Ablazione di FA nella FA non parossistica: Avanti tutta!

Transcript

1 12 Congresso Nazionale AIAC, Bologna 12/14 Marzo 2015 Ablazione di FA nella FA non parossistica: Avanti tutta! Antonio Raviele, MD, FESC, FHRS Presidente ALFA Alleanza per la Lotta alla Fibrillazione Atriale, Venezia-Mestre

2 TiTANIC

3 PASSARE ATTRAVERSO IN ICEBERG

4 SENZA AFFONDARE!

5 AVANTI TUTTA!

6 Classificazione in rapporto a durata / interruz. Parossistica Persistente Persistente di lunga durata Permanente Terminazione spontanea, abitualmente entro 7 giorni e più spesso entro 48 ore Durata > 7 giorni o necessità di interruzione prima (dopo le 48 ore iniziali) mediante cardioversione (farmacologica od elettrica) Durata 1 anno nel momento in cui si decide di adottare una strategia di controllo del ritmo Presenza dell aritmia accettata dal paziente e dal medico, ragion per cui non si tenta una strategia di controllo del ritmo

7 Domanda E giustificato eseguire l ablazione transcatetere nella FA non parossistica?

8 Risposta Religiosa SI

9 Credo Dio ci ha dato il RS, Noi dobbiamo mantenere il RS! Fedele Veneziano Anonimo

10 Risposta Scientifica SI

11 Razionale La FA è un aritmia non benigna che necessita di trattamento I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi L ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica I rischi dell ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono con i farmaci AA I risultati dell ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)

12 Razionale La FA è un aritmia non benigna che necessita di trattamento I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi L ablazione della FA persistente è una terapia altamente efficace e superiore alla terapia farmacologica I rischi dell ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono in FA I risultati dell ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)

13 Fibrillazione Atriale Qualità di vita (= a quella dei pz con SC) Complicanze tromboemboliche (di 5 volte) Scompenso cardiaco (di 3 volte) / Tachicardiomiopatia Mortalità cardiovascolare (di 2 volte)

14 Considerazioni La FA non è una condizione benigna Ognivolta che è possibile, il RS dovrebbe essere ripristinato e mantenuto

15 Razionale La FA è un aritmia non benigna che necessita di trattamento I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi L ablazione della FA persistente è una terapia altamente e superiore alla terapia farmacologica I rischi dell ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono in FA I risultati dell ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)

16 Suggested Doses for commonly used AADs Drug Flecainide Flecainide XL Propafenone Propafenone SR d.l-sotalol Dose mg b.i.d. 200 mg o.d mg t.i.d mg b.i.d mg b.i.d. Amiodarone 600 mg o.d. x 4 w. 400 mg o.d. x 4 w. then 200 mg o.d. Dronedarone 400 mg b.i.d.

17 Reduction of the number of AF recurrences at 1 year FU in studies comparing AADs with placebo or no treatment Proportion without Recurrence (%) % 69% 63% % 49% % 0 Flecainide Propafenone Beta-blockers Sotalol Amiodarone Dronedarone Lafuente C et al. Cochrane Database Syst Rev May 16;5:CD doi: / CD pub3.

18 Proportion with Recurrence (%) Pooled Recurrence Rates of AF at 1 year in patients treated with AADs % % % Lafuente C et al. Cochrane Database Syst Rev May 16;5:CD doi: / CD pub3.

19 Arrhythmia-free Survival after DC Shock 42%, + drugs 27% 16% 8% Gelder et al. Arch Inter Med 1996; 156: )

20 AADs / Risk & Complications Extracardiac Adverse Events Cardiac Adverse Events Proarrhythmia Negative inotropic effect Impact on Mortality

21 Direct meta-analysis safety summary results Comparison vs Placebo Treatment withdrawals (OR) Withdrawals due to AE (OR) Serious adverse events (OR) Proarrhythmia events (OR) Flecainide 2.92 ( ) 8.45 ( ) ( ) 6.60 ( ) Propafenone 1.55 ( ) 2.00 ( ) 2.12 ( ) 2.34 ( ) Sotalol 0.91 ( ) 2.06 ( ) 1.77 ( ) 2.21 ( ) Amiodarone 3.92 ( ) 8.41 ( ) 8.10 ( ) 2.27 ( ) Dronaderone 1.23 ( ) 1.63 ( ) 1.22 ( ) 1.46 ( ) Freemantle N et al. Europace 2011;13:

22 % Amiodarone Withdrawal CTAF PIAF AFFIRM 18% at 16 m 25% at 1 y 12.3% at 1 y

23 Arrhythmic Events Total (n = 2033) Women (n = 771) Men (n = 1262) P Value Total subjects with event Cardiac arrest Torsades de pointe Systained VT Arrhythmic death 92 (5%) 34 (4%) 62 (5%) (0.79%) 4 (0.52%) 12 (1%) (0.59%) 7 (1%) 5 (0.4%) (0.25%) 0 (0%) 5 (0.4%) (4%) 27 (4%) 50 (4%) 0.60 Kaufman ES et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44:

24 AADs in HF patients With the only exception of Amiodarone, all the other AADs have a negative inotropic effect that can induce or worsen congestive HF and increase mortality

25 Overall Mortality associated with AADs Lafuente C et al. Arch Intern Med (2006) 166:

26 Implications The increased mortality of AADs due to their adverse effects probably nullifies the potential beneficial effects on survival of mantainance of sinus rhythm with these drugs.

27 Far.Ant. x la prevenzione della FA Poco Efficaci Poco Tollerati Spesso Dannosi

28 Razionale La FA è un aritmia non benigna che necessita di trattamento I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi L ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica I rischi dell ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono in FA I risultati dell ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)

29 Efficacy / AF Ablation Short/Mid-term results Long-term results

30 Short/Mid-term Results & AF Type Persistent AF Long-standing persistent AF Paroxysmal AF 40-70% 65-90% Success rate after multiple procedures in the first year following ablation Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23:

31 Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7:

32 Forest plot showing odds ratios and 95% confidence intervals for AF recurrence for studies comparing catheter ablation with medical therapy. 36% vs 62% Gareth J. Wynn et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:

33 Survival curves for the primary endpoint (AF>24H) Mont L et al. Eur Heart J 2014;35:

34 Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23:

35 Circulation 2014; 130:

36 Haissaguerre M et al. Circulation 2014; 130:

37 Efficacy / AF Ablation Short/Mid-term results Long-term results

38 J Am Coll Cardiol 2012; 60:

39

40 Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 18-24

41 Scherr D et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 18-24

42 Razionale La FA è un aritmia non benigna che necessita di trattamento I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi L ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica I rischi dell ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono con i farmaci AA I risultati dell ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)

43 Complications of AF ablation Death Cardiac Tamponade Thromboembolic Events PV Stenosis Phrenic Nerve Jnjury Atrioesophageal Fistula Periesophageal Vagal Injury Vascular Complications Cx Artery Acute Occlusion Air Emboli Catheter Entrapment in the MV LA flutter / Tachycardia 0.1% % % % % % 1% % 0.002% % 3 40% Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23:

44 Rate of Major Complications of Transcatheter AF Ablation Authors Year Patients (no) Complications (%)* Cappato Bertaglia Spragg Dagres Bhargava Cappato Lee Baman * Differences likely to be due to the ablation strategy used, lesion extension, patient characteristics, and center experience

45 Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7:

46 Complications / Ablation of Pe AF 3% Wyn GJ et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7:

47 Pts Total Pts in SR Off OAC TE RF 1 FU mths TE (%) Off OAC On OAC Major Bl Oral Nademanee NR Themistoclakis 2010 Off OAC NR Saad Hunter NR Guiot Winkle NR Lin NR NR NR NR NR NR Gaita Riley On OAC Total (81) 6579 (64) 2484 (24) (0.7) 35 (0.5) 35 (1.0) 62 (0.6) 4 (0.06) 57 (1.8)

48 Razionale La FA è un aritmia non benigna che necessita di trattamento I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi L ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica I rischi dell ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono con i farmaci AA I risultati dell ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)

49

50 AF duration < 2 yrs AF duration > 2 yrs Tilz RR et al. J Am Coll Cardiol. 2012; 60:

51

52 Scherr D et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015; 8: 18-24

53 The AFib Vicious Cycle AFCl F APD Electrical remodeling WL Cytosolic Ca ++ Contractility Ca ++ channels Contractile remodeling Dilatation AF Stretch Circuit size Structural remodeling Connexins Zig-zag conduction Anisotropy Compliance Fibrosis Allessie, MA. J Cardiovasc Electrophysiol (1998) 12: 1378

54 Fibrosis (%) Sustained AFib Induces Structural Changes While acute physiological changes may be reversible, AFib can initiate irreversible fibrosis at many cardiac sites control CHF week 5 of AFib * * * * * * * * * * * * * p<0.01 vs CTL * * Shinagawa, K et al. Circulation (2002) 105: 2672

55 Domanda E giustificato eseguire l ablazione transcatetere nella FA non parossistica?

56 Risposta Religiosa / Scientifica SI

57 Alessandro all inizio della mia relazione Good Luck, Alessandro Alessandro alla fine della mia relazione

58

59 Risposta Filosofica / Opportunistica SI

60 Heart Rhythm 2012; 9:

61 Calkins H et al. Heart Rhythm 2012; 9: March (Epub ahead of print)

62 J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23:

63 Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23:

64 Eur Heart J 2012; 33:

65 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012; 33:

66 Eur Heart J 2010; 31:

67 Camm AJ et al. Eur Heart J 2010; 31:

68 Circulation 2014; 130:

69 January CT et al. Circulation 2014; 130:

70