INTRODUZIONE. Introduzione

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Marcella Rossi
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1 Introduzione INTRODUZIONE Gli obiettivi di questa tesi sono: - Formulare un ipotesi di utilizzo del sistema infermieristico educativo e di sostegno di D. Orem per i pazienti affetti da trombosi venosa profonda, in trattamento con eparina a basso peso molecolare. - Verificare le capacità di apprendimento delle modalità di autosomministrazione di eparina a basso peso molecolare in un gruppo di pazienti affetti da trombosi venosa profonda, durante il periodo di ricovero presso l Unità Operativa di Angiologia dell Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico Sant Orsola-Malpighi. La scelta di questa tipologia di pazienti è nata durante la mia esperienza di tirocinio dove ho potuto constatare quanto sia frequente l uso dell eparina a basso peso molecolare nei pazienti chirurgici, nei pazienti allettati e nei pazienti a rischio di trombosi venosa profonda. La trattazione è suddivisa in quattro capitoli: Nel I Capitolo sono trattati, l epidemiologia, la fisiopatologia, i segni e sintomi e le indagini diagnostiche inerenti la trombosi venosa profonda. Il II Capitolo riguarda il trattamento farmacologico, con eparina a basso peso molecolare, della trombosi venosa profonda, il meccanismo d azione, le categorie di eparina impiegate, controindicazioni, complicanze e modalità di somministrazione. VI

2 Introduzione Il III Capitolo riguarda il quadro di riferimento disciplinare, la teoria generale di Dorothea Orem, del deficit di self-care, al fine di formulare un ipotesi di applicazione per lo sviluppo delle capacità di autocura nei pazienti affetti da trombosi venosa profonda in trattamento con eparina a basso peso molecolare. Nel IV Capitolo, sono riportati i dati relativi ad un indagine conoscitiva, effettuata presso l Unita Operativa di Angiologia dell Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico Sant Orsola-Malpighi, al fine di verificare le capacità di apprendimento dell autosomministrazione di eparina a basso peso molecolare in un gruppo di pazienti. VII

3 Cenni di epidemiologia Cenni di fisiopatologia Il processo coagulativo Segni e sintomi Indagini diagnostiche

4 1. LA TROMBOSI VENOSA PROFONDA 1.1 CENNI DI EPIDEMIOLOGIA Per trombosi venosa profonda (TVP) si intende la formazione di un trombo all interno di un vaso del sistema venoso profondo. Il sistema venoso più frequentemente interessato è quello degli arti inferiori, raramente quello degli arti superiori, di altri organi interni o a livello intracranico. Il trombo può occludere parzialmente o totalmente il vaso sanguigno e la sintomatologia che ne consegue può essere da lieve a molto grave. Se il trombo si frammenta possono distaccarsi dei coaguli che, trasportati dalla corrente sanguigna, possono raggiungere il cuore e da lì passare nella circolazione arteriosa polmonare dando luogo all embolia polmonare. Questa grave complicanza è denominata tromboembolismo venoso. La TVP è un evento frequente che può complicare il decorso di interventi chirurgici, politraumatismi, malattie autoimmuni e neoplastiche, ma può presentarsi anche in soggetti in buone condizioni di salute. La patologia interessa spesso oltre il 50% dei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia ortopedica, soprattutto all anca o al ginocchio, non che il 10-40% dei pazienti sottoposti a interventi toracici o addominali. La prevalenza della trombosi venosa profonda risulta particolarmente elevata in presenza di neoplasie a carico di pancreas, polmoni, apparato urogenitale, stomaco e mammella. Circa il 10-20% dei pazienti con trombosi venosa 2

5 profonda idiopatica ha un tumore o va incontro, in seguito, allo sviluppo di una neoplasia 1 ; I principali fattori di rischio sono costituiti da: Immobilizzazione prolungata - Pazienti con ictus dove si aumenta il rischio nell arto paralizzato - periodo post operatorio prolungato Il ristagno venoso e il ridotto scarico - gravidanza dove si ha aumento delle dimensioni dell utero e comprime la vena iliaca sinistra - obesità - insufficienza cardiaca congestizia - chirurgia ortopedica - traumi e fratture Condizioni miste - neoplasie maligne dove si ha il rilascio material procoagulante dal tumore - lesioni midollare dove si ha diminuzione o assenza degli stimoli nervosi della muscolatura delle pareti venose - uso di contraccettivi orale che sono associate a modificazioni coagulative e facilitano l ipercoagulabilità 1 Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kapser, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson HARRISON Principi Di Medicina Interna McGraw-Hill Milano

6 1.2 CENNI DI FISIOPATOLOGIA La trombosi venosa profonda e determinata da tre elementi che sono: La stasi venosa: la stasi venosa si può verificare in molte e differenti situazioni cliniche quali: - la lunga degenza - paresi - insufficienza cardiaca congestizia - compressione estrinseca - apparecchi gessati Esistono sedi dove già fisiologicamente il flusso ematico venoso è già particolarmente rallentato, come nelle tasche valvolari delle vene della gamba. Il rallentamento del flusso ematico riduce la rimozione di tracce di fattori attivati della coagulazione che in condizioni di flusso normale, vengono rimosse e non danno luogo all innesco dell intera cascata coagulativa. Il rallentamento del flusso ematico facilita quindi l amplificarsi delle reazioni della coagulazione. Il danno vascolare: La TVP può avere inizio in sedi nelle quali non è microscopicamente individuabile un danno della parete vasale, pertanto la parete non ha un ruolo patogenetico principale nella TVP, tranne alcuni situazioni particolari post chirurgiche quali chirurgia d anca; ginocchio e pelvi. L ipercoagulabilità: L ipercoagulabilità viene attualmente ritenuta il meccanismo patogenetico principale della TVP. I processi della 4

7 coagulazione sono controllati quantitativamente e qualitativamente da meccanismi, (inibitori fisiologici della coagulazione, fibrinolisi), che agiscono sia in fase fluida che sulla membrana delle cellule, dove avvengono molti dei processi biochimici IL PROCESSO COAGULATIVO L emostasi è un processo complesso che ha la finalità di mantenere un equilibrio tra le forze che tendono a coagulare il sangue e quelle che tendono a mantenerlo fluido, e a limitare le perdite ematiche nel caso di lesioni vascolari. L emostasi si divide in: Emostasi Primaria: l emostasi primaria porta all arresto dell emorragia attraverso due fasi: 1. Fase vasale: dove si ha la vasocostrizione che rallenta il flusso sanguigno e favorisce la formazione del tappo piastrinico 2. Fase piastrinica: dove si ha l adesione piastrinica e l attivazione e la liberazione di fattori piastrinici e in seguito l aggregazione. Emostasi Secondaria: l emostasi secondaria porta alla trasformazione del fibrinogeno, in polimero solubile di fibrina, mediante l attivazione del processo coagulativo e attraverso una serie di reazioni enzimatiche chiamate cascata coagulativa. Il processo coagulativo è determinato dall attivazione di una cascata enzimatica, che si svolge a vari livelli. Nel corso di questa, un precursore proteico presente nel sangue allo stato inattivo 5

8 (proenzima), viene trasformato allo stato attivo assumendo attività enzimatica (proteasica) e diventando, a sua volta, capace di attivare un altro precursore 2 (vedi Fig. 1.1). Fig. 1.1 Schema Semplificato Della Coagulazione 3 Uno sbilanciamento dell'equilibrio dei meccanismi dell emostasi, o per aumento di attività procoagulante o per inefficacia dei sistemi inibenti, determina la trombosi. Oltre alle dimostrazioni sperimentali che l'ipercoagulabilità è il meccanismo patogenetico più importante nella TVP. 2 G.M.PONTIERI Patologia e Fisiopatologia Generale PICCIN Padova Tratto da: (21/02/2005 h: 11:30) 6

9 Per valutare lo stato della coagulazione si effettuano, su campioni ematici, una serie di esami di laboratorio quali: Esame emocromocitometrico: permette di conoscere il numero delle piastrine. PFA100: permette di valutare il tempo di emorragia ossia il tempo necessario per l arresto dell emorragia. PT-INR (International Normalized Ratio): Con questo esame si valuta il tempo di protrombina(pt). L INR si ottiene dividendo il PT del paziente per quello del controllo normale. 5. Tempo di tromboplastina parziale: noto anche come PTT o attp consente di valutare la via intrinseca e le tappe finali della coagulazione. 6. Dosaggio dei singoli fattori della coagulazione: viene effettuato per confermare il sospetto di una carenza di uno o più fattori. 7. Dosaggio di AntitrombinaIII (ATIII) o degli altri inibitori della coagulazione: è effettuato soprattutto nel sospetto di trombosi familiare o in giovani soggetti senza cause predisponenti a trombosi venose e/o arteriose. 7

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