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Aureliana Bernardini
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4 MODELLO DI DOMANDA DI PRESENTAZIONE DI CANDIDATURA All'Ufficio scolastico territoriale di.. Via.,. Il/La sottoscritto/a.. nato/a a. (.) il., residente a, C.F., avendo preso integrale conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite dall INVITO prot. n. del pubblicato dall Ufficio Scolastico Provinciale di CHIEDE di essere inserito nell elenco dei candidati provinciali interessati alle eventuali sostituzioni degli osservatori rinunciatari della provincia di , in relazione alla rilevazione INVALSI degli apprendimenti per l'anno scolastico 2013/2014. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia: 1. di essere residente nel comune di ( ) e di eleggere domicilio al seguente indirizzo:...cap.., numero telefonico.., ., PEC, al quale dovranno essere inoltrate tutte le eventuali comunicazioni relative alla selezione e di impegnarsi a comunicare eventuali cambiamenti; 2. di essere cittadino.. ; 3. di non essere stato escluso dall'elettorato politico attivo; 4. di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso per reati che comportano l'interdizione dai pubblici uffici (in caso contrario specificare la natura delle condanne riportate ovvero dei procedimenti in corso) ; 5. di non essere stato interdetto dai pubblici uffici, né destituito o dispensato ovvero licenziato dall'impiego presso una pubblica amministrazione, per aver conseguito l'impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile: 6. di non aver avuto sanzioni disciplinari (in caso contrario specificare la natura delle sanzioni disciplinari).. 7. di prestare servizio dal.. presso.., (prov.. ) e di averlo prestato negli anni e nei seguenti istituti:..; 8. di non essere in servizio in classe interessata dalle rilevazioni nazionali degli apprendimenti per l'a.s. 2013/2014; 9. di appartenere alla seguente categoria: Dirigente tecnico Dirigente scolastico Docenti collaboratori del Dirigente scolastico Docenti incaricati dello svolgimento di funzioni strumentali, con precedenza per quelli incaricati dello svolgimento di funzioni attinenti alla valutazione degli apprendimenti Docenti comandati presso gli USR, articolazioni territoriali USR, ANSAS

5 Docenti esperti già utilizzati in precedenti rilevazioni o coinvolti con compiti di formatori o di tutor nei seminari di sensibilizzazione alle indagini OCSE-PISA Docenti somministratori nelle scuole campionate nell'ambito dell'indagine OCSE-PISA Docenti somministratori nelle scuole campionate nell'ambito delle indagini IEA-PIRLS e IEATIMSS Docenti con contratto a tempo indeterminato Docenti con contratto a tempo determinato laureato in iscritto nelle graduatorie per l'insegnamento provinciali di o d'istituto..; diplomato in iscritto nelle graduatorie per l'insegnamento provinciali di.. o d'istituto ; 10. di essere in possesso di competenze informatiche di base relative all'utilizzo di Internet, posta elettronica e foglio elettronico. Dichiara altresì: a. di essere consapevole del compenso spettante per ciascuna osservazione; b. di essere consapevole del divieto di non poter svolgere l'incarico di osservatore in classi di Istituto in cui presta servizio o lo ha prestato negli ultimi due anni scolastici; c. di accettare espressamente ed incondizionatamente tutte le clausole normative del bando di selezione. Allega, in un unico file compresso, alla presente domanda: - autorizzazione rilasciata dal superiore gerarchico * - fotocopia non autenticata di valido documento di identità, sottoscritta dal richiedente. Ai sensi del D. Lgs. N. 196/2003, autorizzo il trattamento dei dati contenuti nella domanda, finalizzato unicamente alla gestione della procedura di valutazione comparativa. Il richiedente (cognome e nome) * solo per il personale in servizio.

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