Allegato A) al D.R. n. del..? /I//H. ts /.

Transcript

1 Allegato A) al D.R. n. del..? /I//H ts /. Al Magnifico Rettore dell'università degli Studi di P.zza Università, PERUGIA II sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare alla procedura di valutazione comparativa per la stipula di un contratto di ricercatore a tempo determinato di cui al D.R. n. del, per il settore concorsuale 05/G1 - FARMACOLOGIA, FARMACOLOGIA CLINICA E FARMACOGNOSIA - SSD BIO/14 - FARMACOLOGIA - per le esigenze del Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale (costituendo Dipartimento di Medicina) - Facoltà di Medicina e Chirurgia - A tal fine, ai s ;nsi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, dichiara, sotto la propria responsabilità, quanto segue: COGNOME NOME CODICE FISCAILE - : DATA DI NASCITA ' ' 1 '' ' I ' ' ' ' - " " LUOGO DI NASCITA SESSO MO FU RESIDENTE-IN'" VIA.., -; ' --' '. -. ' ". - : " : ". ;. - '. " " - ' GAP DOMICILIO presso cui indirizzare le comunicazioni relative alla selezione: LOCALITÀ' VIA CAP TELEFONO INDIRIZZO EM/ 3.IL INDIRIZZO PEC NUMERO FAX

2 di essere in possesso dei requisiti di ammissione alla procedura, in relazione al con ratto per la cui assegnazione si presenta domanda, richiesti all'art. 2 del Bando e di seguito analiticamente dichiarati: 1) 2) (nota1) D di possedè "e la cittadinanza italiana D di possedè e la qualifica di italiano non appartenente alla Repubblica D di possedere la cittadinanza del seguente Stato a e di avereì, nello Stato sopra citato, il godimento dei diritti civili e politici 0 di avere adeguata conoscenza della lingua italiana!. -, -..., (nota2) di essere Tisicamente idoneo all'impiego (nota3) Barrare la casella u e dichiarare il possesso di ciascuno dei requisiti richiesti per l'ammissione alla procedura di vantazione colmparativa per l'assegnazione del contratto per cui si fa domanda, precisando analiticamente gli astremi di ciascun requisito (es: in relazione al titolo di studio richiesto, precisare la data di conseguimento, l'amministrazione che lo ha rilasciato, il punteggio finale; in caso di attività, precisare oggetto, durata, ra sporto sotteso a ciascuna attività dichiarata). Barrare la casella L corrispondente alla propria situazione, compilare gli spazi e barrare le ulteriori caselle con i dati richiesti, " Barrare la casella D ove necessari al fine di completare la dichiarazione relativa alla propria cittadinanza. Der indicare il possesso del requisito richiesto. 2

3 u di essere iscr tto nelle liste elettorali del Comune di G di non esser D mancata iscritto nelle liste elettorali per i seguenti motivi: scrizione causata da - D cancellazione causata da (nota4) D di avere une posizione regolare nei confronti dell'obbligo di leva (nota5) D di non e ver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedi menti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civ ili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della agente normativa e di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimeinti penali in corso D di avere ripeurtato le seguenti condanne penali D di essere stato destinatario dei seguenti provvediment che riguardano l'applicaziorle di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrarivi iscritti nel casellario giudiziario ai sensi della vigente normativa.. -. ' : ; -,...-. / ' - ' D dì essere souoposto ai seguenti procedimenti penali pendenti (nota6) 4 Campo obbligatorie compilare gli spai dichiarazione rieri " Barrare la casella maschile). h Barrare la casella D solo per i cittadini italiani. Barrare la casella O corrispondente alla propria situazione, e barrare le ulteriori caselle con i dati richiesti, ove necessari al fine di completare la està in questo campo. D per indicare il possesso del requisito richiesto (solo per i cittadini italiani di sesso corrispondente alla propria situazione, compilare gli spazi e barrare le ulteriori caselle con i dati richiesti^ ove necessari al fine di completare la dichiarazione richiesta in questo campo. T J

4 di non essere stato destituito, dispensato o licenziato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, di non essere cessato con provvedimento di licenziamento o destituzione a seguito dì procedimento disciplinare o di condanna penale, di non essere stato dichiarato decaduto da altro pubblico impiego per averlo conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile (nota7) di non avere un grado dì parentela o affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al dipartimento o alla struttura che effettua la chiamata, ; con il rettore, il direttore generale o un componente del consiglio dj amministrazione dell'università di Perugia; (nota8) D di essere portatore di handicap e, per l'effetto, in applicazione degli art. 16 e 20 della Legge n 104 del 05/02/1992, così come modificata dalla legge n 17 del 28/01/199^, di richiedere: i seguènti ausili necessari per lo svolgimento delle prove in relazione all'handicap: i seguenti tempi aggiuntivi necessari per lo svolgimento delle prove in relazione all'handicap - ~ (nota9) D di acconsentire, nel caso in cui all'amministrazione pervenga motivata richiesta di accesscj) agli atti relativa alla procedura ed il sottoscritto rivesta la qualifica di contrainteiressato, all'invio per via telematica all'indirizzo di posta elettronica indicato r ella presente domanda, ai sensi dell'art. 3 del D.P.R. 184/2006, di copia della comunicazione con la quale si notifica la richiesta di accesso e la possibilità di presentare motivata opposizione a detta richiesta, anche per via 1 telematici entro dièci 'giórni'"dal ricevimento della comunicazione stessa : '*' - lf': "" ' ' '"" " :"-'" - ' (nota10) n di accettare tutte le previsioni contenute nel Bando. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che l'amministrazione non assume responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del recapito da parte del concorrente oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda, né per eventuali disguidi postali, telegrafici o di trasmissione via fax o, comunque, imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore. 7 Barrare la casella O per indicare il possesso del requisito richiesto. 8 Barrare la casella D per indicare il possesso del requisito richiesto. 9 Compilare tale caimpo solo ed esclusivamente se portatore di handicap, in possesso di certificazione medica attestante il possesso dell'handicap che rende necessari gli ausili/tempi aggiuntivi richiesti. La certificazione medica attestante il possesso dell'handicap deve essere prodotta in allegato alla domanda. 10 Barrare la casella D 4

5 Il sottoscritto si impegna a notificare tempestivamente le eventuali variazioni del domicilio sopra indicato che dovessero intervenire successivamente alla data di presentazione della presente domanda. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che il mancato rispetto anche dì uno soltanto dei termini e della modalità di presentazione della domanda di cui all'avviso di selezione, comporterà l'automatica esclusione dalla selezione. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali conseguenti- a dichiarazioni mendaci, formazione e/o uso di atti falsi di cui all'art. 76 del D.P.R , n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere disposta dall'art. 75 del D.P.R , n Il sottoscritto, ai sensi del D. L.vo 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) dichiara di essere a conoscenza che i propri dati saranno trattati dall'università per assolvere agli scopi istituzionali ed al principio di pertinenza. Il sottoscritto candidato allega alla presente domanda: O curriculum in duplice copia, datato e firmato; D titolo di studio posseduto; D documenti attestanti il possesso dei requisiti di cui all'art. 2 del bando; D titoli ritenuti utili ai fini della valutazione comparativa, in unica copia; D pubblicazioni scientifiche, in unica copia; D tesi di dottorato, in unica copia; D elenco in duplice copia, datato e firmato, dei titoli allegati; D elenco in duplice copia, datato e firmato, delle pubblicazioni allegate; D certificazione medica attestante l'eventuale possesso dell'handicap; D ger i cittadini italiani: fotocopia di documento di identità in corso di validità a pena di esclusione, e facoltativamente, del codice fiscale; per i cittadini:stranieri: certificato di cittadinanza (o relativa autocertificazione, nei,casi in cui è consentito dalle norme vigenti, vedi art. 3 bando sub N.B.) e fotocopia di documento di identità in corso di validità, a pena di esclusione: (nota11) Luogo e Data Firma (nota12) Barrare le caselle per attestare che si allega alla domanda la corrispondente documentazione, richiesta dal bando; si ricorda che all'art. 3 del bando sono indicate in modo dettagliato le modalità di produzione della documentazione da allegare alla domanda. La firma, da apporre per esteso ed in forma leggibile, secondo le modalità indicate all'art. 3 del bando di concorso, è obbligatoria pena la nullità della domanda. 5