CASE REPORT FORM. Progetto SLOT MAscINE ARRUOLAMENTO. Data / / CENTRO PAZIENTE. data / / Compilata da

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1 1 Progetto SLOT MAscINE (Sorveglianza LOngitidinale e Tipizzazione delle MAlattie e Sindromi Cardio-cerebrovascolari Ischemiche Negli Emofilici) CASE REPORT FORM ARRUOLAMENTO Data / /

2 2 DATI ANAGRAFICI E DIAGNOSI INIZIALI PAZIENTE NOME COGNOME DATA DI NASCITA / / CODICE IDENTIFICATIVO EMOCARD EMOFILIA A B GRAVE MODERATA LIEVE LIVELLO FATTORE CARATTERIZZAZIONE MOLECOLARE Non disponibile IVS 22 IVS 1 altra mutazione STORIA EMORRAGICA E TERAPIA SOSTITUTIVA Età prima emorragia mesi anni Artropatia grave NO SI se disponibili: ultimo Score ortopedico data ultimo Score radiologico data Inibitore NO SI pregresso attuale HR LR picco storico data Negli ultimi 5 aa.: Frequenza media annua emorragie Fabbisogno medio annuo concentrato

3 3 Trattamento sostitutivo On demand Profilassi Continua Intermittente Tipo di concentrato plasmatico ricombinante Prodotto/i ALTRI DATI CLINICI HBsAg pos neg HBV DNA neg pos U/ml ANTICORPI ANTI-HCV neg pos HCV RNA neg pos U/ml Trattamento antirvirale no si quando ANTICORPI ANTI-HIV neg pos Trattamento antiretrovirale no si PATOLOGIE ASSOCIATE FARMACI Uso anti COX2 NO SI media /mese

4 4 FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE Fumo di sigaretta NO SI non noto pregresso attuale n sigarette/die Ipertensione arteriosa NO SI non noto dal in trattamento NO SI press sist media mmhg (ultimi 2 anni) press diast media mmhg Diabete mellito NO SI non noto dal in trattamento NO SI compenso glicemico adeguato NO SI Ipercolesterolemia NO SI non noto dal in trattamento NO SI colesterolemia media (ultimi 2 anni) HDL colesterolo medio LDL colesterolo medio Ipertrigliceridemia NO SI non noto dal in trattamento NO SI normalizzazione trigliceridemia NO SI Uricemia media (ultimi 2 anni) Creatininemia media (ultimi 2 anni) Familiarità per eventi vascolari NO SI Cardiopatia ischemica NO SI Patol. Cerebrovascolare NO SI Trombosi venose NO SI Trombofilia valutata NO SI se sì: Fattore V Leiden Fattore II G20210A eteroz omoz Deficit AT Deficit PC Deficit PS livello Iperomocisteinemia NO SI livello mcm/l

5 5 DIETA ATTIVITA FISICA EVENTI CARDIOVASCOLARI NO SI CARDIOPATIA ISCHEMICA NO SI ANGINA STABILE data INFARTO STEMI data ANGINA INSTABILE data INFARTO NSTEMI data MAL. CEREBROVASCOLARE NO SI TIA data ICTUS ISCHEMICO data ICTUS EMBOLICO data TROMBOSI ARTERIOSE PERIFERICHE NO SI sede data ARTERIOPATIA PERIFERICA sede data TROMBOSI VENOSE NO SI sede data TERAPIA ANTITROMBOTICA PREGRESSA

6 6 ESAME OBIETTIVO Peso Kg BMI Statura cm Circonferenza vita cm Pressione sistolica mmhg diastolica mmhg Eventuali altri dati di rilievo ESAMI EMATOCHIMICI data Indagine Valore Unità Val.di Rif. Indagine Valore Unità Val.di Rif. BIOCHIMICA ESAME EMOCROMOCITOMETRICO /mmc UREA mm GLOBULI BIANCHI CREATININA GLOBULI ROSSI X10 3 / mmc GLUCOSIO EMOGLOBINA G/dl AST U/L EMATOCRITO ALT U/L MCV Fl BILIRUBINA T MCH Pg PT MCHC COLESTEROLO PIASTRINE X10 3 / mmc HDL COLESTER NEUTROFILI LDL COLESTER LINFOCITI TRIGLICERIDI g/dl MONOCITI ACIDO URICO EOSINOFILI OMOCISTEINA mcm/l BASOFILI MICROALBUMI NURIA

7 7 ESAMI STRUMENTALI ECG NO SI data ECOCARDIOGRAMMA NO SI data ECOCOLOR DOPPLER TSA NO SI data PRESSIONI DISTALI NO SI data

8 8 FOLLOW-UP ANNO Data / / N annuo emorragie Fabbisogno annuo concentrato Variazione regime trattamento sostitutivo NO SI On demand Profilassi dal Variazione tipo di concentrato NO SI plasmatico ricombinante dal Prodotto NUOVE PATOLOGIE ASSOCIATE VARIAZIONI FARMACI ASSUNTI Uso anti COX2 NO SI media /mese VARIAZIONI DIETA VARIAZIONI ATTIVITA FISICA EVENTI VASCOLARI

9 9 ESAME OBIETTIVO Peso Kg BMI Statura cm Circonferenza vita cm Pressione sistolica mmhg diastolica mmhg Eventuali altri dati di rilievo ESAMI EMATOCHIMICI data Indagine Valore Unità Val.di Rif. Indagine Valore Unità Val.di Rif. BIOCHIMICA ESAME EMOCROMOCITOMETRICO /mmc UREA mm GLOBULI BIANCHI CREATININA GLOBULI ROSSI X10 3 / mmc GLUCOSIO EMOGLOBINA G/dl AST U/L EMATOCRITO ALT U/L MCV Fl BILIRUBINA T MCH Pg PT MCHC COLESTEROLO PIASTRINE X10 3 / mmc HDL COLESTER NEUTROFILI LDL COLESTER LINFOCITI TRIGLICERIDI g/dl MONOCITI ACIDO URICO EOSINOFILI OMOCISTEINA mcm/l BASOFILI MICROALBUMI NURIA

10 10 ESAMI STRUMENTALI ECG NO SI data ECOCARDIOGRAMMA NO SI data ECOCOLOR DOPPLER TSA NO SI data PRESSIONI DISTALI NO SI data