Risk sharing) BASATI SU VOLUMI / SPESA POPOLAZIONE Accordi prezzo/volume Sconti SINGOLO PAZIENTE Tetto di spesa per paziente Copertura da parte delle imprese dei primi cicli di terapia BASATI SU ESITO Coverage with evidence development Performance-linked reimbursement Nostra elaborazione su Carlson et al, Health Policy 96 (2010)

50 Prezzi e rimborsi condizionati L esperienza italiana (denominazioni Aifa) Accordi prezzo / volume o tetti di spesa Sconti palesi / nascosti Cost-sharing: sconto (fino al 100%) sul prezzo per i primi cicli per tutti i pazienti eleggibili al trattamento Risk-sharing: sconto su prezzo (50%) per i pazienti non responder alla prima rivalutazione Payment by result: rimborso totale del costo sostenuto per pazienti non responder alla prima rivalutazione

51 Contratti di rimborso e prezzo condizionati

52 Esempi di contratti multipli Ipilimumab (Determina 139/2013, GU Serie Generale n.45 del ) Payment by result Tetto di spesa complessivo sul prezzo Ex Factory: Euro 30 milioni il primo anno; 50 milioni il secondo anno; 50 milioni per anno all'eventuale rinnovo dei 24 mesi del contratto. Vemurafenib (Determina 500/2013) (GU Serie Generale n.129 del ) Payment by result Tetto di spesa complessivo sul prezzo Ex Factory: Euro 36 milioni per la durata del presente contratto di 24 mesi. Gratuità del test DNA, prodotto anche da diversa azienda, per la selezione dei pazienti responder

53 Prezzo di riferimento Stato stabilisce prezzo di rimborso / Differenza tra prezzo farmaco prescritto e prezzo farmaco rimborsato è pagata dal paziente / Sostituzione da parte del farmacista (cfr. lezione precedente) Nazionale: applicato a molecole genericate (con almeno un generico disponibile nel normale ciclo distributivo regionale), prodotti con stesso principio attivo (o composizione di principi attivi), stessa forma farmaceutica, via di somministrazione, modalità di rilascio e dosaggio unitario (cosiddetti equivalenti): prezzo di riferimento al prezzo minimo (dal 2001) Regionale: categorie di farmaci (applicato ai soli inibitori di pompa protonica): non più possibile dal 2009, salvo le iniziative attivate prima di Ottobre del 2008 e ratificate da AIFA