OGGETTO: Procedura aperta, mediante la piattaforma SINTEL, per l affidamento del servizio di copertura assicurativa All Risks (Anni ).

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1 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA (Ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa ) Spett.le ARPA Lombardia Palazzo Sistema via Rosellini, MILANO OGGETTO: Procedura aperta, mediante la piattaforma SINTEL, per l affidamento del servizio di copertura assicurativa All Risks (Anni ). Il/La Sottoscritto/a.... in qualità di: legale rappresentante di procuratore (allegare procura) della Ditta..... con sede legale in. Telefono:... Fax con sede operativa in: Telefono:.. Fax Codice Fiscale... Partita IVA... Ufficio delle entrate competente:.; fax ; .. N di posizione INPS e INPS territorialmente competente:. fax..; N di posizione INAIL e INAIL territorialmente competente:. Fax ; . CCNL APPLICATO AI PROPRI LAVORATORI: Tipo ditta: Datore di lavoro Lavoratori autonomi Gestione separata Committenti/Associanti Gestione separata Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione SOLO PER CONTRATTI DI SERVIZI: n. complessivo di dipendenti occupati al momento della presentazione dell offerta della presente procedura n. dei dipendenti che saranno addetti all appalto 1

2 CHIEDE di partecipare alla presente procedura come: impresa singola ovvero mandataria di un associazione temporanea di imprese / coassicurazione (delegataria) o mandante di un associazione temporanea di imprese / coassicurazione (delegante); Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA A) REQUISITI di ORDINE GENERALE (art. 38, d.lgs. 163/2006) 1. che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente; che non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2. che nei propri confronti non operano le cause di esclusione e divieti di cui all art. 38 lett. b) e c) del d.lgs. 163/2006; 3. che, per quanto di propria conoscenza, nei confronti dei soci o del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, (da elencare nella tabella seguente) non operano le cause di esclusione di cui all art. 38, lett. b), c) e m-ter) del d.lgs. 163/2006. Tale dichiarazione, in particolare, è riferita a: Cognome e nome Data e luogo di nascita Luogo di residenza (indirizzo) Carica ricoperta 4. che i soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara, sono: Cognome e nome Data e luogo di nascita Luogo di residenza (indirizzo) Carica ricoperta e data cessazione 2

3 e barrare la casella corrispondente) che le condanne di cui alla lettera c) dell art. 38 del d.lgs. 163/2006 non sono state pronunciate nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; oppure che le condanne di cui alla lettera c) dell art. 38 del d.lgs. 163/2006 sono state pronunciate nei confronti dei soggetti elencati, cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando e che l impresa può dimostrare la completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata (allegare la documentazione comprovante); 5. di aver riportato le seguenti condanne beneficiando della non menzione (barrare la casella corrispondente): NO SI 6. che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge n. 55 del 1990; 7. che non sono state commesse gravi violazioni definitivamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 8. che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante (ARPA Lombardia), e che non è stato commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 9. che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 10. che non risulta la propria iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, del d.lgs. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 11. che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; 12. che sono in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68; 13. che non è stata applicata alcuna sanzione interdittiva di cui all art. 9, c. 2, lettera c), del d.lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del d.lgs. 81/2008; 14. di non incorrere nella causa di esclusione riferita ai soggetti di cui alla lettera b) dell art. 38 del d.lgs. n. 163/2006 che, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991 n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all autorità 3

4 giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4 primo comma della legge 24 novembre 1981 n La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all Autorità di cui all art. 6 (Autorità di Vigilanza su Contratti Pubblici di lavori, servizi e forniture) la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell Osservatorio. Ai sensi del comma 1-bis le cause di esclusione previste non si applicano alle aziende o società sottoposte a sequestro o confisca ai sensi dell art. 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992 n. 356 o dalla legge 31 maggio 1965 n. 575 ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario, limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento. B) REQUISITI di IDONEITA PROFESSIONALE - che la ditta è in possesso dei requisiti economico-finanziari e tecnico-professionali previsti dalla documentazione di gara. A tal fine dichiara: - che la ditta/impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di attestando i seguenti dati: Numero di iscrizione ; Data di iscrizione ; Durata /data termine ; Forma giuridica ; e che l oggetto sociale, come da registrazioni camerali, comprende ovvero è coerente con l oggetto della gara; - che la ditta/impresa è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico-professionale in relazione al presente appalto, ai sensi dell art. 26 del d.lgs 81/2008; - di essere in possesso della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9001:2000, in corso di validità, oppure UNI EN ISO 9001:2008, come risulta da: certificato n. in data con validità fino al rilasciato da (organismo accreditato da) Certificazione Allegata: SI NO C) EMERSIONE LAVORO NERO (barrare la casella corrispondente) che la ditta non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L.383/01 oppure 4

5 che la ditta si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L.383/01, ma che il periodo di emersione si è concluso. ALTRE DICHIARAZIONI D) dichiara, ai sensi dell articolo 38, comma 1, lettera m-quater, del decreto legislativo n. 163/2006, alternativamente che: (barrare una delle caselle corrispondenti) non si trova, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano in situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente E) di ottemperare alle disposizioni di cui alla Legge 13 agosto 2010, n. 136 ss.mm.ii., Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia, con particolare riferimento all'articolo 3 della citata legge; e comunica gli estremi identificativi del CCB/CCP dedicato all appalto oggetto della presente procedura, conformemente all allegato 2.A della presente istanza di partecipazione; F) di aver preso cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; G) di accettare tutte le norme, le disposizioni e le clausole contenute negli atti di gara della presente procedura; H) di aver valutato tutte le circostanze che hanno portato alla determinazione del prezzo e tutte le condizioni contrattuali che possono influire sull'esecuzione della fornitura e di aver considerato il prezzo offerto nel suo complesso congruo e remunerativo e tale quindi da consentire la propria offerta; I) di impegnarsi, qualora risultante collocata al 1 o al 2 posto, a produrre entro 10 giorni dalla formulazione della graduatoria di aggiudicazione, tutta la certificazione necessaria alla verifica dei requisiti richiesti secondo la normativa vigente; J) che la scrivente società acconsente ai sensi d.lgs. 196/2003 al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipulazione dell eventuale contratto. K) di acconsentire che ogni comunicazione e/o notificazione e/o informazione inerente la presente procedura di gara, comprese le comunicazioni relative alla aggiudicazione definitiva, alla esclusione dalla procedura di gara e/o alla data di stipula del contratto con l aggiudicatario, possa essere inoltrata da ARPA all indirizzo PEC o al numero di fax indicati di seguito. A tal fine dichiara fin d ora di accettare e riconoscere come valida ed efficace ogni comunicazione e/o notificazione e/o informazione pervenuta all indirizzo PEC o al numero di fax o n. / Nominativo del soggetto a cui fare riferimento per l invio di tutte le comunicazioni nonché numero di telefono, indirizzo PEC, fax, Data... Il Dichiarante (firma digitale) 5

6 ALLEGATO 2.A TRACCIABILITA DEI FLUSSI FINANZIARI Dichiarazione resa ai sensi della Legge 13 agosto 2010, n. 136, Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (ai sensi dell art. 47, D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a a Provincia il residente in Comune Provincia in qualità di della Ditta con sede legale in Comune Provincia C.F. / Partita I.V.A. consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, previste e richiamate dal D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445, D I C H I A R A di ottemperare alle disposizioni di cui alla Legge 13 agosto 2010, n. 136, Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia, con particolare riferimento all'articolo 3 della citata legge, e a tal fine C O M U N I C A gli estremi identificativi del Conto Corrente Bancario / Conto Corrente Postale altro.. dedicato in via esclusiva / dedicato in via non esclusiva alle commesse pubbliche: Estremi identificativi del Conto Corrente Bancario: Banca:... Sede/Agenzia:... Numero di conto:... Intestazione:... Codice IBAN:... 6

7 Estremi identificativi del Conto Corrente Postale : Banca:... Sede/Agenzia:... Numero di conto:... Intestazione:... Codice IBAN:... DICHIARA, inoltre, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, previste e richiamate dal DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii., che la/ le persona/ persone delegata/ delegate ad operare sul conto medesimo riveste/ rivestono la carica di: Delegato ad operare sul Conto Corrente: Nome.... Cognome..... Carica Nato a.....il Codice Fiscale... Delegato ad operare sul Conto Corrente: Nome.... Cognome..... Carica Nato a.....il Codice Fiscale... Delegato ad operare sul Conto Corrente: Nome.... Cognome..... Carica Nato a.....il Codice Fiscale... DICHIARA, infine, che i dati sopra indicati potranno essere utilizzati per tutti i rapporti giuridici che verranno instaurati con codesta Amministrazione, presenti e futuri fatte salve le eventuali modifiche successive: Sì No Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il dichiarante (luogo, data) (firma digitale) 7

8 ALLEGATO 2.B DICHIARAZIONE di IMPEGNO IRREVOCABILE ALLA COSTITUZIONE di RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO di IMPRESA / COASSICURAZIONE (ai sensi degli artt. 46 e 47, D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) 1) IMPRESA DELEGATARIA /MANDATARIA Il sottoscritto nato il a in qualità di (specificare se titolare, legale rappresentante, procuratore) dell impresa / società con sede legale in via n. con codice fiscale n. con partita IVA n. con codice attività n. 2) IMPRESA COASSICURATRICE /MANDANTE Il sottoscritto nato il a in qualità di (specificare se titolare, legale rappresentante, procuratore) dell impresa / società con sede legale in via n. con codice fiscale n. con partita IVA n. con codice attività n. 3) IMPRESA COASSICURATRICE /MANDANTE Il sottoscritto nato il a in qualità di (specificare se titolare, legale rappresentante, procuratore) dell impresa / società con sede legale in via n. con codice fiscale n. con partita IVA n. con codice attività n. 4) IMPRESA COASSICURATRICE /MANDANTE Il sottoscritto nato il a in qualità di (specificare se titolare, legale rappresentante, procuratore) dell impresa / società con sede legale in via n. con codice fiscale n. con partita IVA n. con codice attività n. con la presente, In caso di coassicurazione DICHIARANO 8

9 di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione del servizio di cui alla gara in oggetto, a conferire apposita delega all impresa sopraindicata al numero 1), qualificata come delegataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle deleganti Si impegnano altresì a non modificare la composizione della coassicurazione In caso di ATI di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione del servizio di cui alla gara in oggetto, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa sopraindicata al numero 1), qualificata come mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. Si impegnano altresì a non modificare la composizione della associazione temporanea di impresa da costituirsi sulla base del presente impegno ed a perfezionare in tempo utile il relativo mandato, ai sensi delle vigenti disposizioni di pubblici appalti di servizi, così come prevista dell art. 37 del D. Lgs. 163/2006. PER LE IMPRESE IN ASSOCIAZIONE TEMPORANEA DI IMPRESA Che le parti del servizio che saranno eseguite dalle suindicate imprese sono: impresa (mandataria): impresa (mandante): impresa (mandante): PER LE IMPRESE IN COASSICURAZIONE le imprese, con la sottoscrizione della presente si impegnano a riconoscere validi ed efficaci gli atti di gestione del coassicuratore delegatario. riconoscono fin d ora validi ed efficaci gli impegni assunti e le offerte formulate dal coassicuratore delegatario. garantiscono la sottoscrizione del 100% dei rischi. accettano le quote di coassicurazione riservate dalla compagnia delegataria, con indicazione della quota di rispettiva sottoscrizione del rischio/dei rischi, come segue: 1. (delegataria) 2. (coassicurata delegante) 3. (coassicurata delegante) 4. (coassicurata delegante) La presente dichiarazione è sottoscritta in data.., per l'impresa n. 1) da: (1). in qualità di... (specificare espressamente se titolare, legale rappresentante, procuratore) sottoscrizione per l'impresa n. 2) da: (1)..in qualità di (specificare espressamente se titolare, legale rappresentante, procuratore) sottoscrizione 9

10 per l'impresa n. 3) da: (1). in qualità di...(specificare espressamente se titolare, legale rappresentante, procuratore) sottoscrizione per l'impresa n. 4) da: (1). in qualità di...(specificare espressamente se titolare, legale rappresentante, procuratore) sottoscrizione (1) Indicare nome e cognome del soggetto dotato dei poteri di firma. La dichiarazione deve essere firmata digitalmente. In alternativa è ammessa la firma olografa se la dichiarazione è corredata, a pena di esclusione, da copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del firmatario della stessa. Resta salvo l onere di produrre copia fotostatica della procura speciale nel caso in cui il firmatario sia un procuratore della Società. Data e luogo 10

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