Luigi Sciangula Struttura Semplice Dipartimentale di Diabetologia e Malattie metaboliche Ospedale di Mariano Comense (CO)

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1 Luigi Sciangula Struttura Semplice Dipartimentale di Diabetologia e Malattie metaboliche Ospedale di Mariano Comense (CO)

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3 CReG (Cronic Related Group) Con tale termine si intende una innovativa modalità di presa in carico dei pazienti che, a fronte della corresponsione anticipata di una quota predefinita di risorse (CReG), deve garantire, senza soluzioni di continuità e cali di cure, tutti i servizi extraospedalieri (ambulatoriale, protesica, farmaceutica, ospedalizzazione domiciliare) necessari per una buona gestione clinico organizzativa delle patologie croniche. L insieme di attività, servizi e prestazioni previsti nel pacchetto rappresentato dal CReG è patologia specifica finanziato dai LEA.

4 I PILASTRI TECNOLOGICI BDA Il primo riguarda la capacitàdei nostri sistemi informativi di identificazione e stadiazione della malattia cronica. Attualmente è in uso in tutte la ASL la cosiddetta BDA (banca dati assistito) grazie a cui è possibile individuare e classificare tutti i soggetti affetti da patologie croniche. Questo tipo di classificazione, fortemente improntato alla logica epidemiologica, non è spesso in grado di distinguere le diverse fasi evolutive di una stessa malattia, soprattutto relativamente alle diverse necessità di prestazioni e di servizi. Questa è la ragione per cui si rende necessario modificare gli attuali criteri di identificazione delle classi BDA proprio per renderli più pertinenti alle diverse fasi e necessità di cura della cronicità già positivamente sperimentati con la Dote Sanitaria.

5 I PILASTRI TECNOLOGICI PDT (processi diagnostico terapeutici di cura) e linee guida Rappresentano il secondo pilastro tecnologico in quanto servono ad identificare gli appropriati fabbisogni di cura di ogni cronicità. Rappresentano, dei tre, l elemento maggiormente sviluppato nella nostra regione. Sono state formalizzate e condivise procedure diagnostiche e terapeutiche regionali per le principali patologie croniche (ipertensione, diabete, BPCO, etc.). In questo caso il lavoro richiede il miglioramento continuo della qualità delle cure sanitarie attraverso il riordino e l aggiornamento dei documenti di consenso già prodotti. Lo sviluppo di linee guida e di processi di cura è fondamentale per monitorare l adesione ai percorsi e per implementare il sistema dei controlli.

6 I PILASTRI TECNOLOGICI Criterio di remunerazione del servizio La logica che guida la definizione del rimborso è molto simile a quella che viene utilizzata per classificare e pagare le attività erogate in acuzie (DRG). Ad ogni raggruppamento omogeneo di patologia o pluripatologia è assegnata una tariffa che comprende i consumi per ambulatoriale, farmaceutica, ossigeno, protesica, ospedalizzazione domiciliare e degli eventuali ricoveri effettuati in ingresso nelle c.d. strutture subacute. Nella tariffa sono ricompresi la compilazione dei piani terapeutici individuali di cura, il debito informativo, il rilascio dell esenzione per patologia, la fornitura dei presidi e protesi a domicilio, farmaci in WEB o a domicilio, gli eventuali trasporti (dializzati). Sono esclusi dalla tariffa i ricoveri per acuti, quelli in riabilitazione e la quota capitaria del MMG.

7 PIATTAFORMA ORGANIZZATIVA Individuazione dei pazienti Le 5 ASL nel cui territorio si svolgerà la sperimentazione, che saranno individuate dalla DG Sanità entro il 31 dicembre 2010, secondo i nuovi criteri che saranno applicati alla BDA, individuano i pazienti da reclutare nel progetto. In una prima fase le patologie individuate saranno: Broncopneumopatie Cronico Ostruttive (BPCO), Scompenso Cardiaco, Diabete di tipo I e tipo II, ipertensione e cardiopatia ischemica, Osteoporosi, patologie neuromuscolari. L Area territoriale minima sarà rappresentata da un distretto. E infatti indispensabile avere un numero di pazienti sufficiente per ridurre al minimo la variabilità di consumi osservati rispetto a quelli attesi che saranno la base per definire l ammontare economico del cosiddetto CReG.

8 PIATTAFORMA ORGANIZZATIVA Assegnazione delle risorse Una volta definito l ammontare delle risorse da dedicare per la realizzazione del progetto le stesse saranno assegnate a quei soggetti accreditati già a contratto governati dalla ASL che si faranno carico di garantire le cure. Gli attori coinvolti dalla ASL in questo processo opereranno nell ottica prevalente di assicurare la continuità di cura. La ASL contratterà direttamente con gli erogatori le prestazioni necessarie. Nessun vincolo deve essere posto alla libera scelta del cittadino. I soggetti accreditati già a contratto e coordinati dalla ASL operano in modo sinergico secondo le matrici di responsabilità di processo. Il ruolo della ASL è quello di governance e di monitorare, valutare e perseguire l appropriatezza dei processi clinico-terapeutici. Alla ASL è lasciato ampio margine per sperimentare le modalità tecnologiche ed organizzative sanitarie più consone al perseguimento dell obiettivo (call center, telemedicina, carte della salute, etc.).

9 PIATTAFORMA ORGANIZZATIVA Contratto Il contratto è formulato dalla ASL e condiviso dai soggetti accreditati e già a contratto e deve definire: gli elementi caratterizzanti la centralità dell assistito, l elenco degli assistiti a cui assicurare la continuità di cura, la valutazione iniziale dei bisogni attesi, le modalitàdi sinergia, collaborazione e raccordo con le cure primarie e le funzioni ospedaliere e territoriali dell ospedale. gli obiettivi da raggiungere con relativi indicatori di processo intermedi e finali (chiari, realistici e misurabili); la modalitàdi trasmissione delle informazioni le modalitàdi pagamento, le modalità attuative dei controlli

10 PIATTAFORMA ORGANIZZATIVA Rendicontazione delle attivitàrese In analogia a quanto avviene per la remunerazione delle attività per acuti è necessario che ogni percorso attuato sia adeguatamente rendicontato attraverso modalità formali. Alla ASL dovranno essere comunicati per ogni singolo soggetto il tracciato record degli eventi formalmente rappresentati attraverso una sorta di Scheda di Percorso Territoriale in analogia a quanto avviene per i ricoveri ospedalieri con la SDO. La SPT può anche essere eventualmente surrogata dal patient file o dal FSE (fascicolo sanitario elettronico).

11 PIATTAFORMA ORGANIZZATIVA Attivitàdi controllo Sono in carico alla ASL che definisce nel contratto le modalità di esecuzione e la numerosità dei percorsi da controllare.

12 Bando ASL per MMG

13 CReG Il CReG è un nuovo modello organizzativo sperimentale di erogazione delle principali prestazioni Sanitarie Territoriali; questo si basa sulla attribuzione di una tariffa standard di remunerazione calcolata in base del livello di assorbimento di risorse sanitarie specificamente attribuibili a cluster di pazienti cronici. Questi ultimi sono classificati in base all'evidenza del bisogno di prestazioni sanitarie, in gruppi omogenei per patologia, ovvero per il mix di patologie.

14 Una delle novità organizzative introdotte con il CReG è l'affidamento del coordinamento delle risorse cliniche ed economiche finalizzate al mantenimento del percorso di cura per i pazienti con malattie croniche ad un soggetto, denominato Provider.

15 l Provider sono soggetti giuridici autonomi, costituiti ad esempio come associazioni di MMG, società ONLUS, Fondazioni, Strutture sanitarie accreditate a contratto. I pazienti arruolati dal Provider continueranno ad usufruire delle prestazioni fomite dal proprio medico di base, che potrà anche essere un medico operante per il Provider.

16 Regione Lombardia con le DGR n 937 del 1/12/2011 e n 1479 del 30/03/2011 ha previsto di implementare sperimentalmente il CReG (Chronic Related Group) inteso come nuova modalità di presa in carico dei pazienti cronici finalizzata ad assicurare una migliore gestione clinico-organizzativa delle patologie di cui sono affetti.

17 A fronte della corresponsione anticipata di una quota predefinita di risorse (CReG) devono essere garantite, senza soluzioni di continuità, tutte le prestazioni (specialistica ambulatoriale, farmaceutica, protesica, follow up, prevenzione secondaria) ad eccezione dei ricoveri ospedalieri.

18 Il CReG rappresenta quindi una presa in carico del paziente (valutazione del bisogno di ciascun assistito e relativa offerta di servizi) e una modalità attraverso la quale viene data attuazione ai PDTA e al loro monitoraggio.

19 Secondo le indicazioni regionali, le patologie oggetto di intervento nella fase di avvio sono: Diabete Scompenso cardiaco BPCO Ipertensione arteriosa

20 L aspetto cardine del progetto è rappresentato dall individuazione di un provider/gestore che garantisce la continuità del percorso e della presa in carico del paziente interagendo con tutti gli attori coinvolti nella gestione della patologia e garantendo le necessarie competenze amministrative, organizzative e gestionali.

21 Questo significa che il provider deve dotarsi di competenze e di strumenti specifici che, vengono di seguito indicati: Conoscenze/competenze: programmazione e gestione clinica del paziente organizzazione del percorso diagnostico terapeutico educazione sanitaria

22 Infrastrutture: sistema informativo adeguato centro servizi dotato di call center (che preveda la presenza di personale di tipo tecnico sanitario)

23 Risorse umane: presenza di professionalità in grado di assicurare: coordinamento con il medico di medicina generale assistenza allo Start up monitoraggio e verifica dell applicazione del PDTA

24 La delibera regionale definisce i requisiti del provider/gestore e individua come soggetti deputati allo svolgimento di tale attività: il medico di medicina generale che assume, in associazione con altri medici, la connotazione di soggetto giuridico e, anche attraverso una società di servizio della medicina generale, acquisisce gli strumenti e le competenze necessarie per garantire i requisiti previsti della normativa; un ente giuridico (es. società di capitali) creato allo scopo di offrire i servizi descritti agli assistiti, avvalendosi della professionalità del medico di medicina generale per le attività uniche e peculiari che quest ultimo mette a disposizione. una struttura accreditata a contratto che, pur mantenendo come mission principale l attività di soggetto erogatore di prestazioni specialistiche, risulta già provvista di sistemi informatici e di una serie di altri servizi.

25 Interlocutore privilegiato per la gestione dell intero processo è il MMG che rappresenta l imprescindibile riferimento clinico per il paziente e che dispone di tutte le informazioni necessarie per assicurare un appropriata assistenza.

26 Il MMG può aderire a questa sperimentazione con differenti ruoli e responsabilità: costituire un Ente Gestore (provider) che dovrà assumere la connotazione di soggetto giuridico, sottoscrivendo uno specifico contratto con la ASL; partecipare come player, ovvero arruolando i propri assistiti al CReG, mantenendo la responsabilità clinica e negoziando con l Ente Gestore le modalità di adesione e gestione organizzativa del percorso assistenziale.

27 Secondo le indicazioni di cui alla Delibera Regionale 1479/11 le ASL, nel rispetto della normativa vigente al riguardo, individuano il soggetto gestore del CReG esclusivamente in base al criterio della qualità del servizio e verificando in prima istanza la disponibilità ad esercitare questo ruolo da parte dei Medici di Medicina Generale che avranno 30 giorni di tempo, a decorrere dalla comunicazione della ASL competente, per dare la propria adesione

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30 CReG Quale novità rispetto ai vecchi PDTA e alla Gestione Integrata? Cambia il controllore del processo di cura: da ASL a Provider! ASL controllerà il Provider!

31 ASL PDTA Gestione integrata

32 PDTA Gestione integrata

33 Si è allungata la filiera produttiva: porterà a un risparmio o come in tutti i processi in cui aumentano i passaggi dal produttore (operatori sanitari) al consumatore (paziente/utente) essendoci più interventi inevitabilmente aumentano i costi? Ma per permettere che nuovi soggetti guadagnino il giusto compenso non aumentando le risorse chi avrà meno risorse a disposizione?

34 Chi paga? Per compensare il maggiore costo dovuto al nuovo soggetto (provider) pagheranno i pazienti? Ridurranno le risorse delle ASL perché avranno meno lavoro da fare? Ridurranno le risorse ai centri specialistici (già all osso!)? Ci obbligheranno ad utilizzare solo farmaci a basso costo? Faranno pagare le tecnologie avanzate e i farmaci di ultima generazione?

35 La soluzione! Un buon suggerimento: togliere l esenzione a tutti i pazienti che dopo un anno di gestione, la migliore possibile, non hanno raggiunto gli obiettivi terapeutici! Un paziente in situazione di scompenso cronico va punito facendogli pagare tutto! Oppure, per evitare punizioni, tutti i pazienti pagano tutto e quelli che sono a target vengono premiati con l esenzione!

36 Ma una cosa è certa: qualcuno deve pagare!

37 Luigi Sciangula